Клинические особенности и клинико-иммунологический анализ поражения периферической нервной системы при феномене Рейно

Клиническая картина феномена Рейно впервые была описана в 1862 году французским неврологом Морисом Рейно. В настоящее время термин феномен Рейно (ФР) практически идентичен понятию синдром Рейно и используется для обозначения как первичного, так и вторичного синдрома Рейно. С ФР приходится сталкиваться специалистам самых различных отраслей практической медицины — хирургам, неврологам, ревматологам, врачам общей практики. Заболевание часто ведет к временной и постоянной утрате трудоспособности, так как в основном поражает человека в активном возрасте. По данным многих авторов, в странах умеренного и холодного климата феноменом Рейно страдают до 5% всего населения[33]. Несмотря на большое количество работ по изучению феномена Рейно и более чем вековую историю изучения его, недостаточно изучены этиологические факторы, нет четких представлений о патогенетических механизмах, не до конца раскрыта роль иммунологических реакций в развитии данной патологии. В связи с этим, применяющиеся в настоящее время в практической медицине методы лечения заболевания не удовлетворяют современным стандартам оказания медицинской помощи, как в нашей стране, так и за рубежом.

Во второй половине 20 столетия в связи с бурным развитием иммунологии взгляд на патогенез многих заболеваний изменился, так как были разработаны довольно чувствительные методы диагностики иммунных системных нарушений. Это позволило поставить на качественно новый уровень диагностику многих заболеваний (в том числе и феномена Рейно) и выяснить роль аутоиммунного системного поражения в их патогенезе^, 139,223,146,85,145].

В связи с этим проблемы выявления патологических процессов, лежащих в основе болезни, особенностей поражения нервной системы, в частности, поражения периферических нервных структур, аутоиммунных нарушений при феномене Рейно, представляют широкий интерес как в изучении механизмов развития, так и в плане разработки новых эффективных методов диагностики и лечения данного заболевания.

Целью настоящей работы явилось изучение характера поражения периферической нервной системы при феномене Рейно и выявление роли иммунных факторов в развитии неврологических расстройств при данном патологическом состоянии.

Задачи исследования.

• Изучить клинические особенности патологии нервной системы у обследованных больных с феноменом Рейно.

• Исследовать микроциркуляцию по данным капилляроскопии ногтевого ложа при феномене Рейно.

• Провести электронейромиографическое обследование пациентов с феноменом Рейно.

• Выявить иммунологические нарушения по данным определения антител к основному белку миелина, фактору роста нервов и миело-пероксидазе.

• Сопоставить клинические, электронейромиографические и иммунологические данные при феномене Рейно в зависимости от характера, степени тяжести и продолжительности заболевания.

• Выяснить патофизиологические механизмы развития поражения периферической нервной системы при феномене Рейно Научная новизна.

• Впервые проведено комплексное обследование больных с феноменом Рейно с использованием данных капилляроскопии ногтевого ложа, электронейромиографии и иммунологических показателей.

• На основании проведенного исследования были выявлены некоторые клинические особенности, проявляющиеся поражением периферической нервной системы в виде сенсорной полиневропатии. В основе данной формы полиневропатии лежит первичное поражение микроциркуляторного русла, которое обусловлено воспалением мелких сосудов.

• Впервые было показано, что сенсорная полиневропатия характеризуется процессами демиелинизации и нарушением трофического обеспечения, что подтверждено снижением СПИ по данным ЭНМГ и повышением содержания антител к ОБМ и антител к ФРН.

• Впервые обнаружено, что первичный и вторичный феномен Рейно являются единым системным заболеванием различной степени выраженности, имеющим общие патогенетические механизмы Практическая значимость.

1. Снижение скорости проведения импульса по чувствительным волокнам указывает на процессы демиелинизации периферических нервов при феномене Рейно.

2. Повышение содержания антител к миелопероксидазе в сочетании с нарушениями микроциркуляции по данным капилляроскопии свидетельствует о наличии воспаления мелких сосудов при феномене Рейно.

3. Повышение уровня антител к ОБМ и кореллирующее с ним снижение СПИ по сенсорным волокнам периферических нервов позволяют оценить степень демиелинизации периферических нервов при ФР и назначить при этом адекватную терапию.

4. Полученные результаты позволят разработать новые, патогенетически обоснованные подходы к лечению ФР.

Основные положения, выносимые на защиту.

• При феномене Рейно имеет место поражение периферической нервной системы в виде сенсорной полиневропатии демиелинизи-рующего характера, в основе которого лежит системный сосудистый процесс.

• В основе развития сенсорной полиневропатии лежит воспаление мелких сосудов, питающих периферические нервы.

• Выраженность процессов демиелинизации при поражении периферической нервной системы зависит от тяжести и давности заболевания.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинскои генетики Тверской государственной медицинской академии (9 декабря 2004 года), Всероссийской конференции «Неврологические аспекты ревматологических заболеваний» (Ярославль, январь 2004), научно-практической конференции неврологов, посвященной 80-летию профессора А. Н. Гордиенко (Тверь, январь 2004), а также представлены на 7 и 8 Европейских Неврологических Конгрессах (Хельсинки сентябрь 2003 г., Париж, сентябрь 2004 г.).

Публикации:

По материалам диссертации подготовлено 10 статей, 7 из них опубликованы.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (включающего 227 источников, в том числе 172 зарубежных). Работа иллюстрирована 10 рисунками и 22 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. При феномене Рейно в процесс вовлекается периферическая нервная система, что клинически проявляется сенсорной полиневропатией с акроангиоспазмом (у 49,5%), акроангиодистонией (у 37,9%) и трофическими расстройствами (у 12,6%), выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания.

2. Важным патофизиологическим механизмом в формировании сенсорной полиневропатии при феномене Рейно является нарушение микроциркуляции за счет васкулита мелких сосудов, питающих периферические нервы, что приводит к поражению тонких миелини-зированных волокон, проводящих поверхностную чувствительность, которые являются наиболее васкуляризованными.

3. С учетом электронейромиографических и иммунологических исследований сенсорная полиневропатия может протекать по моно-невритическому (у 30,3%) и полиневритическому (у 69,7%) типам, частота которого увеличивается с тяжестью и давностью заболевания.

4. Наличие повышенного содержания антител к основному белку миелина и снижение скорости проведения импульса по данным ЭНМГ указывает на демиелинизирующий характер поражения периферических нервов при феномене Рейно.

5. Процессы демиелинизации и нарушения нейротрофического обеспечения по данным результатов определения уровня антител к ОБМ и ФРН коррелируют со степенью тяжести заболевания и его продолжительностью.

6. Однотипные нарушения микроциркуляторного русла и одинаковая направленность иммунологических показателей (антител к ОБМ, ФРН и МПО) у больных первичным и вторичным феноменом Рейно свидетельствуют о единых патогенетических механизмах формирования сенсорной полиневропатии и указывают на системный процесс различной степени выраженности.

7. Системный процесс при ФР определяет хроническое прогрессирующее течение заболевания, что подтверждается прямой зависимостью продолжительности ФР от выраженности неврологических, иммунологических и электрофизиологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексное обследование больных с феноменом Рейно необходимо включать осмотр врача-невролога с целью выявления патологии периферической нервной системы.

2. ЭНМГ и иммунологические исследования (антител к ОБМ) позволят подтвердить демиелинизирующий характер поражения периферической нервной системы при феномене Рейно.

3. Повышенный уровень антител к МПО при обследовании пациентов с ФР позволяет выявить воспаление мелких сосудов.

4. Снижение СПИ по сенсорным волокнам верхних конечностей по данным ЭНМГ может служить объективным показателем степени демиелинизирующего поражения ПНС при ФР.

5. Патогенетически обоснована целесообразность включения им-муносупрессоров (глюкокортикоиды) и методов эфферентной терапии (лечебный плазмаферез) в терапевтический комплекс больных ФР.