Огнестрельных ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов и нервов конечностей

Ранения и повреждения сосудов конечностей составляю 1−2,5% от всех ранений, а сопровождают повреждения конечностей в 38−55% чаще при ранениях нижних конечностей.

Выделяют две группы повреждений: открытые и закрытые (по отношению к покровным тканям). Возможно повреждение только артерий или только вен, или их сочетания. По характеру ранения сосудов различают: полные поперечные; неполные поперечные; одиночные сквозные; касательные; фенестрирующие. При последнем типе повреждения сосудов имеются «дырки» или «окна» в сосуде, но при этом сохраняется кровоток. При этом образуется гематома в месте повреждения, кровоток не страдает. Это создает определенные сложности в диагностике повреждений и нередко является причиной поздних кровотечений. Для диагностики фенестрирующих повреждений сосудов необходима ангиография.

Абсолютное большинство ранений приходится на сосуды конечностей, среди которых чаще повреждается бедренная и подколенная артерии.

Классификация ранений сосудов

• — без первичного кровотечения;
• — с первичным кровотечением;
• — с образованием напряженной гематомы;
• — с признаками нарушения местного кровообращения;
• — осложненные массивной кровопотерей и шоком.

Клинические проявления ранения сосудов зависят от характера раны сосудистой стенки, калибра поврежденной артерии, анатомо-топографических особенностей области травмы, наличия сочетанного повреждения вены, кости, нерва, объема повреждения мягких тканей конечности, общего состояния раненного и т. д. Различают общие и местные признаки.

Общие признаки: кровопотеря и шок.

Местные признаки: локализация раны в месте проекции сосудов, наружное кровотечение, гематома в области ранения, пульсирующая гематома с наличием систолического шума при ее выслушивании, отсутствие или ослабление пульса на периферии, изменение цвета дистального отдела поврежденной конечности, нарушение функции конечности, не обусловленное повреждением костно-суставного аппарата или ранением нервных стволов.

Гематомы, образующиеся при ранениях сосудов, часто пульсируют. Пульсация может появиться сразу же после ранения, но чаще выявляется через несколько дней после ранения и указывает на имеющееся сообщение между гематомой и просветом сосуда. Шум при ее выслушивании чаще возникает при пристеночном повреждении сосуда в связи с развитием турбулентного течения крови по сосуду. Появление шума чаще всего свидетельствует о формировании ложной аневризмы, особенно если шум появляется через несколько дней после ранения.

Более половины случаев ранений крупных кровеносных сосудов сопровождаются образованием аневризмы. Травматическая аневризма представляет собой стойкое местное патологическое расширение просвета артерии, образовавшейся в следствие механического повреждения стенки последней. Артериальные аневризмы наблюдаются при поперечном или боковом повреждении артериальных стволов. Они проявляются наличием опухоли, чаще пульсирующей, характерным систолическим шумом, болями от сдавления нервных стволов и изменением периферического пульса.

Артерио-венозные травматические аневризмы возникают при одновременном повреждении обоих сосудов, в основном при боковых ранениях, после чего происходит патологический анастомоз между артериальной и венозной системами. Исключительное диагностическое значение имеет артериография.

Ранение крупного артериального ствола обычно сопровождаемся развитием той или иной степени недостаточности кровообращения в дистальных от места повреждения отделах конечности. Частота и степень острой недостаточности кровообращения в конечности зависит от уровня и вида повреждения сосуда, состояния коллатерального кровообращения и сроков с момента ранения. К проявлениям артериальной ишемии, которая наступает уже в первые минуты после ранения магистрального сосуда относятся:

• 1. Ощутимая анемия и появление парастезий в дистальных отделах конечности. огнестрельный кровеносный сосуд клиника
• 2. Ишемические боли, которые не увеличиваются при пальпации и не уменьшаются после иммобилизации конечности, при нарастании гематомы к ишемическим болям присоединяются распирающие боли;

З. Побледнение, а позже и другие изменения цвета кожи — мраморность, синюшность;

• 4. Похолодание периферического отдела поврежденной конечности;
• 5. Нарастающая ригидность мышц, которая проявляется затруднением активных, а затем и пассивных движений в дистальных отделах конечности;

б. Появление мышечной контрактуры, свидетельствующее о глубоких (часто необратимых) изменениях в мышечной ткани.

Острая ишемия является динамическим процессом. В начальном периоде носит обратимый характер. К ишемии не устойчивая нервная ткань: восстановление функции нервов может произойти, если ишемия не превышает 6−12 часов, жизнеспособность мышечной ткани при ишемии составляет от 6 часов. То есть вид лечения при ишемии зависит времени, прошедшего с момента ранения.

Закрытые повреждения сосудов — контузионный или окклюзирующий тип повреждения. Последний возникает при закрытом повреждении сосуда: растяжение его, сдавление отломками кости и т. д. При этом происходит повреждение стенок сосуда различной степени. Самая прочная оболочка сосуда — наружная (адвентиция), самая не прочная — интима. Разрывы интимы и средней оболочки артерий называют контузией артериального ствола. Они бывают трёх видов:

I. В интиме имеются отдельные трещины и она циркуляторно не повреждена;

II. Циркуляторное повреждение интимы, — в местах разрывов интима отслаивается током крови и закрывает просвет артерии, что становится причиной и источником внутрисосудистого тромбоза;

III. Повреждены внутренняя и средняя оболочки артерии.

Контузии II и III ст. приводят к тромбозу и острой ишемии. Такие повреждения называют окклюзирующими.

При разрыве всех оболочек артерии возникает пульсирующая гематома которая обычно превращается в травматическую аневризму.

Итак, при окклюзирующем типе повреждения артерии развивается острое нарушение кровообращения, т.к. острая закупорка сосуда происходит на фоне неподготовленного коллатерального кровообращения. В связи с тем, что основные коллатерали находятся в мышцах, а при ранении они в значительной степени повреждены, то микроциркуляция кровообращения нарушаются сразу же после ранения и усугубляются во времени, в следствие чего весь этот симптомокомплекс приводит к развитию гемодинамической ампутации конечности наступающей через 3−4 часа после ранения.

Установлено, что при острой ишемии конечности раньше всего погибают мышцы. Другие ткани более устойчивы к ишемии. Ишемия приводит к возникновению участков некроза с потерей миоглобина. Ишемизированные мышцы не кровоточат, не сокращаются при механическом раздражении, Внутрисосудистое тромбообразование либо является причиной ишемии, либо фактором усугубляющим этот процесс.