Клинические и лабораторные этапы изготовления цельнолитых коронок

При необходимости еще до препарирования изготавливаются диагностические модели и проводится предварительное планирование конструкции протеза.

Клинические этапы изготовления:

• 1. Клинический. Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков.
• 2. Клинический. Определение центрального соотношения.
• 3. Клинический. Припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта.
• 4. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.

Оттиск, полученный при помощи масс разной степени вязкости, называется двухслойным. Применение двухслойных оттисков, целесообразно, когда необходимо получить точный отпечаток не только супрагингивальной, но и субгингивальной части протезного ложа. Это достигается путем индивидуализации оттискной ложки базовым слоем.

При получении двойных оттисков особое значение приобретает сбалансированность характеристик материалов для первого и второго слоя. Преимущество аддитивных силиконов в данном случае заключается в близких по значению коэффициентах усадки базисного и корригирующего материала, в то время как в группе С — силиконов разница этих коэффициентов значительна, что отражается на качестве оттиска.

Двухслойный оттиск возможно получить, одномоментно применяя массы различной вязкости. Эта техника называется одноэтапной или сэндвич — техникой. Другая методика предполагает получение предварительного — базисного слоя, который в дальнейшем уточняется вторым — корригирующим слоем. В этом случае метод называется двухэтапным.

Двухэтапная методика получения двухслойных оттисков эластомерами.

Первый этап этой методики предполагает получение предварительного оттиска массой с высокой степенью вязкости. Второй этап — получение окончательного (уточненного) оттиска при помощи текучей оттискной массы.

Желательно получение рабочего оттиска для изготовления несъемных протезов не менее чем через 6−7 дней после препарирования. Именно такой срок требуется для эпителизации и формирования рубца в области десневого края, после чего его конфигурация, как правило, не меняется. Необходимым условием для изготовления качественного протеза является получение точной рабочей гипсовой модели, на которой будет четко видны граница препарирования и ширина уступа. Это достигается при заведении оттискной массы за край уступа под десну.

Для отведения десны используют различные варианты ретракции. Методика ретракции будет описана ниже.

После выбора стандартной оттискной ложки и покрытия ее адгезивом для силиконовых материалов базовая масса смешивается с катализатором в соотношениях, указанных производителем, и помещается на ложку. Оттискной материал должен равномерно располагаться в ложе для зубного ряда. Область неба может оставаться свободной. Ложка с оттискной массой вводится в полость рта, центрируется, и продвигается.

Необходимо обеспечить правильную равномерную компрессию протезного ложа оттискной массой. Для этого пальцы должны располагаться на ложке в области трех функционально ориентированных групп зубного ряда. Недопустимо просить пациента придерживать ложку.

Вектор погружения зубного ряда в оттискную массу должен соответствовать оси передних зубов. При выведении оттиска недопустимо совершать «раскачивающие» движения. Для снижения деформации оттиска рекомендуется выводить его одним быстрым движением, направленным обратно вектору введения ложки. После выведения ложки оттиск промывают под проточной водой.

Подготовка предварительного оттиска к нанесению корригирующей массы.

Подготовка первого слоя заключается в обеспечении возможности его повторного ведения в полость рта, а также беспрепятственного удаления излишков текучей массы.

Для этого его нужно тщательно просушить и создать так называемые «отводные каналы» для корригирующей массы путем надрезания скальпелем или специальным инструментом как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Это делается для того, чтобы второй слой не деформировал и не вытеснял первый, а лишь уточнял его.

Необходимо срезать межзубные перегородки и все элементы первого слоя, которые могут мешать беспрепятственному введению его обратно в полость рта и установке на зубном ряде. После этого оттиск следует просушить пустором и тщательно удалить все остатки срезанной массы.

При необходимости для удобства ориентирования оттиска при его повторном введении на нем делается насечка, соответствующая средней линии между центральными резцами. Начинающим врачам-ортопедам, не имеющим достаточного опыта, мы рекомендуем на этом этапе проверить качество подготовки предварительного оттиска путем его повторного введения до нанесения корригирующего слоя.

Получение окончательного двухслойного оттиска.

Корригирующая масса смешивается с катализатором согласно рекомендациям фирмы производителя на стекле или на специальной бумаге при помощи шпателя, либо с помощью приспособления для автоматического смешивания. При смешивании важно следить за тем, чтобы перемешивание было полным и, по возможности, свести к минимуму образование воздушных пор.

В этом смысле следует отдавать предпочтение устройствам для автоматического смешивания массы. После смешивания корригирующую массу вносят в подготовленный предварительный оттиск. Ее следует располагать в области всего зубного ряда. Нет необходимости покрывать ею всю поверхность оттиска, однако, следует отметить, что нанесение корригирующей массы только в область отпрепарированных зубов, что часто практикуется врачами в целях экономии оттискной массы, является клинической ошибкой.

Перед введением ложки в полость рта удаляются ретракционные нити или другие средства для ретракции десны. Протезное ложе просушивается.

После введения оттиска в полость рта он устанавливается на зубной ряд и продвигается, создавая динамическое давление. Степень пальцевого давления на оттиск зависит от вязкости корригирующей массы. К сожалению, это величина, трудно поддающаяся описанию. Можно лишь отметить, что при применении очень текучих корригирующих материалов не следует создавать излишнюю компрессию. При соблюдении всех рекомендаций двухслойный оттиск, полученный с применением двухэтапной методики, отличает высокое качество отображения деталей поверхности.

Одноэтапная методика получения двухслойных оттисков эластомерами. Одноэтапную методику получения двухслойных оттисков из эластомеров называют также техникой «двойного перемешивания» или сэндвич — техникой. Преимуществом методики является отсутствие деформации первого слоя оттиска вторым, что обусловлено одновременным введением обоих слоев массы в пластичном состоянии на протезное ложе. Основным недостатком является более низкое качество отображения деталей поверхности, по сравнению с двухэтапной методикой, что связано с низким динамическим давлением на корригирующую массу при применении одноэтапной методики.

Кроме того, следует отметить, что при применении данной методики следует отдавать предпочтение материалам, базовый слой которых имеет повышенную конечную эластичность. Процедура получения оттиска методом двойного перемешивания включает стандартные этапы подбора ложки, нанесения на нее адгезива, просушивание протезного ложа после удаления средств для ретракции десны. Далее особенность снятия оттиска заключается в одновременном нанесении первого и второго оттискного материала на ложку и введении корригирующего слоя в зубодесневую борозду апикальнее края уступа.

Для этого к картриджам для смешивания материала прилагаются специальные канюли с хвостовой частью.

Обратный порядок нанесения оттискного материала недопустим, так как под действием температуры масса в полости рта начнет структурироваться раньше, чем масса в оттискной ложке.

После этого оттискная ложка вводится в полость рта, центрируется и продвигается по общепринятым правилам. При снятии оттиска методом сэндвич — техники недопустимо излишнее давление на ложку. После структурирования массы, оттиск извлекают из полости рта и оценивается его качество.

Лабораторные этапы изготовления:

• 1. Изготовление гипсовых моделей (рабочая — комбинированная). Гипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор, нанесение на штампик компенсационного лака, получение воскового колпачка.
• 2. Моделировка восковой композиции (анатомическая форма коронки зуба в полном объеме).
• 3. Замена воска на металл (литье), абразивная обработка металлической конструкции припасовка на модели, шлифовка, полировка.

Основным материалом для моделей во всех системах является гипс 3-го и 4-го класса твердости. Кроме того, в таких системах используются полимерные цоколи без штифтов (системы модель-трэй, Нью-лоджик), полимерные цоколи и штифты (Кифер-модель, Цейцер).

Таким образом, можно выделить три основных способа создания разборных гипсовых моделей челюстей:

• · без штифтов, с использованием полимерного цоколя модели;
• · с использованием штифтов и полимерного цоколя модели;
• · с использованием штифтов и гипсового цоколя модели.

К комбинированной разборной модели предъявляется ряд требований: точность и минимальные изменения объема, прочность и гладкая поверхность культи зуба и участков модели, соприкасающейся с литой конструкцией; легкое извлечение и установка культи зуба в цокольной части модели, надежная фиксация культи зуба в модели; отсутствие горизонтального смещения и подвижности культи в модели; хорошая прилипаемость компенсационных лаков и поверхности модели.

Для компенсации усадки сплавов при литье металлического протеза, беспрепятственного снятия восковых композиций и предотвращения их деформации на гипсовые штампы наносится компенсационный лак. Используются «Stumflac» фирмы «Bredent» (Германия), «Компепак» фимы «Цепит» (Россия) и др. Для компенсации усадки сплавов КХС необходимо наносить 2 — 3 слоя лака. Первый слой наносится по всей поверхности гипсового штампа, захватывая пришеечную область. После этого необходимо дать высохнуть лаку в течение 3 — 4 минут при комнатной температуре. Далее наносятся последующие слои лака, так же с интервалами для высыхания, но они не должны доходить до пришеечной области 1 мм. Обмазывание гипсового штампа необходимо проводить плавными движениями от пришеечной области к жевательной поверхности. Высушивание наносимых слоев осуществляют только в горизонтальном положении гипсового штампа. Всё вышеперечисленное исключает стекание лака в пришеечную область и вероятность получения в дальнейшем широкой коронки.

При моделировании цельнолитой коронки можно использовать один из предложенных методов:

• — Метод послойного нанесения и снятия воска,
• — Метод погружения в расплавленный воск,
• — Метод моделирования основы коронки обжимание бюгельным воском.

Толщина отмоделированной коронки не должна превышать 0,5 мм.

Метод послойного нанесения и снятия воска Суть метода заключается в нанесении небольших порций расплавленного моделировочного воска с помощью моделировочного инструментария (шпателей, скальпелей, гладилок и т. п.) в объеме, превышающем восстанавливаемую область (коронку, промежуток в мостовидном протезе). В дальнейшем, моделировочный материал соскабливают, отрезают, счищают, вырезают с помощью моделировочного инструмента, добиваясь придания анатомической форме зубу или элемента протеза. В процессе работы, дополнительно можно повторять нанесение или снятие восковой композиции в необходимом количестве на определенном участке моделируемой поверхности.

Метод погружения в расплавленный воск:

Используется в основном при моделировании одиночных пластмассовых и литых коронок, на начальных этапах моделирования каркасов литых и металлокерамических протезов. Появление новых восков, обладающих достаточной прочностью, упругостью, низким коэффициентом усадки, а также приборов для плавления воска (воскотопок) позволяет упростить моделирование цельнолитых несъемных конструкций.

При использовании данного метода моделирования, погружной воск помещают в воскотопку для разогревания и поддержания постоянной температуры. Приборы имеют несколько режимов нагрева, что позволяет регулировать толщину восковых композиций: чем больше температура воска, тем тоньше получается восковая репродукция. Окунанием гипсового штампа в воск определенной заданной температуры получают восковую репродукцию коронки или какойлибо детали конструкции определенной толщины. В последующем проводят коррекцию анатомической формы и толщины методом послойного нанесения и снятия воска.

Метод моделирования основы коронки обжиманием бюгельным воском.

С помощью данного метода получают восковые репродукции литых одиночных коронок. Использование восковых композиций в виде пластин (базисные и бюгельные воски, рифленые и воски для окончательного моделирования) облегчает создание восковых конструкций.

Разогретые с одной стороны над пламенем горелки или электроплитки пластины воска укладывают на гипсовые модели или штампы, без лишних усилий обжимают по форме челюсти или культи, стараясь не продавливать воск и не создавать складок. Излишки воска с помощью нагретого инструмента убирают в пределах необходимых границ. Коррекцию толщины и формы проводят с помощью повторного обжатия или методом наслаивания.

При всех способах литья в литейной форме, кроме репродукции металлического каркаса, предусматривается литниковая система, представляющая собой каналы, по которым жидкий металл подводится к отливке. Литниковая система создается путем подвода к восковой репродукции (модели) каркаса протеза полимерных или восковых литникообразных штифтов, которые после удаления воска из опоки представляют собой литьевые каналы. Кроме того, литниковая система позволяет сместить образование пористой структуры в сторону от объектов литья.

Наложение литниковой системы. Перевод восковой композиции в металл Существуют определенные условия построения литниковой системы:

• — при литье все участки каркаса протеза должны находиться в равных условиях. Это реализуется тем, что для литников используются готовые восковые стержни-профили и восковая проволока диаметром 2,5; 3,0; 3,5; 4,0; 4,5 мм, или они моделируются непосредственно в зуботехнической лаборатории. Причем для мелких деталей используется один литник диаметром 1,5 — 2,5 мм, для крупных (толстых или протяженных) 3 — 6 литников диаметром от 2,5 до 4,5 мм. Более того, если в каркасе протеза несколько металлических участков, то каждый такой участок должен иметь свои литники. Все литники объединяется общим коллектром большого диаметра, который заканчивается воронкообразным расширением;
• — размеры литниковой системы должны обеспечивать в отливаемом каркасе протеза. Длина литника должна быть таковой, чтобы наивысшая точка на восковой модели была на расстоянии в 6 мм от края опоки. Если восковая модель каркаса протеза находится слишком близко к краю опоки, расплавленный сплав металла может пробить формовочную массу при литье, если она слишком далеко — газы не могут достаточно быстро выйти, чтобы обеспечить четкое заполнение формы сплавом. С другой стороны, слишком короткий литник вынуждает располагать восковой каркас протеза ближе к верхнему краю опоки, что приводит к преждевременному остыванию металла, приводящему к увеличению числа дефектов отливки;
• — расплавленный сплав должен течь от толстостенных участков к более тонким. Поэтому на литнике, вблизи массивных участков восковой репродукции (модели) каркаса протеза, создается утолщение (муфта) дополнительное депо жидкого металла для устранения усадочной раковины, рыхлости, пористости в металле;
• — следует учитывать не только количество, длину и диаметр литников, но и их направление и расположение, т.к. они не должны резко менять направление тока металла, а центробежная сила способствовала бы уплотнению металла.

Обработка отлитой конструкции. Шлифовка, полировка протеза Зуботехническое литье должно отличаться высокой точностью и полностью соответствовать модели, что достигается применением формовочных материалов. Расширение и сжатие отливки компенсируется расширением и сжатием формовочного материала. В зависимости от связующего вещества формовочные материалы делятся на гипсовые, фосфатные, силикатные. Подготовка огнеупорной массы в строгом соответствии с рекомендациями фирмы-производителя.

После процесса литья опоку охлаждают на воздухе, детали помещают в прогретые муфельные печи и охлаждают вместе с ней. Затем осторожно гипсовым ножом удаляют или выдавливают из маленьких опок формовочную массу и освобождают от нее отлитые детали. При литье деталей из нержавеющей стали иногда наблюдается плотное припекание облицовочного слоя к металлу. В таких случаях для очистки деталей используют раствор кислоты или щелочи или очищают деталь в специальной ванне при помощи ультразвука или пескоструйного аппарата.

Начинают обработку с удаления литников. У стальных и хромокобальтовых деталей это производится на моторе карборундовым диском. Ввиду большой твердости этих сплавов дальнейшая обработка ведется сначала пескоструйным аппаратом, а затем при помощи карборундовых камней и металлических боров. Обработкой камнями и борами достигают ровной поверхности. При обнаружении недоливов и пор в литье обработку прекращают и приступают вновь к моделированию восковой детали.

Отвечающая всем требованиям отлитая конструкция тщательно припасовывается на рабочей модели до тех пор, пока она не будет плотно прилегать к ней. Ориентиром является точное установление края каркаса на уступе в пришеечной части модельной культи зуба. Качество изготовления металлической конструкции проверяется в клинике. Для этого рабочую модель вместе с металлической конструкцией передают врачу.