Эффективность терапии эндемического зоба у детей (данные катамнестического наблюдения)

Йодный дефицит и обусловленные им нарушения в состоянии здоровья продолжают оставаться одной из наиболее частых форм неинфекционных заболеваний детского и подросткового населения нашей страны [7, 31, 48, 50]. В последние годы результаты многочисленных национальных и международных исследований позволили сформулировать основные положения, касающиеся механизмов развития йоддефицитных заболеваний, естественного течения эндемического зоба, а также принципы рациональной диагностики, профилактики, лечения и мониторинга этих социально-значимых состояний [115, 116, 195]. Очевидно, что в таких условиях следует ожидать практически полную ликвидацию йодной недостаточности в масштабе больших популяций за сравнительно короткий период времени [58, 127, 185].

Однако, результаты внедрения программ массовой йодной профилактики населения в ряде стран мира свидетельствуют о том, что реальный эффект достигается в течение 5−10 лет и лишь при условии постоянного употребления йодированной соли не менее чем 90% жителей страны [8, 128, 235]. Зарубежный опыт показывает, что только при введении в действие закона о всеобщем йодировании соли реальное потребление может составить необходимое за минимальный период времени (около 1 года) [164, 175]. Следующие несколько лет потребуются на коррекцию имеющихся, в том числе скрытых, нарушений в состоянии здоровья индивидуумов [46, 171].

На сегодняшний день в Российской Федерации реальные политико-экономические предпосылки к принятию такого закона практически отсутствуют, следовательно, встает необходимость обоснования каких-то альтернативных, возможно, суррогатных относительно всеобщего йодирования соли, подходов к организации лечебно-профилактических мероприятий среди жителей эндемичных регионов, в первую очередь, среди детей и подростков, составляющих основу репродуктивного потенциала нации [13].

Организм ребенка и подростка является наиболее чувствительным к дефициту жизненно важных микроэлементов. При этом недостаток потребления йода опасен не только формированием манифестных психосоматических заболеваний, но и вызывает в целом замедление темпов роста и развития детей [63, 70].

Относительное единодушие большинства авторов отмечается в вопросах профилактических мероприятий, в то время как схемы лечения этого заболевания активно обсуждаются до настоящего времени [3, 8]. В доступной литературе практически нет научных работ, посвященных длительному наблюдению за течением эндемического зоба у детей и подростков, получавших различные схемы лечения.

Нормализация тиреоидного объема у пациента на фоне лечения воспринимается родителями ребенка и, к сожалению, иногда и медицинскими работниками, как выздоровление, которое, естественно, уже не требует постоянного наблюдения и проведения профилактических мероприятий, что рано или поздно приводит к рецидивированию заболевания. Кроме того, до сего дня йодированная соль не воспринимается значительной частью населения как крайне эффективный способ предотвращения развития эндемического зоба и в силу различных обстоятельств не всегда используется регулярно. Хотя, безусловно, высокая комплаэнтность населения к рекомендуемым методам лечения и профилактики имеет важное значение в успешности мероприятий по коррекции йодного дефицита.

Эндемический зоб является мультифакториаяьной патологией при несомненной ведущей роли алиментарной недостаточности йода. Существует мнение о разном пороге чувствительности индивидуумов к йодной недостаточности и о семейно-наследственной предрасположенности к формированию зоба [60, 61]. С позиций клинической генетики в патогенезе заболевания доминирует влияние факторов окружающей среды, однако, частота возникновения и тяжесть клинических проявлений существенно зависит от наследственной предрасположенности, как в индивидуальном, так и в групповом варианте [6]. Однако, вклад наследственных факторов в динамику течения, а также в эффективность лечения и профилактики тиреоидной патологии у жителей эндемичных регионов остается неизученным.

Цель работы.

На основании длительного катамнестического наблюдения и генеалогического исследования определить медикаментозно обусловленные, временные и семейно-наследственные факторы риска формирования, течения и рецидивирования эндемического зоба у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить длительный катамнез течения эндемического зоба у детей. Определить степень эффективности и прогностическую роль различных лечебно-профилактических схем по предотвращению рецидива заболевания при долгосрочном наблюдении пациентов.

2. Установить вклад семейно-наследственных факторов в формирование эндемического зоба у детей.

3. Оценить эффективность йодной профилактики эндемического зоба у детей с отягощенной наследственностью по тиреоидной патологии.

4. Определить уровень информированности и комплаэнтности родителей как факторов эффективности лечения и профилактики йоддефицитных заболеваний у детей.

Научная новизна исследования.

Впервые изучен четырехлетний катамнез эндемического зоба у детей. Установлено, что лечение эндемического зоба в течение 1 года приводит к нормализации размеров щитовидной железы не менее чем у 68% пациентов. При отсутствии йодной профилактики в дальнейшем в течение трех лет рецидив заболевания развивается почти у 1/3 детей.

Установлено, что ежегодный прирост частоты эндемического зоба в детской и подростковой популяции при отсутствии контролируемой йодной профилактики составляет 5−6% в год.

Впервые определена значимость лечения эндемического зоба йодидом калия и комбинированной терапии (левотироксин + йодид калия) с точки зрения возможного рецидивирования заболевания. С позиций доказательной медицины обосновано наибольшее преимущество комбинированного лечения, которое обеспечивает минимум трехлетний период поддержания нормальных размеров щитовидной железы в последующем.

Получены данные о вкладе семейно-наследственных факторов в развитие, течение и рецидивирование эндемического зоба. Установлено, что склонность к развитию зоба наследуется, преимущественно, по материнской линии.

Впервые выявлена взаимосвязь семейно-наследственных факторов с эффективностью лечебно-профилактических мероприятий у детей в условиях йодного дефицита. Рассчитаны показатели риска и отношения шансов рецидива эндемического зоба в зависимости от внутрисемейной частоты заболевания.

Доказано, что постоянная йодная профилактика, позволяет нивелировать негативное воздействие неблагоприятных факторов семейно-наследственной предрасположенности.

Практическая значимость работы.

Показано, что необоснованное отсутствие йодной профилактики после завершения первичного курса лечения эндемического зоба у детей и подростков уже приводит через 3 года к рецидивированию заболевания у 1/3 детей. Рассчитаны показатели риска рецидива эндемического зоба в зависимости от применявшихся методов медикаментозного воздействия.

Научно обоснована целесообразность комбинированной терапии эндемического зоба как наиболее эффективной в плане предотвращения рецидива.

Установлена роль семейно-наследственных факторов в формировании эндемического зоба у детей и определена внутрисемейная частота тиреоидной патологии у жителей регионов со среднетяжелым йодным дефицитом. Сформулированы терапевтические подходы к ведению пациентов с эндемическим зобом в педиатрической практике с учетом семейных факторов.

Суммированы данные об информированности сельских жителей йоддефицитного региона о проблеме недостаточности потребления йода, определяющие комплаэнтность родителей к лечению и профилактике эндемического зоба у их детей.

Использование рекомендованных схем лечения и профилактики существенно повышает эффективность терапии эндемического зоба у детей, снижая затраты на многократное повторное обследование и предотвращая рецидив заболевания.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийских конференциях и конгрессах: «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия» (г.Москва, 2000), «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (г.Москва, 2000), IX съезде педиатров России (г.Москва, 2001), IV Российском конгрессе эндокринологов (г.Санкт-Петербург, 2001), X Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2003), III Всероссийской конференции по детской эндокринологии (г.Москва, 2005) — на международных конгрессах: с/ симпозиуме «Йодная профилактика — польза и возможная эффективность» (г.Краков, Польша, 2001), 5-м Европейском эндокринологическом конгрессе (г.Турин, Италия, 2001), ежегодных собраниях Европейской тиреоидологической ассоциации — 27-м (г.Варшава, Польша, 2001) и 30-м (г.Стамбул, Турция, 2004) — заседании Саратовского отделения Российской ассоциации эндокринологов (г.Саратов, 2005).

Фрагменты исследования были включены в программу следующих конкурсов молодых ученых:

• на Всероссийской конференции «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000) — доклад «Сравнительная оценка эффективности медикаментозных способов лечения и профилактики эндемического зоба у детей» — поощрительный приз;

• на IX съезде педиатров России (г.Москва, 2001) — доклад «Прогноз течения эндемического зоба у детей: роль семейно-наследственных факторов» — 4-й приз;

• на X Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2003) — доклад «Лечение эндемического зоба у детей (оценка с позиций доказательной медицины)» — Гран-при.

Реализация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 статьи (2 — в центральных журналах, 1 — в иностранном журнале, 1 — в научном сборнике Эндокринологического научного центра РАМН).

Материалы диссертации включены в методические рекомендации «Эндемический зоб у детей Саратовской области. Распространенность, диагностика, профилактика, лечение» (г.Саратов, 2006), утвержденные министром здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области.

ВЫВОДЫ.

1. Комбинированная терапия левотироксином и йодидом калия является методом выбора лечения эндемического зоба у детей, в результате которого через год объем щитовидной железы нормализуется у 77% пациентов, а в последующие 3 года не происходит рецидива заболевания даже при отсутствии каких-либо профилактических мероприятий.

2. Нормализация тиреоидного объема при монотерапии эндемического зоба происходит в течение одного года у 68% детей, однако в последующие 3 года рецидив заболевания развивается у 29% (относительный риск рецидивирования при отсутствии профилактики как метода пролонгации лечения 5,83 [95% ДИ 1,32−25,83], отношение шансов 7,82 [ДИ 1,27−61,52]).

3. Возможность рецидива эндемического зоба у детей в течение трех лет после первичного курса лечения йодидом калия соотносится с таковой после комбинированной терапии как 7:1 (относительный риск 5,54 [95% ДИ 0,74−21,24], отношение шансов 7,41 [95% ДИ 0,75−37,17]).

4. В регионе среднетяжелого йодного дефицита темпы нарастания частоты эндемического зоба у детей, не получающих профилактических мероприятий, составляют 5−6% ежегодно.

5. У детей с эндемическим зобом достоверно большее число родственников имеют заболевания щитовидной железы (36,3% против 23,7%, р=0,005).

6. Частота эндемического зоба в семьях нарастает из поколения в поколение с преимущественным наследованием по материнской линии (относительный риск 1,98 [95% ДИ 0,99−3,95], отношение шансов 2,91 [95% ДИ 1,14−7,58]).

7. Непрерывная йодная профилактика достоверно снижает риск формирования и рецидивирования зоба у детей с высоко отягощенной наследственностью по тиреоидной патологии (снижение относительного риска в 1,83 раза [95% ДИ 0,97−3,44], отношение шансов 2,80 [95% ДИ 0,85−9,42]).

8. Обязательным условием достижения высокой эффективности программ лечения и профилактики эндемического зоба является информационное обеспечение проводимых мероприятий. По данным социологического опроса йодированную соль как основной метод профилактики называет лишь 1/3 населения, что делает необходимым активизацию санитарно-просветительной работы среди широких слоев населения по пропаганде мероприятий, направленных на коррекцию йодцефицитных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эффективное лечение эндемического зоба должно сопровождаться обязательным проведением йодной профилактики в последующие годы.

2. Использование комбинированной схемы (левотироксин + йодид калия) лечения эндемического зоба прогностически и экономически более целесообразно у детей, поскольку предотвращает рецидив заболевания в трехлетнем катамнезе.

3. При проведении лечебно-профилактических мероприятий целесообразно учитывать генеалогический анамнез и внутрисемейную частоту зоба у пациентов.

4. При наличии в семейном анамнезе патологии щитовидной железы у матери лечение ребенка должно проходить длительно, под более строгим наблюдением медицинских работников, с обязательной последующей профилактикой.

5. Активная санитарно-просветительная работа силами медицинских работников всех уровней должна быть неотъемлемой частью лечебно-профилактических мероприятий в отношении жителей йоддефицитных регионов.