Методология оценки эффективности деятельности органов здравоохранения (на примере Сокольского муниципального района)

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.1 Правовое обеспечение

1.2 Цели, принципы и задачи системы муниципального здравоохранения

1.3 Актуальность оценки эффективности деятельности муниципальной системы здравоохранения

1.4 Показатели оценки эффективности муниципальной системы здравоохранения ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НА РЕГИОНАЛЬНОМ И МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

2.1 Актуальность использования методов сравнительной оценки эффективности

2.2 Методы анализа эффективности затрат

2.3 Методика анализа эффективности расходов на здравоохранение ГЛАВА 3. ЦЕЛИ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СОКОЛЬСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА)

3.1 Цели, задачи и функции управления здравоохранения Сокольского муниципального района

3.2 Оценка эффективности деятельности здравоохранения Сокольского муниципального района

3.3 Мероприятия, направленные на повышение эффективности деятельности органов управления здравоохранением Сокольского муниципального района ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Проблемы функционирования и управления социально-экономическими системами в рыночных условиях чрезвычайно актуальны. Здравоохранение является жизненно важной системой обеспечения жизнедеятельности общества, а также подсистемой крупной социально-экономической системы.

Государственная политика в сфере здравоохранения направлена на обеспечение качества и доступности медицинской помощи. Государство в рамках бюджетного финансирования отрасли, в рамках Национального проекта «Здоровье» и федеральных целевых программ снабдило систему здравоохранения дополнительными ресурсами: повысило заработную плату медработников (начиная с первичного звена), улучшило материально — техническую базу лечебно профилактических учреждений, создавая высоко технологические медицинские центры на территории всей страны.

Принятие в 2003;2004 гг, новых федеральных законов, определяющих разграничение властных полномочий между федеральным уровнем, субъектами Российской Федерации и органами местного (муниципального) самоуправления (ФЗ № 131 и ФЗ № 122), принципиально изменило порядок оказания и финансирования медицинской помощи населению на всех уровнях ее предоставления — федеральном, региональном и муниципальном. Принципам функционирования муниципального здравоохранения, в условиях реформирования отрасли отводится важная роль.

Оценка деятельности медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения должна основываться на постоянном наблюдении и обработке больших объемов данных. При этом некоторые факторы, влияющие на эффективность деятельности, имеют качественный характер, что требует применения для их объективной оценки современных аналитических методов обработки информации с использование компьютерных технологий.

Практическая значимость темы состоит в разработке предложений по совершенствованию деятельности муниципальных органов здравоохранения. В конечном итоге — более качественного получения медицинской помощи для улучшения здоровья населения.

Утрата в ходе реформ вертикали государственного управления в здравоохранении привела к невостребованности некоторых видов медицинской деятельности, в частности, профилактики заболеваний. В условиях рыночных отношений она и оказалась несовместимой с экономической целесообразностью при производстве и продаже медицинских услуг, поскольку при наличии большого числа здоровых людей сокращаются потребности в лечении, а чем ниже спрос на лечебные процедуры, тем меньше объем услуг на данном рынке и средств, полученных от их реализации. Это породило противоречие между экономической сущностью системы здравоохранения и профилактической медицинской деятельностью.

Более или менее организованна и структурирована лишь система медицинской помощи, где сложившаяся внутриотраслевая схема экономических приоритетов (стремление финансировать лечебно-профилактические учреждения «по результатам деятельности») пока в основном стимулирует производство и потребление лечебных услуг и не сбалансирована конкуренцией оздоровительного и профилактического уровней.

Во исполнении Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 года № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», разработана и утверждена комиссией при Президенте Российской Федерации по вопросам совершенствования государственного управления и правосудия (протокол № 1 от 18 июля 2007г) «Методика оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» и «Перечень дополнительных показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». Оценка осуществляется в сфере здравоохранения муниципального образования, как в одной из составляющей структуры исполнительной власти.

В качестве исходных данных для проведения оценки эффективности деятельности используются официальные данные, представленные в докладах высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации, официальные статистические данные Федеральной службы государственной статистики, данные ведомственной статистики, результаты опросов населения.

Цель данной дипломной работы — на основе изучения организационных и правовых основ функционирования и оценки эффективности деятельности муниципального органа здравоохранения в Российской Федерации, анализа особенностей, разработать предложения по совершенствованию методики оценки эффективности работы муниципальных органов здравоохранения (на примере Сокольского муниципального района Вологодской области).

Для достижения поставленной цели в задачи исследования входит:

— исследовать организационные основы функционирования и оценки эффективности деятельности муниципальных органов здравоохранения;

— изучить методы оценки эффективности финансовых затрат таких как:

· метод минимизации затрат

· метод «затраты — результативность»

· метод «затраты — выгода»

· метод «затраты — полезность»

— изучить правовые основы функционирования органов здравоохранения муниципального района;

— провести анализ особенностей оценки эффективности деятельности органов здравоохранения Сокольского муниципального района.

— разработать предложения по совершенствованию методики оценки эффективности деятельности органов здравоохранения Сокольского муниципального района Вологодской области.

Объект исследования — процесс функционирования муниципальных органов здравоохранения по обеспечению запланированных показателей здоровья населения.

Предмет исследования — управление работой органов здравоохранения муниципального образования на основе оценки эффективности их деятельности.

Теоретической и методологической основой при написании диплома по изучаемой проблеме послужили труды отечественных и зарубежных ученых в области регионального управления, статистики, социального партнерства и регионального законодательства, научные статьи по вопросам развития региональных социальных программ в сфере «здравоохранения» и обоснованию их социальной значимости и влиянию на здоровье населения.

Информационную базу для дипломной работы составили нормативные правовые акты Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, нормативные и статистические материалы территориального органа государственной статистике по Вологодской области, а также данные медицинской статистики отрасли «Здравоохранение Сокольского муниципального района».

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.1 Правовое обеспечение

Одной из важнейших задач, стоящих перед муниципальным образованием, является создание условий для обеспечения жизненно важных потребностей и законных интересов населения. Деятельность муниципальной системы здравоохранения направлена на полное удовлетворение потребности человека в медицинской помощи. Показатели здоровья населения в значительной мере влияют на политику органов местного самоуправления, вынуждают выделять финансовые средства, улучшать материально-техническую базу здравоохранения. Влияние органов местного самоуправления на муниципальную систему здравоохранения проявляется через деятельность по управлению муниципальной собственностью (владение, пользование, распоряжение имуществом муниципальных учреждений здравоохранения, содержание муниципальных учреждений здравоохранения), управление финансами (формирование, утверждение, исполнение местного бюджета) по расходу на сферу «Здравоохранение», комплексное социальноэкономическое развитие муниципального образования, включая развитие муниципальных учреждений здравоохранения.

Частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации закрепляется право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом специально оговаривается, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Таким образом, Конституция Российской Федерации гарантирует, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно для гражданина, без взимания платы с пациента за оказанные ему услуги медицинского характера. В развитие положений, закреплённых Конституцией Российской Федерации, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан также закрепляют право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (статья 20 Основ). В соответствии с требованием законодательства Правительством Российской Федерации ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Указанная программа содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Этот перечень заболеваний составлен на основе «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева 1995 г.» (МКБ-10,Женева, 1995 г.) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объёма медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь. Таким образом, в Российской Федерации закреплено право граждан на бесплатную медицинскую помощь и создан механизм реализации данного права.

Трансформация общественных отношений в современной России затронула все отрасли социальной сферы, в т. ч. и систему здравоохранения. Изменения федерального законодательства в 2003;2004 гг. привели к изменению в определении ответственности и компетенции органов государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан. В области финансирования медицинской помощи появилось понятие «расходного обязательства» Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования — в зависимости от ее вида и уровня оказания. Законодательство России в сфере охраны здоровья граждан к муниципальному здравоохранению относит муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности и являющиеся юридическими лицами медицинские, фармацевтические и аптечные организации.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции.

Формирование органов управления и развитие учреждений муниципального здравоохранения входят в компетенцию органов местного самоуправления. Федеральное законодательство определяет местное самоуправление как одну из основ конституционного строя Российской Федерации, которое признается, гарантируется и осуществляется на всей территории России.

Муниципальное образование выступает собственником муниципальных предприятий, организаций и учреждений, реализуя свои права и обязанности по отношению к ним. Имущество, находящееся в муниципальной собственности, закрепляется за муниципальными предприятиями и учреждениями во владение, пользование и распоряжение.

В соответствии с Федеральным законом № 131-ФЗ, к муниципальным образованиям относятся:

— городское или сельское поселение;

— муниципальный район;

— городской округ;

— внутригородская территория города федерального значения.

К компетенции из них относится решение вопросов непосредственного обеспечения жизнедеятельности населения, т. е. вопросов местного значения.

К вопросам компетенции муниципального района и городского округа относится оказание:

— первичной медико-санитарной помощи;

— скорой медицинской помощи — за исключением санитарноавиационной;

— медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

К ведению органов местного самоуправления в сфере здравоохранения в соответствии с Основами законодательства и Федеральным законом № 122 ФЗ относятся:

— контроль над соблюдением законодательства и защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья граждан;

— формирование органов управления и развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности;

— создание условий для развития частной системы управления;

— организация первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;

— контроль над соблюдением стандартов медицинской помощи;

— охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности;

— реализация мер санитарно-гигиенического образования населения и регулярное информирование населения о распространении социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Органы местного самоуправления для решения вопросов местного значения вправе не только создавать и финансировать муниципальные предприятия (учреждении), формировать и размещать муниципальный заказ, устанавливать тарифы на услуги, но и осуществлять межмуниципальное сотрудничество: на уровне субъектов РФ — через советы муниципальных образований, на федеральном уровне — через единое общероссийское объединение муниципальных образований.

1.2 Цели, принципы и задачи системы муниципального здравоохранения

Цель системы здравоохранения любого уровня — улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности.

Стратегической целью системы муниципального здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья граждан муниципального образования через обеспечение реализации их конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Общественное здоровье характеризуется рядом показателей:

— демографической ситуацией;

— состоянием заболеваемости и санитарно-эпидемиологического благополучия населении;

— состояние сети медицинских учреждений и показателями их деятельности.

Следовательно, для достижения поставленной цели на муниципальном уровне необходимо владеть достоверной информацией по данным показателям в конкретном муниципальном образовании, чтобы на основе их анализа принимать адекватные стоящим проблемам управленческие решения.

В управлении муниципальным здравоохранением предлагается основываться на международных принципах муниципального управления, изложенных в Европейской Хартии о местном самоуправлении:

1. Единоначалие и коллегиальность. Руководитель пользуется правами единого руководства и решения вопросов, входящих в его компетенцию. Принцип коллегиальности может реализовываться через координационные советы и институт главных внештатных специалистов при органах управления здравоохранением. От соблюдения рационального соотношения между принципами коллегиальности и единоначалия зависит эффективность и действенность управления в целом.

2. Законность — гарантия эффективного муниципального управления. Соблюдение законности обеспечивается с помощью прокурорского надзора.

3. Гласность. Принцип гласности способствует демократизации управленческой деятельности, ее подконтрольностью обществу.

4. Государственная гарантия правовых основ финансовой, экономической и организационной деятельности муниципальных органов управления здравоохранением.

5. Участие населения в процессе управления через выборные и другие органы местного самоуправления, а также непосредственно через советы, конференции, референдумы и др.

6. Комплексность. Комплексный системный подход позволяет рационально использовать трудовые, материальные, финансовые и другие ресурсы в здравоохранении муниципального образования. Объединение нескольких муниципальных образований в округах (волости) с формированием межрайонных советов позволяет эффективно использовать имеющуюся сеть медицинских учреждений в интересах населения всего округа.

7. Принцип удовлетворения потребностей населения обязывает органы управления муниципальным здравоохранением обеспечивать население медицинскими услугами в соответствии со стандартами медицинской помощи и заботиться о санитарном благополучии населения.

8. Сочетание отраслевого и территориального управления. На основе отраслевого принципа формируются муниципальные органы управления здравоохранением. По территориальному принципу создаются межотраслевые органы управления, объединяющие производственные и непроизводственные хозяйственные системы, расположенные на данной территории (координационные советы, комиссии и др.). Сочетание отраслевого и территориального принципов управления является ведущим формирование систем и структуры муниципального управления. Эффективность организации руководства муниципальным здравоохранением зависит не только от оптимального сочетания отраслевого и территориального принципов управления в рамках единой муниципальной системы, но и от межмуниципального сотрудничества.

В соответствии с законодательством Российской Федерации перед муниципальным здравоохранением стоят следующие задачи:

— обеспечение доступной первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи (за исключением специализированной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;

— обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с Территориальной программой государственной гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

— развитие и обеспечение профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

— реализация мер по предупреждению распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в пределах своей компетенции;

— развитие дополнительных медицинских и иных услуг на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий и личных средств граждан;

— повышение эффективности использования имеющихся ресурсов в муниципальном здравоохранении;

— развитие организации муниципального здравоохранения;

— привлечение населения муниципального образования к решению задач укрепления и сохранения собственного здоровья; реализация мер санитарно-гигиенического образования населения.

Специфика муниципального здравоохранения заключается в определенных видах медицинской помощи, законодательно разрешенных к оказанию на местном уровне. Прежде, чем рассмотреть эти конкретные виды помощи, целесообразно сначала определиться с общим понятием «медицинская помощь».

В соответствии с отраслевым классификатором «Простые медицинские услуги» медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья (включая медицинские услуги, организационно технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.).

Основы законодательства выделяют следующие виды медицинской помощи:

— медико-социальную помощь;

— первичную медико-санитарную помощь;

— скорую медицинскую помощь;

— специализированную медицинскую помощь.

При этом доступность медико-социальной помощи относится к основным принципам охраны здоровья граждан. Доступность любого вида медицинской помощи, наряду с бесплатностью, предполагает в первую очередь максимальное приближение ее к месту проживания граждан, т. е. оказание на муниципальном уровне. Медико-социальная помощь включает в себя следующие виды помощи:

— профилактическую;

— лечебно-диагностическую;

— протезно-ортопедическую;

— зубопротезную;

— меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.

До принятия Федерального закона № 122 ФЗ организация медико-социальной помощи, в т. ч. первичной медико-санитарной относилась к ведению органов местного самоуправления. В настоящее время в их компетенции остались только:

— первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях;

— обеспечение вышеуказанных медицинских учреждений лекарственными и иными средствами, изделия медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами;

— оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;

— оказание скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной).

Другие виды медико-социальной помощи исключены из ведения местного самоуправления (статья 8 Основ законодательства).

Специфика муниципального здравоохранения заключается также в том, что первичная медико-санитарная помощь, оказываемая на местном уровне, является первой ступенью в контакте российской системы здравоохранения с отдельными людьми, семьей, общиной, максимально приближающей медицинскую помощь к месту жительства и работы граждан и образующей первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья населения. По определению Всемирной организации здравоохранения, она составляет неотъемлемую часть здравоохранения Российской Федерации, являясь её ядром, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества.

1.3 Актуальность оценки эффективности деятельности муниципальной системы здравоохранения

Оценка эффективности функционирования российской системы здравоохранения в целом и её региональных подсистем имеет важнейшее значение для правильного выбора приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения на федеральном и региональном уровнях.

В докладе Всемирной организации здравоохранения в 2000 году были предложены критерии и методика оценки деятельности системы здравоохранения. Эти критерии отражают прогресс в достижении трёх фундаментальных целей системы здравоохранения:

1.Улучшение состояния здоровья населения;

2.Справедливость в распределении бремени финансирования здравоохранения;

3.Отзывчивость к ожиданиям людей, не связанных с состоянием здоровья.

При этом, в качестве функций системы здравоохранения, обеспечивающих достижение этих целей, выделяются:

— оказание услуг;

— финансирование;

— ресурсное обеспечение;

— руководство.

В большинстве субъектов Российской Федерации ежегодно проводится оценка эффективности деятельности муниципальных систем здравоохранения на основе разработанных в этих регионах методик оценки эффективности их деятельности. В них используются разные наборы критериев и составляющих их показателей, которые, как правило, отражают иные, по сравнению с принятым Всемирной организацией здравоохранения, подходы к построению соответствующих оценок.

В качестве наиболее близкой к подходу Всемирной организации здравоохранения можно указать методику проведения анализа эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях, разработанную в Вологодской области. Как и в подходе Всемирной организации здравоохранения, здесь для оценки результативности систем здравоохранения используется обобщённый показатель состояния здоровья населения. В данной методике — это «показатель потерянных лет потенциальной жизни», который рассчитывается на основе показателей смертности по возрастным группам и величины продолжительности жизни, принимаемой в качестве базовой (65 лет). В качестве критериев эффективности используется отношение данного показателя в расчёте на 1000 человек к размерам государственных затрат на здравоохранение в расчёте на 1000 человек. Прецедент использования такого рода методики в реальной управленческой деятельности очень важен, но следует отметить, что показатель потерянных лет потенциальной жизни является менее информативным по сравнению с более известным и чаще используемым показателем потерянных лет жизни с учётом нарушения здоровья, и что перечень критериев, предложенных Всемирной организацией здравоохранения для оценки систем здравоохранения, шире, чем оценка состояния здоровья населения.

Новый импульс к развитию методов оценки деятельности систем социального обслуживания был дан Правительством Российской Федерации, инициировавшем внедрение методов бюджетирования, ориентированных на результат. С 2004 года федеральные министерства, включая Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, разрабатывают ежегодные доклады о результатах и основных направлениях деятельности министерств как субъектов бюджетного планирования. Бюджетный доклад включает систему целей деятельности министерства и комплекс показателей, позволяющих оценивать степень достижения поставленных целей. В применении к здравоохранению Министерством определены следующие цели своей деятельности на период 2008 — 2010 г.г. :

1. Улучшение демографической ситуации и положения семей с детьми, а также детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

2.Повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, особенно для малоимущих групп населения, обеспечение санитарноэпидемиологического благополучия.

В качестве показателей для оценки достижения первой из указанных целей используются показатели числа родившихся и числа умерших в расчёте на 1000 человек населения. Для оценки достижения второй цели — показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении и средней продолжительности жизни больных с хронической патологией после установления заболевания. Вышеуказанные общие цели конкретизируются далее системой подцелей и соответствующей системой показателей.

В 2007 году Президент Российской Федерации издал Указ «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» (от 28 июня 2007 г. № 825), содержащий перечень используемых для этого показателей, в том числе характеризующих состояние здравоохранения. Указом Президента Российской Федерации от 28 апреля 2008 года № 607 внесены изменения в предыдущую редакцию Указа от 28 июня 2007 года № 825, которые носят уточняющий характер и не затрагивают существенных положений системы. Во исполнение этого Указа была утверждена специальная методика. Для оценки здравоохранения предложена развёрнутая система показателей, которая охватывает следующие аспекты системы здравоохранения:

— состояние здоровья населения;

— объёмы оказанной медицинской помощи;

— ресурсная обеспеченность системы здравоохранения;

— эффективность использования ресурсов;

— прогресс в реформировании системы финансирования здравоохранения.

Нормативное утверждение комплекса показателей для проведения систематической оценки результатов органов исполнительной власти, в том числе в сфере здравоохранения, имеет, несомненно, очень важное значение для усиления мотивации региональных властей к повышению эффективности системы здравоохранения. Но практическое использование этой системы показателей сталкивается с рядом методологических трудностей. Получение корректных интегральных выводов о сравнительной эффективности разных территориальных систем является весьма сложным из-за использования слишком большого числа частных показателей (всего для здравоохранения — 56) и отсутствия методов свода частных оценок в интегральные. При обилии показателей важные аспекты оценки деятельности территориальных систем здравоохранения остались за рамками данного подхода: это характеристики дифференциации состояния здоровья и бремени несения расходов на здравоохранение между социальными группами, отзывчивости систем здравоохранения к запросам населения, связанным с условиями получения медицинской помощи, а также характеристики структурной эффективности и использовании ресурсов системы здравоохранения.

1.4 Показатели оценки эффективности муниципальной системы здравоохранения

Оценка эффективности функционирования муниципальной системы здравоохранения производится с помощью трёх показателей:

— индикатор общего уровня здоровья;

— индикатор общего уровня отзывчивости системы здравоохранения;

— интегральный показатель структурной эффективности.

Использование более узкого перечня показателей для оценки муниципальной системы здравоохранения по сравнению с оценкой региональной системы обусловлено ограничениями на возможности получения для муниципального образования детализированных данных, требуемых для расчёта полного перечня показателей.

В качестве календарного периода для расчёта показателей оценки эффективности муниципальной системы здравоохранения принимается один год. Для целей анализа динамики вышеуказанных показателей их расчёт производится за несколько предшествующих лет.

Индикатор общего уровня здоровья.

Для целей сравнительной оценки общего уровня здоровья населения в муниципальном образовании предлагается использовать показатель продолжительности жизни, скорректированный с учётом нарушения здоровья — DALE. Этот показатель должен рассчитываться в каждом муниципальном образовании на основании использования двух различных списков болезней:

1. «Краткого списка причин смерти» Росстата, являющегося официальным российским классификатором причин смерти, используемом в официальных публикациях Росстатом данных о смертности населения. В этом списке выделены 255 причин смерти.

2. Четырехуровневого классификатора болезней используемого в проекте Всемирной организации здравоохранения по оценке глобального бремени болезней выполненного в начале 2000;х годов. В этом списке выделены 160 причин смерти.

Расчёт показателей DALE для каждого муниципального образования может быть произведён на основе следующих первичных данных:

— количество умерших по полу, возрастным группам и каждому заболеванию из утверждённого Росстатом списка болезней;

— среднегодовая численность населения по полу и возрастным группам;

— количество впервые заболевших в те6чение календарного года по полу и возрастным группам для каждого заболевания из утверждённого Росстатом списка болезней;

— количество больных по полу и возрастным группам для каждого заболевания из утверждённого списка болезней.

Данные о количестве умерших в течение каждого календарного года имеются в Росстате по всем 255 причинам смерти, входящим в «Краткий список причин смерти» Росстата по каждому муниципальному образованию. Территориальные управления Росстата во всех муниципальных образованиях уже с 1993 года собирают первичные данные об умерших в виде компьютерных баз данных ЗАГС о смертности населения, проживающего на данной территории. В этих базах данных имеется не только информация по полу и возрасту, Но и в каждой записи о смерти указываются коды МКБ-10 для основной причины смерти, проставленные врачом, установившим факт смерти. Эти данные являются основой для расчёта показателей смертности в соответствии с упомянутым выше «Кратким перечнем причин смерти» Росстата. Данные о причинах смерти, указанные в кодах МКБ, могут быть сгруппированы и иным необходимым образов, в частности, в соответствии со списком болезней Всемирной организации здравоохранения.

Следует отметить, что ни в Росстате, ни в Министерстве здравоохранения и социального развития России в настоящее время не имеется данных о заболеваемости населения, которые бы удовлетворяли всем критериям, требуемым для расчета показателей DALE. Показатели в количествах впервые заболевших и количества больных по полу, возрасту, причинам заболеваний для муниципальных образований могут быть получены на основе использования баз данных, имеющихся в территориальных фондах обязательного медицинского страхования. Эти системы содержат информацию о всех случаях контактов граждан с медицинскими учреждениями по поводу оказания медицинской помощи по видам заболеваний, которая оплачивается из средств обязательного медицинского страхования. Детализация этой информации зависит от способов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, которые используются в том или ином субъекте Российской Федерации. Во многих регионах основная причина каждого такого контакта кодируется по МКБ-10. Для расчета показателя DALE потребуется во всех территориальных системах обязательного медицинского страхования обеспечить сбор и представление данных по первичной заболеваемости для списков болезней, а также обеспечить необходимую детализацию этих данных по полу и возрасту.

Расчет показателей количества больных по видам болезней состоит в приравнивании количества больных для каждого муниципального образования количеству обратившихся (по каждому из рассматриваемых заболеваний) по крайней мере, один раз на протяжении трех лет.

Индикатор общего уровня отзывчивости системы здравоохранения.

Понятие отзывчивости характеризует немедицинские (неклинические) аспекты функционирования системы здравоохранения и отражает представления люде (не обязательно пациентов, получавших медицинские услуги) о системе здравоохранения в сопоставлении с их ожиданиями, как она должна относиться к пациентам в процессе оказания медицинской помощи.

Поскольку, концептуально отзывчивость отражает ожидание людей, то в качестве метода оценки этого показателя использовались данные социологических опросов. Но в настоящее время отсутствуют возможности использования данных каких-либо проводимых в России социологических опросов для расчета показателей отзывчивости систем здравоохранения для всех субъектов Российской Федерации. Создаваемая система оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти в России, как уже отмечалось, включает в свой состав показатель удовлетворенности населения медицинской помощи, который будет рассчитываться для каждого региона по данным социологического опроса. Однако данный показатель не может служить в качестве измерителя уровня отзывчивости системы здравоохранения к запросам населения, так как отражает, прежде всего, оценку именно клинических результатов лечения. Для получения нужной информации необходимо проведение опроса населения в каждом регионе по комплексу вопросов, отражающих различные составляющие понятия отзывчивости.

В качестве альтернативы масштабным дорогостоящим социологическим исследованиям предлагается использовать существующую ведомственную статистическую отчетность. В отчетности, установленной в системе обязательного медицинского страхования имеется форма ПГ (№ 64 от 02 июня 2006 года, утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования), в которой отражаются данные об обращениях и жалобах граждан по различным причинам, направленные в страховые медицинские организации (жалобы на произведенный страховщиком выбор медицинского учреждения и выбор врача для оказания медицинской помощи застрахованным, на санитарно-гигиеническое состояние медицинских учреждений, на этику и деонтологию медицинских работников). Кроме того, форма ПГ содержит ряд других показателей, которые могут использоваться в качестве характеристик отношения системы здравоохранения к пациентам, но являются специфичными для Российской Федерации. Например: жалобы на лекарственное обеспечение, в том числе по программе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий населения, реализуемой в России с 2005 года.

Эти данные предлагается рассматривать в качестве характеристик элементов отзывчивости системы здравоохранения. Правда, согласно Всемирной организации здравоохранения, показатели отзывчивости выражают мнение отдельных людей, не обязательно столкнувшихся с услугами здравоохранения, их представления о системе здравоохранения. Но информация о жалобах может рассматриваться как более объективная характеристика отзывчивости, поскольку она отражает реальный опыт взаимодействия пациентов с системой здравоохранения. Другими словами, предлагается использовать иной метод измерения отзывчивости систем здравоохранения — измерения не мнений населения в целом, а мнения людей, столкнувшихся с медицинскими учреждениями и с медицинскими работниками.

Следует также отметить, что отчётность, содержащая форму ПГ, охватывает не всю систему здравоохранения, а медицинские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Но это подавляющее большинство государственных и муниципальных медицинских учреждений.

В качестве источника информации для оценки параметров отзывчивости систем здравоохранения предлагается также использовать форму № 47 государственной отраслевой статистической отчетности. В ней отражаются показатели состояния материально-технической базы медицинских учреждений (такие, как наличие централизованного водоснабжения, число медицинских учреждений, требующих капитального ремонта и др.). Эта отчетность собирается по всем государственным и муниципальным медицинским учреждениям. Показатели, предлагаемые для измерения уровня отзывчивости региональных и муниципальных систем здравоохранения приведены в таблице.

Таблица 1.1 Показатели измерения отзывчивости региональных и муниципальных систем здравоохранения[10]

Сопоставляя предлагаемый перечень показателей для оценки уровня отзывчивости территориальных систем здравоохранения с походом Всемирной организации здравоохранения к оценке отзывчивости, следует отметить, что использование существующей статистической информации не позволят оценить некоторые из элементов отзывчивости, выделяемых Всемирной организацией здравоохранения: автономность пациентов, конфедициальность информации и доступ к системам социальной поддержки.

На основе частных показателей, предоставленных в таблице, рассчитывается агрегированный индикатор общего уровня отзывчивости региональной и муниципальной систем здравоохранения, как взвешенная сумма вышеуказанных частных показателей.

Первоначально можно считать все выделенные составляющие отзывчивости равноважными, то есть присвоить значение «1» всем весовым коэффициентам при расчете агрегированного индекса отзывчивости на основе частных показателей. В последующем целесообразно провести специальное исследование, цель которого — определение на основе элементов в формировании агрегированной оценки отзывчивости.

В алгоритм расчета частного элемента отзывчивости по решению органа управления здравоохранением может быть добавлен механизм, обеспечивающий:

— повышение чувствительности алгоритма для случая, когда у одной (или небольшого числа) региональных и муниципальных систем здравоохранения значения частного показателя резко контрастируют со значениями других региональных и муниципальных систем (например, только у одной территории всё водоснабжение централизировано);

— повышение устойчивости метода для случая, когда какой-то из удельных весов, приведённых в таблице, слишком мал (например, зафиксирована единственная жалоба — одна жалоба не должна резко менять оценку элемента отзывчивости).

Указанный механизм предусматривает, что для частного показателя устанавливаются экспертные границы, и если его значение выходит за заданный таким образом интервал, оно заменяется в расчётах на соответствующую границу интервала. Механизм важен, прежде всего, для сравнения регионов с небольшой численностью, таких как муниципальные образования. Например, для удельного веса пациентов, обратившихся с жалобами на этику и деонтологию медицинских работников, в общем числе обслуживаемых пациентов, могут быть так подобраны экспертные границы, что отсутствие жалоб, одна или две жалобы будут одинаково влиять на оценку соответствующего элемента отзывчивости.

При расчете агрегированной оценки отзывчивости выполняется нормирование результата на интервал [0,1] для того, чтобы агрегированная оценка не зависела от числа частных показателей. Нормирование позволяет, при необходимости, изменять состав и число частных показателей, при этом диапазон значений агрегированной оценки отзывчивости не изменяется.

Для определения равномерности распределения отзывчивости для групп населения потребуется ввести дополнительный раздел в форму статистической отчетности ПГ, где будет представлена информация о распределении пациентов, обратившихся с жалобами, по социально-экономическому статусу.

Индикатор справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение.

Для оценки справедливости в распределение бремени расходов на здравоохранение предлагается использовать показатель, измеряющий степень различий (неравенства) среди домохозяйств в доле расходов на здравоохранение в расходах домохозяйств на потребности, не связанные с питанием (то есть, в общих расходах за вычетом расходов на питание). Этот показатель аналогичен показателю, применённому Всемирной организацией здравоохранения для оценки национальных систем здравоохранения:

где:

— индикатор справедливости в распределении бремени расходов на здравоохранение, меняющийся в интервале от 0 до 1;

— доля расходов на здравоохранение домохозяйств, относящихся к i-му квинтилю по доходам, к расходам домохозяйств данного квинтиля на потребности, не связанные с питанием;

— средняя доля расходов домохозяйств на здравоохранение к расходам домохозяйств на потребности, не связанные с питанием.

В состав расходов домохозяйств на здравоохранение включаются: взносы на добровольное медицинское страхование, прямая оплата медицинских услуг и приобретение лекарств и товаров медицинского назначения.

В отличие от показателя Всемирной организации здравоохранения, в состав расходов домохозяйств на здравоохранение предлагается не включать налоговые платежи членов домохозяйств в части, идущей на государственное финансирование здравоохранения. В России применяется плоская шкала налога на доходы физических лиц (13%). Доля поступлений в государственный бюджет других видов налогов, уплачиваемых физическими лицами незначительна по сравнению с налогом на доходы физических лиц. Расходы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в состав социального налога, уплачиваемого работодателями. Поэтому вполне оправдано считать, что бремя налоговых платежей в части финансирования здравоохранения распределено среди домохозяйств равномерно.

Индикатор должен рассчитываться для каждого отдельного региона. Источником информации могут служить данные обследования бюджетов домохозяйств, ежегодно проводимого Росстатом. Это единственное обследование, выборка которого включает домохозяйства из всех регионов. Правда, их число варьирует от 100 до 800, и поэтому для ряда регионов, где выборка мала, собираемые данные не будут репрезентативными. Для получения репрезентативных данных для всех регионов потребуется увеличение размеров выборки.

Интегральный показатель оценки эффективности деятельности территориальных систем здравоохранения.

Интегральный показатель оценки эффективности деятельности территориальных систем здравоохранения рассчитывается как взвешенная сумма следующих индикаторов:

индикатора общего уровня здоровья;

индикатора распределения уровня здоровья среди населения;

индикатора общего уровня отзывчивости системы;

индикатора справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение.

Интегральный показатель оценки эффективности деятельности территориальных систем здравоохранения представляет собой число в диапазоне от 0 до 1. Вклад каждого составляющего индикатора в это число пропорционален значимости (весу) этого индикатора. Величины значимости (веса) отдельных составляющих интегрального показателя оценки эффективности деятельности территориальных систем здравоохранения определяются экспертным путем.

В качестве индикатора общего уровня здоровья используется показатель DALE — продолжительность жизни, скорректированной с учетом нарушений здоровья. Ввиду того, что этот индикатор:

* отражает один из важнейших параметров благополучия населения территории, напрямую зависящий от деятельности системы здравоохранения;

* рассчитывается по большому числу независимых детализированных исходных данных;

* значительная часть этих данных (смертность) не контролируется системой здравоохранения, является внешней для этой системы, значимость (вес) этого индикатора при расчете интегрального показателя принимается максимально высокой.

Второй индикатор — индикатор распределения уровня здоровья среди населения, рассчитывается также через показатель DALE отдельных территорий. Его значимость (вес) при расчете интегрального показателя принята меньшей, потому что абсолютное значение индикатора общего уровня здоровья важнее вариации этого индикатора на отдельных территориях.

Индикатор общего уровня отзывчивости системы — третий индикатор списка, рассчитывается, в основном, по жалобам населения и качеству удобств при оказании медицинской помощи. Но малое количество жалоб и комфортные условия оказания медицинской помощи менее важны, чем продолжительность жизни населения. Этот индикатор имеет самый низкий приоритет (вес) при расчете интегрального показателя.

Четвёртый индикаториндикатор справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение, является вторым по значимости (весу) при расчёте интегрального показателя, так как он характеризует элемент социальной справедливости — доступность любого члена общества, в том числе имеющих низкие доходы, к гарантированной государством медицинской помощи.

Интегральный показатель структурной эффективности

Для оценки территориальных систем здравоохранения дополнительно используются показатели структурной эффективности. Необходимость этого определяется наличием в здравоохранении серьезных структурных диспропорций, недостаточной мотивацией главных субъектов здравоохранения к их преодолению.

В системе здравоохранения сложилось нерациональное соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной помощью. Уровень развития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению. В мировой практике утвердилось понимание закономерности: чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей (соответственно, чем ниже доля узких специалистов), тем меньше средств необходимо для достижения конечных результатов функционирования системы здравоохранения. В Российском здравоохранении доля врачей участковых служб не превышает 25% против 45−55% в западных странах.

Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам в России превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных странах — 4−10%. Это увеличивает нагрузку на стационар. Уровень госпитализации и длительность пребывания больных в стационаре в Российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации — число койко-дней на 1 жителя — почти в 2 раза выше, чем в среднем по Европейскому Союзу. Доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение в России превышает 60% против 30−40% в европейских странах. Примерно 30% госпитализаций, особенно в отделения терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, являются не обоснованными с медико-экономической тоски зрения: лечение больных могло бы быть результативно и дешевле проведено в амбулаторных условиях.

Острота проблем структурной эффективности не ослабевает, что обесценивает значительную часть дополнительных вложений в здравоохранение.

Предлагается оценивать структурную эффективность территориальных систем здравоохранения на основе следующих показателей:

Доля расходов на стационарную помощь в расходах на территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, в процентах.