Чрескожная вертебропластика переломов нижнегрудых и поясничных позвонков при остеопорозе (экспериментально-клиническое исследование)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня — одно из распространенных заболеваний, наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью, он занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения (О Neill Т. W., Cooper С., 2002).Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями осложнениями — переломами тел позвонков, длинных костей, обуславливающими высокий уровень инвалидности и летальности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большие материальные затраты в здравоохранении (Риге Б.Л., 2000; Дулаев А. К., 2002;Михайлов Е. Е., 2003; Миронов С. П., 2006; Karris J.A., 2003 и др.). Среди всех переломов у лиц старших возрастных групп на фоне остеопороза переломы тел позвонков составляют от 20 до 30% (Михайлов Е.Е., 2003;Евстигнеева Л. П., 2005; Беневоленская Л. И., 2006; Melton L. J., 1997; Ismail А. А., 1999; Resnick D. К. 2005).

При этом около 80% пациентов из-за боли резко ограничивают элементарную бытовую деятельность, у них происходит обострение хронических заболеваний, большинство из пострадавших нуждаются в уходе, существенно возрастает летальность (Родионова С.С., 2005, 2006;Шотурсунов Ш. Ш., 2005;Котельников Г. П., 2006 и др.) Проведение функционального лечения переломов тел позвонков у лиц пожилого возраста на фоне остеопороза во многом затруднено из-за опасности развития гиподинамических осложнений, использование фиксирующих корсетов и ортезов у таких больных существенно ограничено в связи с их непереносимостью и риском обострения сердечно-легочной недостаточности (Рерих В.В., 2006; Schlaich С., 1998; Evans A. J., 2003 и др.).

Традиционные оперативные методы лечения переломов тел позвонков связаны со значительной травматичностью и кровопотерей, которые могут явиться фатальными для организма пожилого человека.

Среди методов оперативного лечения неосложненных переломов тел позвонков при остеопорозе наше внимание привлекла методика чрезкожной вертебропластики, разработанная и примененная во Франции в 1984 г. Deramond H., Depriester С., Galibert P., Le Gars Б. Принцип метода заключается в чрезкожном транспедикулярном введении костного цемента в тело позвонка при его перелома, или деструкции за счет опухоли.

К явным преимуществам данного метода лечения относят возможность восстановления опороспособности позвоночника уже на операционном столе, избавление от болей (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B. 2005; Mathis J., Deramond H., Belkoff S., 2002; Evans A. J. 2003; Kobayachi 2005 и др.). В США и странах Европы данная методика получила широкое распространение, а в России она начала применяться с 2003 г. (Кавалерский Г. М., Ченский А. Д., Макиров С. К. с соавт. 2004;2006; Дуров О. В., Шевелев И. Н., Тиссен Т. П., 2004). Цель настоящего исследования:

На основании экспериментального и клинического исследования разработать новые и усовершенствовать известные методы чрезкожной вертебропластики остеопоротических переломов тел позвонков, направленные на повышение эффективности оперативного лечения и улучшение качества жизни больных Задачи исследования:

1. В экспериментах на биоманекенах уточнить механическую прочность тел позвонков у лиц старших возрастных групп.

2. Разработать устройство для экспериментов на биоманекенах с целью определения механической прочности остеопоротических позвонков дои после вертебропластики.

3. Уточнить параметры локальной температуры в позвоночном сегменте при вертебропластике.

4. Усовершенствовать технику чрезкожной вертебропластикики при переломах нижнегрудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза.

5. Разработать способ вертебропластики при переломах смежных позвонков на фоне остеопороза.

6. Провести мониторинг больных с переломами тел позвонков и болевым синдромом на фоне остеопороза после проведенного лечения с использованием вертебропластики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлено, что вертебропластика остеопоротических переломов тел позвонков по предложенным методикам и методу-прототипу обеспечивает механическую прочность, превышающую аналогичные показатели не пораженных остеопорозом позвонков.

Предложенное устройство для испытаний механической прочности позвоночника обеспечивает надежную фиксацию исследуемого сегмента, правильное распределение нагрузки и точную регистрацию результатов исследований (Заявка на получение патента на полезную модель № 2 006 146 564).

Разработанное устройство — вставка в троакар позволяет выполнять вертебропластику на нескольких уровнях одним набором инструментов (Решение ФГУ ФИПС о выдаче Патента на полезную модель № 20 063 659/22(3 977), приоритет от 17.10.2006).

Доказано, что при остеопоротических переломах смежных позвонков вертебропластика обоих переломов может быть выполнена через ножку и тело нижнего поврежденного позвонка (Решение ФГУ ФИПСо выдаче патента на изобретение. № 20 054 707/14 (16 861)приоритет от 14.05.2005 г.).

Показано, что при условии строгого соблюдении технологии вертебропластики температура в позвоночном сегменте не достигает критических величин.

Разработанный комбинированный метод вертебропластики с использованием остеогенной субстанции обеспечивает надежную стабилизацию поврежденного позвонка (Заявка на получение Патента на изобретение № 2 006 136 522).

Усовершенствована методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, позволившая избежать гипостатических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Уточнена техника малоинвазивного оперативного лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза.

Разработанная методика вертебропластики при остеопоротических переломах смежных позвонков, позволяет уменьшить травматичность и сократить продолжительность операции.

Предложенный алгоритм выполнения вертебропластики позволяет исключить вероятные осложнения.

Разработанное устройство для перкутанного введения костного цемента позволяет производить вертебропластику множественных переломов одним комплектом инструментов.

Ранняя активизация больных после вертебропластики позволяет избежать гипостатических осложнений у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Вертебропластика остеопоротических переломов тел позвонков расширяет функциональные возможности пациентов и повышает качество их жизни.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Чрезкожная пункционная вертебропластика является эффективным методом лечения остеопоротических переломов тел позвонков, обеспечивающим надежную стабилизацию позвоночника и избавление от болей.

2. Усовершенствованные методики вертебропластики обеспечивают высокую механическую прочность области повреждения.

3. Пунктуальное выполнение этапов вертебропластики позволяет избавить пациентов от вероятных осложнений.

4. Вертебропластика остеопоротических переломов тел позвонков обеспечивает раннюю активизацию, расширяет функциональные возможности и повышает качество жизни пострадавших.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации включены в материалы 6-й Московской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» М., 2004; Всероссийской конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с повреждениями позвоночника», Курган, 2005 — VII съезда травматологов-ортопедов России, Самара, 2006; III Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» М., 2006, 7-й Московской городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» М., 2006.

выводы.

1. Механическая прочность на сжатие тел позвонков лиц старших возрастных групп колеблется от 112,37±0,12 М/см2 до 162,11±0,10 1чГ/см2, а после вертебропластики увеличивается в 2,2−2,5 раза и приближается к прочности позвонков, не пораженных остеопорозом.

2. Разработанное устройство позволяет проводить механические испытания позвоночника на все виды нагрузок, вне зависимости от прочности и конфигурации тел позвонков.

3. При условии строгого соблюдения технологии вертебропластики повышение температуры при полимеризации костного цемента не представляет угрозы для нейро-сосудистых образований позвоночного сегмента.

4. Разработанное оригинальное устройство для проведения вертебропластики позволяет выполнять операции на нескольких уровнях одним комплектом инструментов.

5. При остеопоротических переломах смежных позвонков, для стабилизации позвоночного сегмента, вертебропластика может быть выполнена путем чрезкожного транспедикулярного введения троакара через тело нижерасположенного позвонка в межпозвонковый диск в тело поврежденного вышерасположенного позвонка с введением костного цемента в обратном порядке.

6. Комплексная оценка отдаленных результатов лечения показала, что чрезкожная вертебропластика является эффективным методом лечения неосложненных переломов тел позвонков при остеопорозе, обеспечивающим надежную стабилизацию позвоночника и избавление от болевого синдрома, дающий возможность ранней активизации и полноценное функциональное восстановление пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Операция чрезкожной пункционной вертебропластики показана больным старших возрастных групп при остеопоротических переломах позвонков с болевым синдромом, ведущим активный образ жизни.

2. Операция чрезкожной вертебропластики противопоказана пациентам с тяжелыми психическими нарушениями, декомпенсированной сердечно-легочной недостаточностью, нарушениями свертывающей системы крови, аллергии к анестетикам, йодсодержащим препаратам, непереносимости любых компонентов костного цемента, крайне низким уровнем двигательной активности — «лежачим больным», невозможности нахождения в горизонтальном положении на операционном столе.

3. Операцию вертебропластики целесообразно производить под местной анестезией с внутривенным введением кристаллоидов.

4. Для выполнения вертебропластики достаточным является использование ЭОП контроля в двух проекциях.

5.

Введение

водорастворимого рентгенконтрастного вещества позволяет избежать попадания костного цемента в крупные кровеносные сосуда и возникновения осложнений, опасных для жизни.

6. При использовании предложенного устройствавставки в троакар возможно использование одного комплекта инструментария для вертебропластики на нескольких уровнях.

7. Костный цемент должен располагаться в передних (вентральных) двух третях поперечника тела позвонка.

8. Тщательное соблюдение этапов вертебропластики позволяет избежать вероятных осложнений.

9. При остеопоротических переломах тел смежных позвонков вертебропластика может проводиться из одного оперативного доступа за счет проведения троакара через тело поврежденного ниже расположенного позвонка в тело выше расположенного позвонка и введения костного цемента в обратном порядке.

10. Активизация больных возможна уже через сутки после вертебропластики при условии компенсации сопутствующих заболеваний.

11 .Регулярный прием остеотропных препаратов, лечебная гимнастика и активный образ жизни являются профилактикой прогрессирования остеопороза и возникновения новых переломов тел позвонков.