Микроспория гладкой кожи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ История болезни Б-ного _______

Основной диагноз: Микроспория гладкой кожи Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: нет Куратор: студент 405 группы лечебного факультета Шинкарев П. Н.

I. Паспортная часть Фамилия, имя, отчество больного_________

Дата рождения: 10 октября 1995 г.

Национальность: русский.

Место учёбы: МГУ Место жительства: г. Владивосток,

Место работы родителей: Отец — ОАО ВМТП, финанс. директор.

Мать — СШ № 6, секретарь.

Дата поступления в стационар: 20 мая 2014 г.

Диагноз:

— клинический: Микроспория гладкой кожи.

II. Жалобы больного при поступлении Больной предъявлял жалобы на наличие высыпаний в области лба слева. Высыпания сопровождались зудом во время потоотделения. Интенсивность зуда не связана со временем суток.

III. История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Больным себя считает с 20 мая 2014 года, после тренировки заметил в области лба пятно в диаметре 2- 3.5 см которое сопровождалось лёгким зудом. Общее состояние (сон, аппетит, настроение) нарушены не были. Больной связывает данное состояние с тренировкой по борьбе. Обратился сам так как пятно увеличивалось в диаметре.

IV. История жизни больного

(anamnesis vitae)

Сведения о родителях:

Мать: Семенюта Марина Валентиновна, 32 года, русская.

Место работы — СШ № 6, секретарь.

Указаний на туберкулёз, сифилис, ревматизм, язвенную болезнь, аллергические и кожные заболевания нет. В анамнезе — 2 неосложнённые беременности, закончившиеся срочными физиологическими родами.

Отец: Семенюта Иван Иванович, 34 года, русский.

Место работы — ОАО ВМТП.

Указаний на туберкулёз, сифилис, ревматизм, язвенную болезнь, аллергические и кожные заболевания нет.

V. Объективное исследование больного

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Конституциональный тип — астенический. Масса тела = 89 кг, рост = 189 см.

Питание больного нормальное.

Кожные покровы (кроме областей высыпаний) и придатки кожи: Бледно-розового цвета. Гиперпигментации и депигментации не обнаружено. Рельеф сохранён. Тургор не изменён. Эластичность в норме. Кожные фолликулы без патологии, волосяной покров не изменён. Ногти матовые, гладкие, блестящие. Повышение потоотделения не отмечено. Влажность кожи умеренная. Повышения салоотделения не наблюдается. Акроцианоз отсутствует. Рубцы, ксантомы, телеангиэктазии отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка: ПЖК развита умеренно. При осмотре общие отеки не выявлены.

Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации безболезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны. Наблюдается четыре физиологических изгиба позвоночника. Патологических изгибов и искривлений не обнаружено.

Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного, ритм дыхания правильный, глубина средняя, одышки нет. Границы лёгких по всем топографическим линиям, а также экскурсия нижнего края соответствуют норме. Основные дыхательные шумы в норме, побочных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, средней высоты. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации: ЧСС = 72 удара в минуту, ритм правильный, тоны ясные, не изменены, шумовые явления отсутствуют.

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые оболочки рта и зева, миндалины, язык не изменены. При поверхностной и глубокой пальпации областей передней брюшной стенки болезненности, грубых дефектов, грыжевых выпячиваний, новообразований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются, области пальпации безболезненна. При перкуссии: верхняя граница печени определяется в VI межреберье, нижняя — под рёберной дугой справа. Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный.

Органы мочевыделения: Мочеиспускание безболезненное, свободное, до 5 раз в сутки. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Суточный диурез составляет 1,5 л. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервная система: Сознание ясное, интеллект нормальный, память хорошая, ночной сон не нарушен, нарушений речи не отмечено, в пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги и параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточный, коленный рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены. Дермографизм розовый. Изменений кожной чувствительности нет. Зрение, слух, обоняние и вкус не изменены.

Эндокринная система: Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, гигантизма, ожирения или истощения не наблюдается. Глазные симптомы отрицательные.

VI. Местный статус

(status localis)

Процесс нераспространённый, симметричный, воспалительный. Локализован в области лба; высыпание характеризуется появлением пятна розового цвета округлой формы 2−3.5 см в диаметре, без тенденции к слиянию, с чёткими границами. В центре очага — отрубевидное шелушение В периферической зоне пятна имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная часть пятен покрыта чешуйками.

VII. Предварительный диагноз Учитывая:

— жалобы больного на очаг размером около 4 см в диаметре, с округлым очертанием, четкими границами (кожа в области очага густо покрыта муковидными чешуйками),

— объективный осмотр — на лбу слево был обнаружен резко отграниченный очаг поражения, правильной округлой формы, размерами около 4 см в диаметре.

— первичным морфологическим элементом в очаге является слабо выраженная воспалительная эритема розоватого цвета, с резкими границами,

— вторичный морфологический элемент в очаге является отрубевидные чешуйки серовато-белого цвета.

Можно предположить, что это микроспория головы в области лба.

На основании жалоб больного на появление, заполненных прозрачной жидкостью пузырьков расположенных на лбу .

Основное заболевание: Микроспория гладкой кожи.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

VIII. План обследования Обязательные общие исследования:

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Кал на яйца гельминтов.

КСР (RW, ИФА).

Флюорография грудной клетки.

Дополнительные исследования:

Микроскопия соскоба с очагов поражения.

Освещение волосистой части головы лампой Вуда.

Посев соскоба с очагов поражения на среду Сабуро.

IX. Результаты обследования

1. Клинический анализ крови:

Hb — 130 г/л СОЭ — 6 мм/ч ЦП — 0,87

Эритроциты — 4,5×1012 /л Лейкоциты — 6,8×109 /л Базофилы — 0%

Эозинофилы — 1%

Юные — 1%

Палочкоядерные — 5%

Сегментоядерные — 52%

Лимфоциты — 37%

Моноциты — 4%

Тромбоциты — 325×109 /л

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес — 1016

Цвет — соломенно-желтый, прозрачная Белок — следы

Сахар, кетоновые тела не обнаружены Микроскопия осадка:

Эпителий плоский — 6−8 в поле зрения Лейкоциты — 3 в поле зрения Эритроциты — 1 в поле зрения Цилиндры — нет

3. Кал на яйца гельминтов — яйца гельминтов не обнаружены

4. Результаты КСР на сифилис отрицательны

5. Флюорография грудной клетки:

Патологических изменений органов грудной полости не обнаружено.

6. При микроскопии соскоба с очагов поражения выявляются мелкие споры и двухконтурный ветвящийся мицелий.

7. Освещение волосистой части головы лампой Вуда люминесценции не выявило.

8. При посеве соскоба на среду Sabourand высеян Microsporum sp.

X. Дифференциальный диагноз

XI. Клинический диагноз и его обоснование жалоба кожа больной микроспория На основании жалоб на наличие высыпаний в области лба слева. Высыпания сопровождались зудом во время потоотделения. Интенсивность зуда не связана со временем суток данных объективного обследования (процесс нераспространённый, симметричный, воспалительный;; высыпание характеризуется появлением пятна розового цвета округлой формы 2−3.5 см в диаметре, без тенденции к слиянию, с чёткими границами. В центре очага — отрубевидное шелушение В периферической зоне пятна имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная часть пятен покрыта чешуйками; данных лабораторных (при микроскопии соскоба с очагов поражения выявляются мелкие споры и двухконтурный ветвящийся мицелий, при посеве соскоба на среду Sabourand высеян Microsporum sp.) и инструментальных (освещение волосистой части головы лампой Вуда люминесценции не выявило) исследований выставляется:

Клинический диагноз: Микроспория гладкой кожи.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

XIII. Лечение данного заболевания Режим общий.

Диета № 15 по Певзнеру.

Общее медикаментозное лечение:

Противогрибковые антибиотики (гризеофульвин (в дозе 21−22 мг на кг массы тела больного в сутки, в три приёма) низорал, орунгал).

Ферменты (панкреатин, энзистал).

Пробиотики (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин).

Витаминотерапия (А, Е, С, группы В).

Иммунокорректоры (левамизол, метилурацил).

Местное лечение:

Антимикотические препараты (пятипроцентная настойка йода, серно-салициловая или серно-дегтярная мазь, крем «Клотримазол», мазь «Микоспор»).

5% гризеофульвиновый пластырь.

XIV. Лечение данного больного Режим общий.

Диета № 15 по Певзнеру.

Общее медикаментозное лечение:

Rp.: Tab. Griseofulvini 0,125 N 100 [27 кг 21 мг = 561/3 = 189 мг на приём]

D. S.: По 1,5 таблетки (187 мг) 3 раза в день после еды с чайной ложкой растительного масла.

Rp.: Tab. Pancreatini 0,25 N 20

D. S.: По 1 таблетке 3 раза в день до еды, запивая щелочной минеральной водой.

Rp.: «Bifidumbacterinum»

D. t. d. N 10

S.: 1 раз в день во время еды выпивать по 1 флакону.

Rp.: Dragee «Complivitum» N 60

D. S.: По 1 драже 2 раза в день после еды.

Rp.: Tab. Levamisoli 0,05 N 6

D. S.: По 1 таблетке 3 дня подряд, через неделю повторить.

Местное лечение:

Rp.: Sol. Iodi spirituosi 5% - 10 ml

D. t. d. N 1

S.: Для смазывания очагов.

Rp.: Sulfuris praecipitatis 5,0

Acidi salicylici 1,5

Vaselini ad 50,0

M. f. unguentum.

D. S.: Для смазывания очагов.

Дневник

23.05.2014

Пульс — 78/мин АД- 120/80

Частота дыхания — 15/мин Температура тела — 36.6

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Уменьшение очага поражения. Наличие корок в области лба.

24.05.2014

Пульс — 76/мин АД- 120/80

Частота дыхания — 14/мин Температура тела — 36.6

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Начали отторгаться корочки на области лба.

25.05.2014

Пульс — 78/мин АД- 120/80

Частота дыхания — 15/мин Температура тела — 36.6

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Корки отторгаются, на их месте видны свежие заэпителизированные розовые участки кожи.

26.05.2014

Пульс — 74/мин АД- 120/80

Частота дыхания — 14/мин Температура тела — 36.6

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Наблюдается положительная динамика. Корок нет, на их месте видны свежие заэпителизированные розовые участки кожи.

Проведены микроскопические исследования волос и чешуек — грибы не обнаружены. Зеленое свечение под лампой Вуда.

Использованная литература Большая Медицинская Энциклопедия, том 15 /ред. Петровский Б. В. — М.: Советская Энциклопедия, 1981.

Кашкин П. Н., Хисин В. В. Практическое руководство по медицинской микологии. — Л.: Медицина, 1983.

Машковский М. Д. Лекарственные средства, том 2. — М.: Новая волна, 2002.

Ройт А. и др. Иммунология. — М.: Мир, 2012.

Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. — М.: Триада-Х, 2000.

Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. — М.: Крон-пресс, 1996.