Комплексная диагностика орбитальной области до и после удаления глазного яблока

Между хирургом и протезистом должен быть установлен самый тесный контакт и взаимопонимание. Хирург не должен рассматривать протез как ширму, скрывающую дефекты его работы. Хирург должен сделать все от него зависящее, как в целях успешного протезирования, так и в интересах здоровья больного" (Судакевич Д.И., 1947 г.).

Главный критерий успеха пластической хирургии удовлетворенность пациента. Повышение эффективности пластических операций и достоверность прогнозирования их результата выступает как наиболее насущная проблема данного раздела медицины.

При последствиях тяжелых травм глаза и орбиты происходят необратимые дегенеративные изменения глазного яблока, что нередко приводит к необходимости удаления слепого воспаленного бесперспективного глаза. С потерей зрения и самого глаза как органа у пациентов неизбежно возникают вопросы косметической и социальной реабилитации. Актуальность проблемы подтверждается тем, что 90% пациентов требующих выполнения данной операции это лица молодого трудоспособного возраста (Гундорова Р.А., Вериго Е. Н. 2006 г.).

Анализ отечественной и зарубежной литературы, показал, что недостаточно изучена эффективность различных диагностических методов при подготовке к операции удаления глазного яблока. Для выбора оптимального метода операции, размера и формы орбитального имплантата, при различных патологиях глазного яблока и орбитальной области необходима правильная оценка параметров орбиты и ее содержимого.

Часто тяжелые травмы глаза имеют сочетанный характер, когда одномоментно страдают костные и мягкие структуры орбит, что усложняет тактику хирургической коррекции. Лечение таких больных требует дифференцированного подхода при выполнении реконструкции. а для решения этих проблем необходима правильная оценка характера анатомо-топографических изменений орбитальной области (Волков В.В., 1984, 2001, 2006; Гундорова Р. А., 1986, 2006).

Новые диагностические методы позволяют решить эти задачи т.к. по результатом компьютерного и ультразвукового исследования можно визуализировать не только костные, но и мягкотканные структуры орбиты в реальном масштабе. Это даёт возможность не только качественной, но и количественной оценки получаемых данных, а именно возможность выполнять измерения расстоянии, площадей, объемов, рентгеновской плотности с довольно высокой степенью точности. Математическая обработка изображения позволяет повысить информативность исследования, а, следовательно, и диагностическую ценность метода.

При удалении глазного яблока вследствие тяжелых повреждений, осложненных инфекцией, метод и объем операции в каждом случае необходимо выбрать индивидуально с учётом локализации и стадии процесса. Лечение таких больных требует дифференцированного подхода при выполнении реконструкции и совершенствования методики удаления глазного яблока.

Офтальмологи давно пришли к выводу, что удаление глазного яблока следует выполнять с формированием опорно-двигательной культи. Материалов для формирования культи существует много: хрящ, аллоплант, силикон, широко используемый в отделе травматологии углеродный имплантат Карботекстим и др. Для поддержания правильной архитектоники орбитальной полости, удаление глазного яблока необходимо произвести с использованием орбитального имплантата адекватного размера. Только при тщательном планировании можно сформировать опорно-двигательную культю, объем которой рассчитан с учетом параметров травмированного и здорового глазного яблока, а также соответствующего изменения объема костной орбиты при ее деформации. По данным отечественной и зарубежной литературы недостаточно разработаны методы, позволяющие точно рассчитать предполагаемый объём и форму орбитального имплантата (Кирюхина C. JL, 1991; Чеглаков Ю. А., Лясковик А. Ц., 1997; Давыдов Д. В., 2000; Филатова И. А., 2001; SteinkoglerF.J., 1987; Thaller V.T., 1997; Kaltreider S.A., Jacobs J.L., 1999).

В настоящее время недостаточно разработаны диагностические методы для контроля состояния орбитального имплантата и окружающих его тканей. Практические офтальмохирурги нуждаются в разработке способа диагностики, позволяющего оценить состояние имплантированного в орбиту материала, динамику его структуры и плотности, пространственное расположение, васкуляризацию и взаимоотношение с окружающими тканями.

Таким образом, становится очевидным что, для выбора оптимального метода и объема операции, и, следовательно, обеспечения пациентам с анофтальмом высокого качества жизни, необходим индивидуальный подход к удалению глазного яблока с учётом анатомических особенностей орбитальной области, а для этого требуется разработка комплекса обследовании до и после удаления глазного яблока.

Целью настоящей работы является определение эффективности различных диагностических методов в оценке параметров орбиты и ее содержимого до и после удаления глазного яблока для выбора оптимального метода операции, размера и формы имплантата.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи: 1. Установить диагностическую ценность различных методов обследования у больных с патологией глазного яблока и окружающих тканей, при подготовке к операции удаления глазного яблока.

2. Разработать экспериментальную модель для расчетов параметров орбиты с помощью КТ исследования.

3. Изучить анатомо-топографические особенности глаза и орбиты с помощью компьютерной томографии.

4. На основе анализа комплекса обследований глаза и орбиты определить критерии для выбора метода удаления глазного яблока, с учетом полученных анатомо-топографических и клинических данных.

5. В зависимости от величины глазного яблока, состояния мягких тканей орбиты и строения костной орбиты рассчитать предполагаемый объём имплантата.

6. Усовершенствовать методику удаления глазного яблока у пациентов со значительными посттравматическими изменениями тканей глаза и орбиты.

7. Изучить применение ультразвуковой пространственной цифровой и компьютерной томографии для исследования прижизненного состояния орбитального имплантата в различные сроки после операции и для оценки эффективности хирургического лечения.

Работа выполнена на основании клинических исследовании 212 пациентов собственной клинической группы, находившихся на лечение в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель проф. Гундорова Р. А) ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» (директор — доктор медицинских наук, профессор В. В Нероев).

Научная новизна.

1. Впервые разработана экспериментальная модель для расчёта параметров орбиты с помощью КТ исследования.

2. Определены главные параметры орбитальной области, при подготовке к операции удаления глазного яблока.

3. На основе анализа данных комплексного обследования больных определён алгоритм выбора оптимального метода оперативного лечения.

4. Выведена формула расчёта орбитального имплантата с учетом объема сегмента глазного яблока, расположенного внутри и вне полости орбиты и объёма используемого протеза. (Приоритетная справка по заявке № 2 006 102 037 от 25.01.06.).

5. В зависимости от распространенности и стадии инфекционного процесса разработаны особенности выбора метода оперативного лечения.

6. Для улучшения условий адекватного протезирования и уменьшения осложнении, связанных с обнажением имплантата, усовершенствована методика удаления глазного яблока у пациентов со значительными посттравматическими изменениями тканей глаза и орбиты (Патент РФ № 2 261 071 от 05.04.04).

7. Впервые изучена возможность применения ультразвуковой пространственной цифровой томографии для исследования неинвазивного прижизненного состояния орбитального имплантата в различные сроки после операции (приоритетная справка РФ № 2 006 107 834 от 15.03.06).

Практическая значимость работы.

1. Разработана система ведения больных при подготовке к операции удаления глазного яблока.

2. Разработан алгоритм выбора метода оперативного лечения с учётом изменений глазного яблока и орбитальной области.

3. Предложен новый метод удаления глазного яблока при субатрофии различной степени с деформированной и рубцово изменённой склерой.

4. Разработаны критерии выбора метода операции при инфекционной патологии.

5. Предложена формула расчёта объёма орбитального имплантата.

6. Предложены методы компьютерной и ультразвуковой цифровой томографии для исследования прижизненного состояния орбитального имплантата и для оценки эффективности хирургического лечения.

На защиту выносятся следующие основные положения диссертационной работы.

1. Экспериментальная модель для расчёта параметров орбиты при помощи компьютерной томографии.

2. Критерии оценки параметров орбиты и её- содержимого.

3. Выбор метода оперативного лечения на основе комплексного исследования.

4. Особенности тактики хирургического лечения при инфекционной патологии.

5. Усовершенствованный метод удаления глазного яблока.

6. Оптимальный способ определения объёма орбитального имплантата.

7. Методы диагностики прижизненной оценки состояния орбитального имплантата.

Реализация результатов исследования.

Клиническая апробация разработанных способов выбора метода оперативного лечения, расчёта оптимального объёма орбитального имплантата и предложенные способы оценки состояния орбитального имплантата проводились в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ (руководитель отдела — доктор медицинских наук, профессор Р.А. Гундорова) «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» (директор — доктор медицинских наук, профессор В. В Нероев).

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца 7.07.2006., основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 1-й конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004), научно-практической конференции «Биомеханика -2005» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004), VII Европейском съезде Нейро-офтальмологов (Москва, 2005), научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» (Москва, 2006), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 2 в центральной, 1 в международной печати. Получен 1 патент РФ и 2 приоритетные справки по заявке на патент. Подготовлены 2 медицинские технологии.

Диссертационная работа выполнена в ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» (директор — доктор медицинских наук, профессор В. В Нероев).

Научный руководитель — доктор медицинских наук И. А. Филатова.

выводы.

1. Разработан алгоритм ведения больных при подготовке к операции удаления глазного яблока. Определен необходимый комплекс диагностических методов исследования, наиболее информативным из которых при сопутствующей деформации мягких и костных тканей орбиты является компьютерная томография.

2. Разработана экспериментальная модель для расчета объема орбиты и на основе исследований подтверждено, что формула расчёта 2 объёма конуса: У=13ях h, статистически достоверна, для расчёта объёма орбиты.

3. Определены основные параметры орбитальной области по показателям КТ исследования при подготовке к операции удаления глазного яблока:

— Объём орбиты на стороне здорового и изменённого глаза.

— Объём глазного яблока, подлежащего удалению и объём парного здорового глаза.

— Наличие переломов стенок орбиты.

— Наличие рубцовых изменений мягких тканей орбиты, состояние орбитальной клетчатки.

— Наличие инородных тел глаза и орбиты.

— Впервые введено понятие «сегмента глазного яблока», расположенного внутри и вне полости орбиты, объем которых нужно рассчитать отдельно.

4. С учетом анатомо-топографических изменений орбитальной области и состояния глазного яблока выделены 4 группы больных, для которых разработан алгоритм выбора метода и объёма оперативного лечения.

5. Предложен новый метод расчёта объёма орбитального имплантата по формуле: Уи = VI + V2 — Vn, учитывающий объём сегмента повреждённого глаза (VI), расположенного в полости орбиты, объём сегмента здорового глаза расположенного вне полости орбиты (V2), а также объём используемого глазного протеза (Vn) (Приоритетная справка по заявке № 2 006 102 037 от 25.01.06.).

6. Разработана методика удаления глазного яблока, со значительными посттравматическими изменениями тканей глаза и орбиты с выкраиванием расщеплённых лоскутов склеры (Патент РФ № 2 261 071 от 05.04.04). Метод является компромиссной операцией между энуклеацией и эвисцерацией и обеспечивает улучшение условий, адекватного протезирования, уменьшение осложнений, связанных с обнажением имплантата, повышает эффективность хирургического лечения.

7. Обоснована возможность применения ультразвуковой пространственной цифровой (приоритетная справка № 2 006 107 834 от 15.03.06.) и компьютерной томографии, для исследования неинвазивного прижизненного состояния орбитального имплантата в различные сроки после операции и для оценки эффективности хирургического лечения. Разработаны подходы для точной оценки состояния пространственной структуры орбитального имплантата, его точного объема, динамики интеграции отдельных фрагментов имплантата в единый конгломерат, а также взаимоотношения имплантата с окружающими тканями, в частности топография расположения глазных мышц в комплексе культя — мышцы, изменение плотности, однородности, васкуляризации имплантата в различные сроки после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подготовке к операции удаления глазного яблока необходимо комплексное обследование больных, как традиционными, так и специальными методами исследования.

2. При наличии сопутствующих деформаций мягких и костных тканей орбиты, необходимо проводить КТ исследование в горизонтальной и в вертикальной проекции, для выбора оптимального метода операции и оценки шансов восстановления анатомической и функциональной состоятельности орбитальных структур.

3. С учетом анатомо-топографических изменений орбитальной области и состояния глазного яблока, выбрать оптимальный метод и объём оперативного лечения согласно разработанному алгоритму, представленному на схеме 2.

4. При дефекте верхней стенки орбиты исключить манипуляции в области верхних прямой и косой мышц в непосредственной близости от дефекта крыши орбиты. Если состояние глаза позволяет, выполнить эвисцерацию с резекцией заднего полюса склеры и неврэктомиеЙ.

5. При вдавленном переломе медиальной или нижней стенки орбиты использовать орбитальный имплантат несколько большего объема, с учётом предложенной формулы.

6. В случаях сочетания инородных тел глазного яблока и субатрофии слепого глаза, а также при расположения их частично в оболочках заднего полюса глаза, частично в орбите вне глаза или непосредственно за глазным яблоком, выполнить энуклеацию вместе с удалением инородных тел. При расположении инородных тел в вершине орбиты, удаление не проводить, т.к. слишком велик риск возможных осложнений.

7. При выстоянии сегмента здорового глазного яблока из полости орбиты более чем на 50% выполнять эвисцерацию для обеспечения максимального сохранения анатомо-топографических соотношений в орбите.

8. Расчитывать точный объем предполагаемый орбитального имплантата с учетом внутриобитальной части больного глаза, внеорбитальной части здорового глаза и объёма глазного протеза. Преложенный метод позволяет учесть индивидуальное строение орбиты, выстояние здорового глаза из полости орбиты, состояние травмированной орбитальной клетчатки.

9. При инфекциях глаза выбор метода хирургического лечения производить в зависимости от распространенности и стадии процесса. При локализации процесса в переднем отделе глаза выполнять эвисцерацию с резекцией заднего полюса склеры и с пластикой культи. При эндофтальмите производить энуклеацию, в зависимости от стадии процесса, решить вопрос о возможности использования орбитального имплантата. При сочетании эндофтальмита с расплавлением или гнойной язвой роговицы, производить эвисцерацию без пластики культи и без резекции заднего полюса склеры. При панофтальмите, периокулярном абсцессе и исходе флегмоны орбиты удалять частично расплавленное глазное яблоко и тщательно санировать полость орбиты. При выраженном гнойном процессе рану конъюктивы не ушивать для обеспечения дренажа.

10. При субатрофии глазного яблока различной степени в сочетании деформированной и рубцово измененной склерой, когда выполнение эвисцерации технически затруднено, удалять глазное яблоко с выкраиванием расщеплённых лоскутов склеры, создавая таким образом дополнительный слой тканей (поверхностных лоскутов склеры) перед имплантатом.

11. Эффективность хирургического лечения в отдалённые сроки после операции оценивать с помощью методов компьютерной и ультразвуковой пространственной цифровой томографии. При этом обращать внимание на состояние костных и мягких тканей орбиты, на симметричное расположение здорового глаза и культи с глазным протезом, взаимоотношение имплантата с окружающими тканями, изменение плотности и однородности орбитального имплантата.