Особенности применения физической реабилитации детей, больных ревматоидным артритом на стационарном этапе лечения

План ревматоидный артрит дети физкультура

1. Этиология, патогенез, классификация, клинические проявления ревматоидного артрита

1.1 Рабочая классификация клинических форм ревматоидного артрита

2. Физическая реабилитация детей, больных ревматоидным артритом на стационарном этапе

2.1 Лечебная физкультура в фазе обострения

2.2 Лечебная физкультура в период стихания обострения Список литературы

1. Этиология, патогенез, классификация, клинические проявления ревматоидного артрита Ревматоидный артрит — общее заболевание из группы коллагенозов инфекционно-аллергического происхождения с преимущественным поражением суставов и хронически прогрессирующим течением.

По своему анатомическому строению сустав является подвижным прерывистым соединением костей — диартрозом. Суставные концы костей покрыты гиалиновым хрящом, суставная щель и полость сустава заполнены синовиальной жидкостью. Весь сустав окружен суставной сумкой, образующей замкнутую полость. Внутренний слой суставной сумки образован синовиальной оболочкой, а наружный — фиброзной капсулой. Суставной хрящ в норме эластичен, упруг и легко сжимаем. В зрелом состоянии он не имеет сосудов и нервных окончаний. Питание суставного хряща происходит через синовиальную жидкость, а глубоки его отделов — через сосуды пограничной с хрящом зоны костей. Синовиальная оболочка обеспечивает активный обмен веществ между суставными тканями и кровью благодаря своей высокой проницаемости и за счет продуцирования синовиальной жидкости. Эта жидкость не только осуществляет трофическую функцию, но, обладая высокой вязкостью, играет важнейшую роль в движениях сустава, как биологическая смазка. Как трофическая, так и динамическая функции сустава находятся в тесной зависимости от двигательной активности и статической нагрузки. Так, при длительной нагрузке и нарушениях движений хрящевые поверхности сустава патологически изменяются.

Такое анатомическое строе6ние сустав приобретает к 16−18 годам. В течение всего периода детства происходит рост, становление суставных поверхностей и дифференцировка тканей суставов — перестройка суставного хряща, развитие синовиальной оболочки и ее ворсин, развитие фиброзно-коллагенового остова.

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический полиартрит, болезнь Стилла-Шофарра) встречается у детей дошкольного и школьного возраста, нередко приводя к значительным нарушениям развития ребенка и стойким анатомическим и функциональным изменениям в его организме.

Причиной развития заболевания считают инфекционно-аллергическую природу болезни. Полагают, что в возникновении ревматоидного артрита виновны стрептококки, стафилококки, а возможно и вирусы. Развитию артрита способствуют переохлаждение, переутомление, травма, прием некоторых медикаментов, вакцинация. Наиболее важную роль в патогенезе играют процессы аллергизации, изменении реактивности детского организма. Под воздействием возбудителя в организме больного ребенка вырабатываются антитела, в том числе и ревматоидный фактор. Соединение этого фактора с антигенными структурами и комплиментарным белком приводит к развитию реакции антиген-антитело с высвобождением высокоактивных биологических веществ (гистамин, серотонин и др.), обладающих повреждающим действием по отношению к окружающим тканям. Этот процесс происходит главным образом в синовиальной оболочке пораженных суставов. Хронический и прогрессирующий характер ревматоидного артрита объясняется оседанием и сохранением на поверхности бессосудистой соединительной ткани сустава патогенных иммунных комплексов.

Системное поражение соединительной ткани при ревматоидном артрите приводит к дезорганизации ее основного вещества, а в суставах патологический процесс имеет выраженные три фазы — синовиальную, костно-хрящевую и конечную. Во время первой фазы происходит гиперемия и отек (экссудативные явления) синовиальной оболочки, гипертрофируются ее ворсины, на поверхности появляется фибриновая пленка. Одновременно с этим происходят глубокие изменения в стенках сосудов, капсуле сустава и в тканях, окружающих сустав. Хрящ в синовиальной фазе не изменен. В следующей, костно-хрящевой фазе стихают экссудативные явления, начинается усиленное разрастание клеточных элементов (пролиферативные явления) и фибропластические процессы с последующим склерозированием. Суставной хрящ разволокняется, в нем появляются очаги некроза, местами суставной хрящ исчезает и на этих поверхностях развивается грануляционная ткань, наползающая на измененный хрящ и разрушающая его. Постепенное замещение хряща соединительной тканью приводит к изменению формы и функции сустава, тем более выраженному, чем больше вовлечены в процесс околосуставные ткани. В конечной фазе неблагоприятно текущих артритов могут образоваться фиброзные или костные анкилозы суставов. В детском возрасте такой исход встречается редко.

При остром начале заболевания характерны подъем температуры, артралгия, затем полиартрит, лимфаденопатия, изменение гемограммы, увеличенная СОЭ, повышен уровень показателей активности процесса в сыворотке крови, характерные изменения в синовиальной жидкости.

При постепенном начале возникают периодические боли в суставах, некоторая их тугоподвижность по типу утренней скованности, крепитация в суставах, нестойкий синовит, а затем появление стойкого артрита, изменение лабораторных показателей.

1.1 Рабочая классификация клинических форм ревматоидного артрита Рабочая классификация клинических форм по А. А. Яковлевой.

1) По форме заболевания:

· преимущественно суставные формы с острым, рецидивирующим, подострым течением;

· суставно-висцеральные формы с острым, непрерывно-рецидивирующим течением (болезнь Стилла), первично-хроническим течением, аллергический субсепсис Висслера-Фанкони.

2) По степени активности — 1-я, 2-я, 3-я степени.

3) По характеру изменений в суставах:

· экссудативный;

· экссудативно-пролиферативный;

· пролиферативно-фиброзный.

4) По степени функциональной недостаточности суставов — ФН1, ФН2, ФН3.

Преобладают суставные формы с подострым течением. Заболевание развивается постепенно, на фоне длительно держащейся несколько повышенной температуры появляются боль и припухлость одного или нескольких суставов. При осмотре можно заметить изменение формы пораженного сустава за счет отека, ограничение его функции, болезненность при ощупывании и движениях, истончение мышц, повышение температуры кожи вокруг сустава. Характерна утренняя скованность движений в пораженном суставе и реже в других. В дальнейшем можно заметить асимметричное нарушение роста скелета, трофические изменения кожи, поражение глаз.

Суставно-висцеральная форма встречается реже, протекает тяжелее, прогрессирует, чаще с острым и рецидивирующим течением. Для нее характерно множественное и симметричное поражение суставов на фоне повышения температуры, характерна боль и припухание суставов. Рано появляется атрофия мышц, деформация и тугоподвижность суставов. В результате значительных патологических процессов в суставах и окружающих тканях развиваются анкилозы, вывихи, подвывихи, ребенок постепенно обздвиживается и инвалидизируется. Клинически отмечаются боли в суставах разной интенсивности, утренняя скованность, нарушения роста. Вовлечение в процесс сухожилий близлежащих мышц и последующее их сморщивание ведут к образованию мышечных контрактур. В начале болезни и в период обострения часто на коже появляется сыпь типа экссудативно-полиморфной эритемы, крапивницы, петехиальной. Трофические нарушения выражаются в виде сухой, шелушащейся коже, усиленном росте волос на спине, разгибательной поверхности конечностей, синюшности стоп и кистей и их повышенной влажности. Происходит увеличение лимфатических узлов, селезенки, особенно при болезни Стилла, почти всегда увеличена и уплотнена печень, нарушены ее функции. Для болезни Стилла характерно вовлечение в процесс сердца, развитие миокардита, в почках развивается ревматоидный гломерулонефрит, амилоидоз.

Чем старше ребенок, тем отчетливее выражено поражение суставов и периартикулярной ткани.

Для всех клинических форм ревматоидного артрита свойственны активные и неактивные периоды болезни, причем по активности различают три степени, из которых 1 степень характеризует самую минимальную активность, а 3-я — наивысшую. Неактивная фаза заболевания устанавливается при отсутствии жалоб на боли в суставах, отсутствии утренней скованности, при длительной нормальной температуре, а также на основании отсутствия биохимических показателей активности процесса.

Для 1-й степени активности характерны неотчетливо выраженные симптомы артрита, непостоянные умеренные боли в суставах, нормальная или субфебрильная температура, несколько увеличенная СОЭ, отсутствие изменений внутренних органов. При2-й степени активности боли в суставах в покое и при движениях, значительная утренняя скованность, ограничение функции суставов, постоянная субфебрильная температура с периодическими повышениями, увеличенная СОЭ, поражение внутренних органов, биохимические изменения крови в виде диспротеинемии, повышенного содержания С-реактивного белка.

Самая высокая — 3-я степень активности — устанавливается при резких болях в суставах в покое и при движениях, длительной утренней скованности, значительно выраженных признаках артрита с опуханием суставов и отечностью окружающих тканей.

При 3-й степени активности значительные изменения наблюдаются со стороны внутренних органов, температура высокая, резко увеличена СОЭ, повышено содержание С-реактивного белка, высокий лейкоцитоз, диспротеинемия.

2. Физическая реабилитация детей, больных ревматоидным артритом на стационарном этапе Лечебная физкультура широко применяется при всех клинических формах ревматоидного артрита, являясь важнейшей частью комплексного лечения этого сложного заболевания. Как правило, при постановке диагноза ребенок направляется в стационар, по возможности в специализированную ревматологическую клинику. При выраженном обострении артрита независимо от клинической формы оптимальным является назначение постельного режима. При этом положение ребенка в постели горизонтальное или возвышенное, разрешается свободная перемена положения, если это не приводит к усилению суставных болей.

Предупреждению деформаций, снятию болевых ощущений, защитного напряжения мышц и благоприятному для занятий ЛФК состоянию способствуют тщательно проводимые меры так называемой ортопедической профилактики. К ним относится устройство плоского ложа либо за счет щита, подкладываемого под матрац, либо за счет применения поролонового матраца на жестком каркасе с гигиеническим покрытием. При множественном поражении суставов в остром периоде используют гипсовую кроватку и фиксацию пораженных конечностей в физиологически выгодном положении с помощью подкладок, мешочков и лонгет. Правильно подобранное положение ребенка избавляет его от болей, приводит к быстрому улучшению его настроения, он с доверием относится к лечебным процедурам.

Одновременно с назначением режима ограниченной подвижности назначаются ЛФК и массаж. Задачами ЛФК при выраженном обострении являются:

· улучшение обменных процессов;

· уменьшение местных и общих воспалительных изменений;

· предупреждение дальнейших изменений функций опорно-двигательного аппарата, возникновение тугоподвижности и контрактуры;

· постепенное восстановление нарушенных функций пораженных суставов;

· десенсибилизация детского организма;

· улучшение функции пораженных внутренних органов;

· улучшение и нормализация эмоционального тонуса больного.

Решение перечисленных лечебных задач проводится в рамках комплексной терапии, что обеспечивает наилучший лечебный эффект.

2.1 Лечебная физкультура в фазе обострения Лечебная физкультура в фазе обострения при значительной активности процесса проводится индивидуально. В занятия включают простые по выполнению активные упражнения для мышц туловища и пораженных сегментов конечностей из исходных положений, определяемых режимом и характером ортопедического лечения, дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении. Специальные активные упражнения для пораженных суставов включаются в первые же дни занятий ЛФК. Их подбор носит строго индивидуальный характер, а методика выполнения должна учитывать следующие правила. Исходное положение выбирается таким образом, чтобы полностью снять защитное напряжение мышц. Для этого используются изменение плоскости функциональной кровати, подушки, валики и т. д. Правильность исходного положения проверяется пальпацией мышц и субъективным ощущением больного ребенка. Следует обращать внимание не только на положение, выгодное для расслабления мышц пораженного сустава, но и на удобство позы для больного, избегая возможного утомления. При сочетании специальных упражнений с массажем, массаж предшествует им. Весьма эффективно сочетание активных упражнений в пораженных суставах с упражнениями в расслаблении. Движения проводятся по всем осям и плоскостям, возможным в данном суставе, с постепенным увеличением амплитуды. Этого можно достигнуть за счет использования облегчающих исходных положений, когда направление движения сегмента конечности совпадает с направлением силы тяжести. Прекрасными способами облегчения являются применение скользких поверхностей, катящихся платформочек и т. д., проведение упражнений в теплой воде. Активные специальные упражнения для пораженных суставов не должны вызывать у ребенка болезненные ощущения, усиление болей, а наоборот, должны уменьшать их. Помимо правильного подбора исходного положения, сочетания упражнений с массажем и расслаблением, неприятные ощущения предупреждаются сочетанием специальных упражнений с общеразвиавющими и одновременным выполнением упражнений для одноименных суставов при одностороннем поражении. Содружественное выполнение упражнений в симметричных суставах обеспечивается простейшими снарядами и пособиями.

Очень осторожно следует относиться к пассивным упражнениям для больных суставов, прибегать к их назначению, только убедившись в абсолютной невозможности активных движений. При этом еще более категорично следует возражать против проведения упражнений «до появления болезненности», «преодолевая боль» и т. д. Неприятные ощущения любой степени — противопоказание для упражнений по данной методике. Скептическое отношение к пассивным упражнениям возникает потому, что на практике заметили, что даже если пассивные упражнения и удается проводить, избегая болезненных ощущений, то увеличение объема движений все равно идет медленнее, чем при активных упражнениях.

Многообразие поражений суставов при ревматоидном артрите, своеобразие клинической картины позволяют лишь наметить общую схему занятий по ЛФК и основные принципы методики. Подбор же специальных упражнений и дозировка физической нагрузки — всегда индивидуальны.

Как в сочетании с физическими упражнениями во время специальных занятий лечебной физкультурой, так и в виде самостоятельных процедур применяется массаж. Он назначается местно, на область пораженных суставов в виде так называемого «отсасывающего» массажа околосуставной области, и в форме общего массажа, особенно при выраженных дистрофических явлениях.

2.2 Лечебная физкультура в период стихания обострения Период стихания обострения ревматоидного артрита клинически соответствует уменьшению активности воспалительного процесса. Из режимов ограниченной двигательной активности наиболее подходящим состоянию ребенка и лечебным задачам является полупостельный. В связи с уменьшением болевых ощущений и возрастанием объема движений на этом режиме разрешаются свободная перемена положения в постели, переход в положение сидя, занятия, чтение и прием пищи в этом положении, а также кратковременная ходьба в пределах палаты. Для предупреждения порочных поз, рецидива суставных болей применяются съемные лонгеты, а также симметричная укладка в постели. В некоторых случаях целесообразно назначение гипсовой кроватки во время дневного и ночного сна.

На полупостельном режиме, с помощью лечебной физкультуры в основном, продолжается решение лечебных задач, преимущественно связанных с уменьшением и ликвидацией патологического процесса в пораженных суставах. Однако все большее место начинают занимать средства ЛФК, направленные на восстановление целостного двигательного навыка, на предупреждение нарушений осанки, на постепенную нормализацию пораженных функций внутренних органов, а также на поднятие неспецифической сопротивляемости и десенсибилизации организма больного ребенка.

Ведущей формой лечебной физкультуры в периоде стихания обострения является занятие ЛФК, которое проводится малогрупповым способом либо в палате (в специализированных стационарах, при наличии других больных в том же периоде болезни), либо в специально оборудованной кабинете. Малогрупповые занятия позволяют использовать более обширный набор общеразвивающих упражнений из различных исходных положений. Могут быть использованы упражнения с мячами, палками, гантелями, упражнения в расслаблении и дыхательные составляют основное содержание таких занятий, в которые также включают подвижные игры.

Содержание специальных занятий ЛФК видоизменяется не только за счет подбора более разнообразных по своему характеру упражнений, но и за счет увеличения общей физической нагрузки и большей продолжительности. Из специальных упражнений, безусловно, включаются упражнения для пораженных суставов, проводимые активно, иногда с помощью реабилитолога, по всем физиологическим осям движения. Увеличение амплитуды постепенно достигается как во время выполнения простых активных упражнений, так и во время выполнения маховых движений и упражнений с раскачиванием. При маховых и раскачивающих движениях с участием пораженного сустава мышцы расслабляются, уменьшается защитное их напряжение, а недостаточная сила сокращения работающих мышц действует в одном направлении с инерцией раскачиваемого сегмента конечности. Другие специальные упражнения сочетаются с упражнениями в расслаблении, что также способствует увеличению амплитуды. Во время малогрупповых занятий целесообразно применять содружественные упражнения для здоровой и больной конечности с предметами и без предметов, подбирая их таким образом, чтобы движения проводились в необходимых направлениях. По-прежнему применяются облегчающие и исходные положения для некоторых специальных упражнений и добавляются упражнения с помощью.

Перед специальными занятиями ЛФК целесообразно в полном объеме проводить массаж пораженных конечностей. Сначала проводятся приемы поглаживания по ходу лимфотока, обходя область сустава, затем массаж сустава или нескольких пораженных суставов (кисти, стопы), поглаживание и встряхивание напряженных мышц, а затем общее поглаживание всей конечности, включая пораженные суставы. Массаж больного сустава проводится большими, указательными и средними пальцами рук круговыми и спиралевидными движениями, реже поп прямой линии. Сначала массируют боковые поверхности сустава, затем переходят на его разгибательную поверхность, вновь массируют боковые поверхности сустава, заканчивая массажем сгибательной поверхности. После массажа желательно выполнение простых упражнений, с вовлечением в движение пораженных суставов по всем возможным осям.

Эти же упражнения должны включаться и в основную часть занятия.

При индивидуальных показаниях с уменьшением болезненности суставов возможно, только по согласованию с врачом и при строгом контроле, включение пассивных упражнений. К ним приходится прибегать при первично-хронической форме артрита, когда значительные анатомические изменения в суставе исключают некоторые виды активных движений. Пассивные упражнения проводят плавно, без рывков, внимательно наблюдая реакцию больного. Вначале проводят сгибательное движение, затем медленное разгибание. При появлении болевых ощущений упражнения противопоказаны.

Дозировка физической нагрузки во время таких занятий должна быть умеренной, ниже средней интенсивности, что достигается выбором самих упражнений, исходным положением, малым числом повторений общеразвивающих упражнений. Нагрузку снижают также упражнения в расслаблении, дыхательные статические упражнения, медленный темп выполнения большинства упражнений, включение пауз для отдыха. Специальные упражнения, наоборот, должны выполняться с большим числом повторений — от 6 до 10.

Больные ревматоидным артритом дети, как правило, легко утомляемы и плохо переносят даже умеренные физические нагрузки. В то же время лечебная задача восстановления движений в пораженных суставах, как и другие задачи, требует значительного объема упражнений. В связи с этим особое значение приобретают другие формы ЛФК и в первую очередь самостоятельно выполняемые ребенком назначения. Разработанный и освоенный под руководством реабилитолога индивидуальный комплекс упражнений и самомассажа, обычно состоит из 2−3 общеразвивающих упражнений, после которых следуют специальные упражнения в чередовании с расслаблением и самомассажем. В качестве специальных включаются упражнения для пораженных суставов из облегчающих исходных положений, упражнения в маховых движениях и раскачивании, упражнения содружественные и с помощью здоровой конечности. Задание для самостоятельного выполнения включается в режим больного ребенка с тем, чтобы оно выполнялось 2−3, а иногда и большее число раз в течение дня под контролем дежурных медсестер или воспитателей.

В остром периоде из физиотерапевтических методов рекомендуется УФО, которое обладает противовоспалительным и обезболивающим действием (в экссудативную фазу воспаления) и при обострении заболевания (экссудативно-пролиферативная стадия). Возможно УФ-облучение области пораженных суставов: по очереди ежедневно облучают пораженные суставы, но не более двух крупных или группы мелких суставов, интенсивность УФО — 2−3 (до 5) биодозы в зависимости от регионарной чувствительности кожи. Те же суставы повторно облучают через 2−3, реже 4 дня, на курс до 3−4 процедур. При последующем облучении дозу увеличивают на 1−2 биодозы с учетом выраженности предыдущей эритемы.

При наличии выраженных трофических расстройств (атрофия мышц, истончение и шелушение кожи) облучение области суставов следует чередовать с облучением кожи соответствующих рефлекторных зон: воротник — при заболевании суставов рук, пояснично-крестцовую область — при заболевании суставов ног. Интенсивность облучения 1−1,5 биодозы, при последующем увеличении на 1 биодозу.

УВЧ оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие при воздействии на суставы по поперечной методике, с зазором 2−3 см, в слаботепловой дозе, в течение 7−10 минут, ежедневно или через день, на курс до 6 процедур. При множественном поражении суставов в один день поочередно воздействуют на симметричные суставы (не более двух больших суставов или группу мелких суставов (кисти, стопы в день). Можно чередовать с УВЧ на область соответствующих сегментов спинного мозга — шейных или поясничных. Методика продольная, вдоль позвоночника (С6 — Т4 и Т10 — L2), зазор 2−3 см, без ощущения тепла или слаботепловая дозировка, через день, по 5−10 мин, на курс до 6 процедур.

При поражении суставов только рук или ног — методика поперечная (пластины по обе стороны позвоночника на уровне соответствующих сегментов спинного мозга (С6 — Т4 и Т10 — L2), зазор 2−3 см, в слаботепловой дозировке, 5−10 мин, через день, на курс до 6 процедур.

По мере дальнейшего снижения активности процесса, обычно при 1 степени, больные дети переводятся на палатный режим. По сравнению с полупостельным на этом режиме возрастают не только учебная нагрузка, но и закономерно возрастает общая двигательная нагрузка. На палатном режиме лечебная физкультура проводится в форме специальных занятий, самостоятельно выполняемых назначений, утренней гимнастики, в форме элементов физической культуры, вводимых в другие отрезки бодрствования (прогулки по заранее разработанному маршруту, игры различной подвижности и т. д.).

Специальные занятия на палатном режиме проводятся в кабинете ЛФК с широким использованием пособий и снарядов, длительность таких занятий увеличивается до 30−35 мин. Большее место в занятиях начинают занимать общеразвивающие упражнения, среди которых важную роль играют движения циклического характера — ходьба, а в дальнейшем легкий бег, подскоки и т. п. Включение этих упражнений зависит от функционального состояния внутренних органов и от степени поражения нижних конечностей. По-прежнему в полном объеме проводятся все виды специальных упражнений, выполнение которых усложняется за счет разнообразных предметов, снарядов и включения элементов сопротивления.

Все формы ЛФК и регламентированная двигательная активность в пределах палатного режима должны способствовать восстановлению у ребенка нарушенной приспосабливаемости к физической нагрузке, способствовать повышению его неспецифической сопротивляемости. Важную роль в режиме дня таких детей играет утренняя гимнастика. Она проводится либо в хорошо проветриваемой палате, либо в любом другом приспособленном для этой цели помещении. В специализированных стационарах утренняя гимнастика включает не только обычные общеразвиваеющие упражнения, но и некоторые специальные, позволяющие ребенку легче преодолеть остающуюся утреннюю скованность, снять неприятные ощущения в пораженных суставах.

В регламентированное режимом дня время под наблюдением персонала 2−3 раза в день ребенок выполняет самостоятельно индивидуальный комплекс упражнений и массажа. Такие комплексы должны периодически проделываться в присутствии реабилитолога, а отметки об их выполнении заноситься в сестринский дневник.

На палатном режиме в большем объеме проводятся элементы лечебной физкультуры вне регламентированных форм ЛФК — дозированная ходьба, организованные игры малой и средней подвижности, занятия с предметами и пособиями.

При подостром течении с умеренной и минимальной активностью, при наличии экссудативно-пролиферативных явлений из методов физиотерапии у детей школьного возраста применяют микроволны, обладающие противовоспалительным, обезболивающим и сосудорасширяющим действием. Процедуры проводят от аппарата «ЛУЧ-58», излучателем диаметром 9 см на расстоянии 5−10 см от подлежащего воздействию сустава, в дозировке 20−30 Вт (приятное тепло). Каждый сустав облучают ежедневно или через день в течение 5−10 мин, одновременно возможно облучение 1−2 суставов, на курс до 8−10 процедур.

Ультразвук обладает обезболивающим, противовоспалительным, сосудорасширяющим, фибринолитическим действием, улучшает кровои лимфообращение, показан больным при минимальной активности процесса и в неактивной стадии, с преобладанием пролиферативных процессов в суставе. Детям от3 до 10 лет назначают ультразвук с интенсивностью 0,1 Вт/см², в импульсном режиме, 10 мс. Детям старше 10 лет назначают ультразвук интенсивностью 0,2 Вт/см², в импульсном режиме, 10 мс. Процедуры проводят на 2 симметричных сустава, через день, лабильно, через контактную среду (вазелин) или в воде, в течение 2−3 мин для детей младшего возраста, на курс 6−8 процедур и 4−5 мин для детей старше 10 лет, 8−10 процедур на курс лечения.

При средней активности процесса ультразвук сочетают с гормонотерапией: усиливает эффект, снижает активность процесса, улучшает функции пораженных суставов.

Фонофорез гидрокортизона проводят на суставы в непрерывном режиме, интенсивностью 0,2 Вт/см², паравертебрально и на руки — в импульсном режиме (4 мс), в течение 2−4 мин на 1 поле, процедуры проводят через день, на курс лечения до 10 процедур.

Контактной средой может быть эмульсия гидрокортизона — 5 мл, вазелин и ланолин по 25 г.

Диадинамотерапию назначают при минимальной и умеренной степени активности с преобладанием пролиферативных процессов в суставах. От аппаратов «СНИМ», «Тонус-1» используют раздвоенный электрод на 2 пары суставов (коленные и локтевые, голеностопные и лучезапястные, включая мелкие суставы кистей и стоп). ДН — 30 сек, КП — 2 мин в прямой полярности и ток, модулированный ДП — 2 мин в обратной полярности. Кроме суставов для воздействий используют рефлексогенную зону — поочередно «воротник» или «трусы», ДН — 10 мин. Если используют воротниковую зону, то (-) укладывают на шейный отдел позвоночника, раздвоенный (+) на переднюю поверхность плечевых суставов. При воздействии на трусиковую зону (-) располагают, но пояснично-крестцовой области, раздвоенный (+) на передней поверхности тазобедренных суставов. Чередуют воздействия на суставы и на рефлексогенную зону, до 20 процедур на курс лечения (на каждое поле по 5 процедур).

С целью снижения или снятия боли применяют электрофорез новокаина на область суставов. Можно сочетать электрофорез с УВЧ. Электрофорез назначают на крупные суставы по поперечной методике, на мелкие — по продольной.

Старшим детям можно рекомендовать ДДТ-электрофорез 4% раствора новокаина, по 5 процедур на каждое поле.

Для стимуляции функции надпочечников у больных, длительно получавших гормональную терапию, проводят воздействие на область надпочечников УФО, УВЧ, индуктотермией. Назначают УФО области проекции надпочечников площадью 100−150 см² с интервалом в 2−3 дня, от 1−2 до 3−4 биодоз к концу курса, до 5 процедур на курс лечения. Можно чередовать УФО надпочечников с УФО пораженных суставов (в разные дни).

При назначении УВЧ на область надпочечников фидеры располагают по обе стороны от позвоночника на область Т10 — L2, в течение 10−15 мин, через день, на курс до 6 процедур.

Индуктотермию проводят на область надпочечников у детей старшего возраста от аппарата «ИКВ-4» на область Т10 — L2, в течение 10−5 мин, через день, до 10 процедур на курс лечения. Детям дошкольного возраста назначают до 3-х лет ЭВТ от аппарата «УВЧ-30» воздействие индуктором диаметром 6 см, дозировка 30 Вт, в течение 10 мин, через день, на курс до 6 процедур. Воздействие проводят через одежду. Детям старше 3-х лет воздействие проводят от аппарата «УВЧ-4», индуктор диаметром 9 см, дозировка 40 Вт, в течение 15 мин, через день, на курс до 6 процедур.

Для улучшения кроволимфообращения в пораженных суставах, рассасывания продуктов воспаления, снижения болевого синдрома назначают тепло на область суставов: лампа Минина, соллюкс, инфракрасное облучение 1−2 раза в день по 15−20 мин.

При стихании активности процесса, подостром и хроническом течении с преобладанием пролиферативного компонента воспаления в суставах назначают парафиновые аппликации, которые накладывают одновременно на 2 симметричных сустава. В дальнейшем при хорошей переносимости можно накладывать аппликации на 4 сустава — обе стопы, голени и коленные суставы («сапожки») или кисти, предплечья и локтевые суставы («перчатки»). Используют салфеточно-аппликационный способ: первая большая салфетка берется температуры 45*С, вторая — 50*С и накладывают в течение 20 мин. У старших детей при хорошей переносимости — до 30 мин. Назначают процедуры ежедневно, до 10 процедур на курс лечения. Методика озокеритолечения такая же, температура первой большой салфетки — 38−40*С, второй — на 5−8*С выше.

При вялом затяжном течении процесса с преобладанием пролиферативных явлений в суставах назначают электрофорез 2−5% растворов салициллатов, хлорида кальция, новокаина, йода. При поражении крупных суставов электрофорез назначают по поперечной методике с плотностью тока 0,02 мА/см², в течение 15 мин, на курс до 10−15 процедур. Возможно проведение электрофореза с салициллатами, хлоридом кальция по методике Вермеля с целью общего воздействия (десенсибилизирующее, противовоспалительное).

При полиартрите у детей выражены нервно-трофические расстройства, дистония ВНС, поэтому можно рекомендовать электрофорез хлорида кальция на воротник.

Для воздействия на высшие нервные центры, оказания десенсибилизирующего действия рекомендуется электрофорез 1% димедрола эндоназально. Его применение также показано и в период отмены глюкокортикоидов для смягчения синдрома отмены.

Больным с пролиферативно-фиброзными изменениями в суставах с явлениями тугоподвижности, контрактурами, преимущественно в фазе ремиссии и с минимальной активностью процесса назначают электрофорез лидазы на крупные суставы по поперечной методике, плотность тока 0,02−0,03 мА/см², в течение 15 мин, на курс 10−15 процедур. 1 ампулу лидазы растворяют в 30 мл ацетатного буферного раствора с рН- 5,2 (уксуснокислый натрий — 11,4, ледяная уксусная кислота — 0,92 мл, дистиллированная вода — 1 л).

1. Бисярина В. П. Анатомо-физиологические особенности детского возраста. — М.: Медицина, 1973. — 223 с.

2. Мурза В. П. Психолого-фізична реабілітація. Підручник. — К.: «Олан», 2005. — 608 с.

3. Мурза В. П. Фізична реабілітація. Навчальний посібник. — К.: «Олан», 2004. — 559 с.

4. Медсестринство в педіатрії / За ред. проф. В. С. Тарасюка, Київ, Здоров’я, 2001, с. 103−111.

5. Справочник по физиотерапии / под ред. проф. В. Г. Ясногородского, Москва, Медицина, 1992, стр. 458−461.

6. Смиян И. С, Карачевцева Т. В., Детская курортология, Киев, Высшая школа, 1985, стр. 10−122.

7. Фарьер Д. А. Физиология школьника. — М.: Педагогика, 1990. — 64 с.

8. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / Под общей ред. Проф. С. Н. Попова. — Ростов н / Д: изд-во «Феникс», 1999. — 608 с.

9. Фонарев М. И., Фонарева Т. А. Лечебная физкультура при детских заболеваниях, Ленинград, Медицина, 1981, стр. 105−110.