Диагностические критерии оценки эффективности лечения респираторного папилломатоза

Актуальность проблемы.

Респираторный папилломатоз (РП) — одно из наиболее распространенных опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей, морфологическим субстратом которого являются папилломы. Папилломачасто встречающаяся доброкачественная опухоль респираторного тракта, приводящая к хронической обструкции гортани (Антонив В.Ф. и соавт., 1990). Нередко заболевание носит агрессивный характер, что характеризуется большой распространенностью патологического процесса и частыми рецидивами, сопровождающимися явлениями стеноза гортани. Такие пациенты подвергаются многократным хирургическим вмешательствам, направленным на удаление папиллом, что приводит к формированию рубцового стеноза и необходимости последующей трахеостомин. Это усугубляет имеющуюся хроническую гипоксемшо, приводя к формированию легочной патологии и дистрофии внутренних органов (Чирешкин Д.Г., 1991; Савенко ШЗ., 1994; Щецина А. Н. с соавт., 2002). Течение и частота рецидивнрования респираторного папилломатоза определяют степень распространенности процесса и сопутствующие осложнения (трахеобронхиальное распространение папиллом, рубцовые изменения, наличие трахеостомы) и определяются изменениями факторов иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности (Ашуров З.М., 1999).

Считается, что этиологическим фактором заболевания являются вирусы папилломы человека 6 или 11 типа ДНК, обнаруживаемые также в доброкачественных коидилломах половых органов, что доказывает вертикальный путь инфицирования (Derkay et а!." 2000; Green et al, 2000). Кроме того, не исключены и другие пути передачи вируса папилломы человека (Niemien Р., 1991; Kokelj F. et al., 1993).

Основным методом лечения РП является эндоларннгеальное хирургическое вмешательство с использованием микроинструментов, электрокоагуляции, криовоздействия, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная фотодеструкция. Однако изолированное применение хирургических методов не предотвращает развития последующих рецидивов (Ашуров З.М., 1999; Нурмухаметов с соавт., 2000; Robbms К. Г. et al., 1984; Kimberlin D. Y/., 2002). Поэтому были предложены методы комбинированного (хирургического и консервативного) лечения респираторного папилломатоза^.

Поскольку в настоящее время в арсенале медикаментозных средств отсутствуют препараты, специфически воздействующие на вирус папилломы человека, возникает необходимость поиска других подходов к лечению респираторного папилломатоза, основанных на его этиологической я патогенетической сущности (Вожагов В.В., 1999; Ашуров 3-М." 1999). С этой целью применяются различные схемы лечения иммунокорригирующими, противовирусными препаратами, препаратам? интерферона.

В настоящее время существует свыше 50 видов противорецидивнот лечения респираторного папилломатоза, однако ни один из них не гарантирует полного выздоровления. Каждый из авторов, предложивших новый метод лечения, считает его наиболее эффективным. Назрела необходимость проведения объективного исследования по определению диагностических критериев, прогнозирования течения заболевания, а также оценки эффективности лечения.

За последние годы для оценки эффективности проводимого лечения помимо существующих лабораторных, иммунологических, гистологических методов предложен метод анализа морфологической картины биологических жидкостей, позволяющий идентифицировать маркеры гомеостаза молекулярного уровня (Шатохина С.Н. с соавт., 2001). К настоящему времени расшифрован маркер гиперплазии клеточной ткани, с помощью которого появляется возможность прогнозировать течение патологического процесса.

Несмотря на достигнутые успехи в проблеме респираторного папилломатоза, значительное число важнейших вопросов в плане диагностики, хирургического и консервативного (противорецидивнош) лечения, а также прогнозирования течения и исхода заболевания остаются нерешенными. Поэтому проблема лечения респираторного папилломатоза является одной из наиболее важных и актуальных в оториноларингологии.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики и комплексного лечения больных респираторным папилломатозом.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику морфологической картины сыворотки крови у больных первичным и рецидивирующим респираторным папилломатозом.

2. Изучить иммунологический аспект системы антиинфекционной резистентности у больных респираторным папилломатозом.

3. Разработать метод эндоларингеальной микрохирургии с использованием эрбиевого в стекле лазера (длина волны 1,54 мкм) у больных респираторным папилломатозом.

4. Разработать противорецидивную терапию путем применения Ронколейкина, Т-активина и Ацикловира.

5. Оценить эффективность противорецидивного лечения в различных группах больных респираторным папилломатозом.

6. Определить прогностические критерии течения и исхода патологического процесса в зависимости от вида лечения.

7. Провести сравнительную оценку предложенных методов лечения респираторного папилломатоза.

Научная новизна исследовании Впервые изучена морфологическая картина сыворотки крови пациентов, страдающих респираторным папилломатозом, в сочетании с иммунологическим аспектом системы антиинфекционной резистентности.

Впервые разработан новый метод лечения с применением эрбиевого в стекле лазера (длина волны 1,54 мкм) при эндоларингеальных микрохирургических вмешательствах с использованием высокочастотной искусственной вентиляции легких у больных с респираторным папилломатозом. Разработаны новые варианты противорецидивной терапии с применением иммунокорригиругощих и противовирусных препаратов. Разработаны прогностические критерии, позволяющие оценить течение патологического процессапрогностические критерии различных методов лечения и изменение маркера гиперплазии клеточной ткани на фоне проводимого лечения. Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лечения респираторного папилломатоза с использованием метода анализа морфологической картины биологических жидкостей и иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности.

Практическая значимость работы.

Критерии, разработанные с использованием комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных методов (фиброларингоскошш, эндоларингеальной микрохирургии, определение индекса папиллом й скорости роста папиллом, исследование иммунологического статуса) позволяют патогенетически обосновать и выбрать метод лечения для снижения числа рецидивов респираторного папилломатоза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Состав текстур и анизотропных морфотипов сыворотки крови изменяется в динамике лечения респираторного папилломатоза и отражает характер течения заболевания.

2. У пациентов, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, имеются нарушения иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности. и.

3. Эидоларингеальная микрохирургия с применением эрбиевого в стекле лазера (А. 1,54 мкм) под общей анестезией с применением чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции легких (ЧВЧ ИВЛ) является эффективным методом лечения больных респираторным пахшлломатозом и может являться методом выбора при хирургическом лечении респираторного папилломатоза.

4. Разработанные методики комплексного (хирургического и противорецидивного) лечения респираторного папилломатоза позволяют добиться уменьшения числа рецидивов заболевания.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на Ш Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые медицинские технологии в оториноларингологии», к 130-летию первой в России оториноларингологической клиники и 75-летию образования Московской области (Москва, сентябрь 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвященной 70-летию ГУ НКЦО (Москва, сентябрь 2005), IV Общероссийской конференции оториноларингологов «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, ноябрь 2005).

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников ЛОР отделения, клинико-диагностической лаборатории, курса отоларингологии кафедры хирургии и кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, НЙЦММА им. ИМ. Сеченова 9 декабря 2005 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 научная работа.

Реализация результатов исследования.

Метод эндоларингеальной микрохирургии с применением чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции легких, фотодеструкции эрбиевым в стекле лазером, Т-активина в сочетании с Ацикловиром и Ронколейкина при лечении респираторного палшшоматоза внедрен в оториноларингологическом отделении МОНИКИ.

Морфологический анализ сыворотки крови методом краевой дегидратации как один из способов оценки эффективности лечения респираторного папилломатоза внедрен в оториноларингологическом отделении МОНИКИ и Отделении восстановительной хирургии гортани и трахеи ДГКБ св. Владимира.

ВЫВОДЫ.

1. Состав текстур и анизотропных морфотипов сыворотки крови объективно отражает степень выраженности патологических процессов у больных респираторным папилломатозом. Состав текстур и анизотропных морфотипов сыворотки крови отличается у больных первичным и рецидивирующим РП и характеризует менее выраженные патологические сдвиги у больных первичным РП, что коррелирует с данными клинической картины заболевания. Изменение частоты встречаемости маркера гиперплазии клеточной ткани в динамике комплексного лечения РП отражает пролиферативную активность процесса при данном заболевании.

2. Выявленные нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных рецидивирующим РП обусловлены количественными (снижение количества Т-РОК) и качественными (функциональная активность Т-и В-лимфоцитов) изменениями.

3. Эндоларингеальная микрохирургия с использованием эрбиевого в стекле лазера (А,-1,54 мкм) под общей анестезией с применением ЧВЧ ИВЛ позволяет: производить манипуляции в гортани в условиях полной анестезии с поддержанием адекватного газообмена, стабильной гемодинамики и отсутствием метаболических нарушений, осуществлять высокопрецизионное воздействие на ткань папиллом без какого-либо кровотечениясокращает число рецидивов заболевания в 1,6 раз, увеличивает продолжительность ремиссий почти в 2 раза, снижает скорость роста папиллом у больных рецидивирующим папилломатозом гортани в среднем 1,42 раза.

4. Комплексное лечение РП Т-активином и Ацикловиром или Ронколейкином позволяет снизить скорость роста папиллом (в 1,65 раза и 1,8 раза соответственно) и активность пролиферативного процесса (в 6 раз и 2,5 раза), что подтверждается изменением состава текстур сыворотки кровиуменьшить агрессивность течения заболевания, что подтверждается изменением состава анизотропных морфотипов сыворотки крови.

5. Диагностическими критериями эффективности лечения РП являются: нормализация иммунологических показателей (количества Т-РОК, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, уровней иммуноглобулинов М и G и цитокинов — ФНО, ГМ-КСФ, ИЛ-2 и ИЛ-2р) — изменения состава текстур и анизотропных морфотипов сыворотки крови в сторону преобладания маркеров компенсированного и адаптационного гомеостазаснижение частоты встречаемости маркера гиперплазии клеточной тканиуменьшение скорости роста папилломудлинение сроков ремиссии и уменьшение числа рецидивов.

6. Эндоларингеальная микрохирургия с применением излучения эрбиевого в стекле лазера с длиной волны 1,54 мкм позволяет достичь отсутствия рецидивов в течение 3 лет наблюдений у 51,35±0,5% пациентов. Комплексное лечение РП препаратами Т-активин и Ацикловир приводит к отсутствию рецидивов в течение 3 лет наблюдений у 62,1±0,5% пациентов, препаратом Ронколейкин — у 72,0±0,5% пациентов.

Практические рекомендации.

1. Для повышения качества диагностики и лечения РП следует использовать комплекс современных клинико-лабораторных и инструментальных методов: фиброларингоскопию, эндоларингеальную микрохирургию, определение индекса папиллом и скорости роста папиллом, исследование иммунологического статуса.

2. Лазерную деструкцию папиллом следует проводить на базе методов эндоларингеальной микрохирургии.

3. С целью предотвращения эпизодов локальной вспышки газонаркотической смеси, которые могут возникнуть во время эндоларингеальных микрохирургических вмешательств с применением эрбиевого в стекле лазера по команде хирурга вентиляцию легких следует прекращать на 10−20 секунд.

4. При эндоларингеальных микрохирургических вмешательствах с применением эрбиевого в стекле лазера требуется использовать металлические протекторы транслирующего волокна, что позволяет избежать «дрожания» рабочего торца волокна и осуществлять высокопрецизионное действие на ткань.

5. Для лечения больных с РП наряду с хирургическим удалением и лазерной деструкцией папиллом с применением излучения эрбиевого в стекле лазера рекомендуется использовать иммуномодулирующую и противовирусную терапию: Т-активин в сочетании с Ацикловиром или Ронколейкин.

6. Во время проведения курса лечения Ронколейкином следует проводить стандартные анализы крови и следить за биохимическими показателями крови и концентрацией сывороточного альбумина.

7. С целью диагностики и оценки эффективности терапии больных РП рекомендовано использовать метод краевой дегидратации сыворотки крови, в частности, определять состав текстур и анизотропных морфотипов до начала лечения и в процессе терапии.