Исследование кровообращения переднего сегмента глаза, его клиническое значение

Актуальность темы

.

Роль сосудистого фактора в развитии некоторых глазных заболеваний, таких как миопия (Бальжанова А.Б., 1978; Левченко 0.Г., 1985; Аветисов Э. С., 1999, 2000). глаукома (Бунин А.Я. 1971; Козлов В. И., 1981; Федоров С. Н., 1981; Шмырева В.Ф.и со-авт., 1981; Нестеров А. П., 1995; Завгородняя Н. Г. и соавт., 1996, 1997; Бакшинский П. П. и соавт., 1998; Шилкин Г. А. и соавт., 1999; Якубова Л. В.. Ефимова М. Н., 1999; Drance S.M., 1988; Gherghel D. et al., 2000). катаракта (Петрачков В.И., 1979; Шилкин Г. А.,. Козлов В. И.. 1981; Коренева Т. С. и соавт., 1985; Се-лицкая Т.И. и соавт. 1987; Линник Л. Ф. и соавт., 1994; Гаджиева С. А., 2001; Hopkins S.D.г 1989), увеиты (Кацнельсон Л.А., 1977; Кривицкий А. К. Савко В.В., 1980; Зайцева Н. С., Кацнельсон Л. А., 1986), псевдоэксфолиативный синдром (Курышева Н.И., 2001; Зиан-гирова Г. Г., Антонова О. В., 2003; Cellini М. et al., 2000) является общепризнанной.

Однако во всех «сосудистых» теориях патогенеза вышеуказанных заболеваний происхождение и значение местного васкулярного фактора определяется по-разному, и вопрос о первичности или вто-ричности гемоциркуляторных нарушений однозначно не решен. В ряде работ высказывается мнение о том, что васкулярные. изменения предшествуют анатомическим, которые носят дистрофический характер и приводят к снижению зрительных функций.

Локальный васкулярный фактор в переднем сегменте глаза, где синотопически соседствуют такие структуры как склера, роговица, дренажная зона, радужка, цилиарное тело с аккомодационной мышцей и хрусталик, определен общностью кровоснабжения данного региона.

Классические представления по данному вопросу (Судакевич Д.И." 1971; Leber Т., 1903; Salsmann М. 1912) свидетельствуют о наличии двух источников кровоснабжения переднего сегмента, имеющих в своем начале общее происхождение от a. ophthalmicae. Этими источниками являются задние длинные цилиарные артерии и передние цилиарные артерии. Долгое время традиционно наиболее существенное значение в кровоснабжении переднего сегмента глаза, в частности иридоцилиарной зоны, придавалось задним длинным цилиарным артериям. Однако более поздние работы если не опровергают, то явно оспаривают это мнение, признавая преимущество системы переднего цилиарного кровообращения в кровоснабжении переднего сегмента глаза (Лычковский Л.М., 1969; Hayreh S.S., 1974; Hayreh S.S., Scott W.E., 1978; Heymann V. et al. 1985).

В этой связи представляется обоснованным целенаправленное изучение в первую очередь именно этого магистрального звена регионарной гемомикроциркуляции переднего сегмента у больных вышеперечисленными дистрофическими и воспалительными заболеваниями глаза, в патогенезе которых известна роль гемодинамических нарушений.

Существующие морфо-функциональные взаимоотношения в кровеносном русле переднего сегмента глаза изучались в рамках синдрома его ишемии, проявляющегося воспалительными и дистрофическими изменениями радужки, помутнением хрусталика и вторичной глаукомой. Эти данные получены в результате проведения острых опытов на животных с пересечением или коагуляцией цилиарных сосудов (Wagenmann А. 1890- Bossallno D., 1910; Favaloro G." 1927; Nlc-holls J.V.V./ 1938; Gugerry D., 1944; Freemann H.M. atal., 1966; Shulze R.R., 1967; Hayreh S.S., 1974; Tawara A. et al.

2002). В клинике аналогичные ишемические проявления иногда возникали послевыполнения хирургических вмешательств при отслойке сетчатки или косоглазии, что было связано с интраоперационным сдавлением цилиарных сосудов или их пересечением вместе с глазодвигательными мышцами (Oliver J.M., Lee J.P., 1989; Lee J.P. Oliver J.M., 1990. 1991; Carstocea B. et al., 1998; Wolf E. et al., 2000).

Нам не удалось найти информацию о клинических способах изучения топографо-анатомических взаимоотношений в ангиоархитекто-нике переднего сегмента глаза без травматизации артериальных магистралей. Таким образом, неинвазивных для человека методик, позволяющих определить роль в кровоснабжении данного региона передних и задних длинных цилиарных артерий, на сегодняшний день не существует. Все имеющиеся данные по этому вопросу получены косвенным путем — по развитию ишемических симптомов, возникших вслед за травматизацией того или иного магистрального артериального сосуда. В связи с этим ряд вопросов, касающихся топографо-анатомических взаимоотношений в кровоснабжении переднего сегмента глаза, в частности, роли при этом передних цилиарных артерий, остается открытым.

Как уже отмечено выше, наличие регионарных гемодинамических нарушений при миопии, катаракте, первичной открытоугольной глаукоме, псевдоэксфолиативном синдроме, увеитах установлено различными клиническими методиками и не является новостью для исследователей.. Однако в патогенезе данных заболеваний не определена четко роль гемоциркуляторных сдвигов в зоне нахождения структур- «мишеней»: корнеосклеральной трабекулы, хрусталика, радужки, цилиарного тела, т. е. в переднем сегменте глаза и, в частности, в бассейне его магистральных сосудов — передних цилиарных артерий. Отсутствуют убедительные данные о соотношении гемодинамики данной области и системного кровообращения при вышеуказанных заболеваниях.

До настоящего времени диагностика периферического увеита представляет большую сложность, и нередко диагноз ставится через несколько лет или даже десятилетий на стадии развития осложнений (Кацнельсон Л.А., Танковский В. Э., 1998). Способствовать улучшению качества диагностики, особенно в начальной фазе болезни при наличии скудной клинической картины, мог бы целенаправленный поиск возможных гемоциркуляторных нарушений при данном заболевании.

Недостаточно разработаны критерии активности процесса и его излеченности и другого воспалительного заболевания переднего сегмента глаза — кератита, в частности, герпетической природы. В решении данной проблемы не в полной мере использовались возможности оценки этиологических диагностических тестов по характерным гемомикроциркуляторным изменениям в переднем отделе глаза.

Состояние регионарного кровотока в глазу помимо артериального давления в приносящих кровь сосудах характеризуется перфу-зионным давлением, т. е. разностью между средним гемодинамическим давлением в приносящем сосуде и ВГД. Практически во всех работах, посвященных изучению гемоперфузии глаза при глаукоме, в качестве приносящего сосуда фигурирует глазничная артерия (Ульрих X., Ульрих В.-Д., 1982; Бунин А. Я. и соавт., 1995; Бакшинский П. П., 2000; Кунин В. Д., 2000, 2001,2002, 2003; Шмырева В. Ф. и соавт., 2000, 2002 и др.). Для дренажной зоны, дистрофические изменения в которой возникают на ранних стадиях открытоугольной глаукомы и приводят к нарушению оттока внутриглазной жидкости и подъему ВГД. питающие ветви относятся к бассейну передних цили-арных артерий. Как полагает В. В. Волков (2001), «для расчета перфузионного давления именно в кровоснабжаемой области, а не в глазу в целом правильнее было бы и АД измерять в питающих ее ветвях. Осуществить это технически пока не удается.» Это положение, на наш взгляд, обосновывает возможность определения перфузионного давления локально в переднем сегменте глаза.

Несмотря на то, что факт снижения глазного кровотока при всех вышеупомянутых заболеваниях является общепризнанным, до сих пор нечетко определены принципы вазоактивных терапевтических воздействий, направленных на коррекцию гемоциркуляторных расстройств. По прежнему достаточно широко используются сосудорасширяющие препараты, которые при их применении приводят к падению АД и снижению перфузионного давления во внутриглазных сосудах, ухудшая метаболизм структур глаза (Волков В.В. 2001). Системное назначении вазодилататоров «отвлекает» кровь из глаза к другим областям организма, что усиливает дефицит кровоснабжения глазного яблока (Краснов М.М. 1998).

Цель настоящего исследования — получение новой информации об источниках кровоснабжения и особенностях кровообращения переднего сегмента глаза в норме и при некоторых глазных заболеваниях и на основе этой информации разработка новых методов диагностики и лечения данных заболеваний.

Задачи исследования.

1. Разработать новые способы клинико-инструментального исследования кровообращения переднего сегмента глаза:

— способ окклюзионной (с вазокомпрессией) флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза;

— способ локальной (неинвазивной) флюоресцентной ангиографии переднего сегмента глаза;

— способ определения перфузионного давления в переднем сегменте глаза.

2. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения в гемо-циркуляторном русле переднего сегмента глаза при помощи комплексного исследования гемомикроциркуляции переднего сегмента глаза, включающего в себя биомикроскопию, вазотонометрию в передних цилиарных артериях и флюоресцентную ангиографию по общепринятой методике и в собственных модификациях (окклюзионная и локальная ФАГ).

3. Установить характер и возможное патогенетическое значение нарушений кровообращения переднего сегмента глаза в развитии некоторых воспалительных (кератитов, увеитов) и дистрофических (миопии, катаракты, первичной открытоугольной глаукомы, псевдо-эксфолиативного синдрома) заболеваний глаза.

4. Определить влияние системного АД на давление в передних цилиарных артериях и. соответственно, на гемомикроциркуляцию переднего сегмента глаза на примере больных миопией и катарактами.

5. Разработать новые эффективные способы диагностики воспалительных заболеваний глаз (кератитов, периферического увеита) с учетом роли сосудистого фактора в генезе данных заболеваний.

6. Проверить возможности использования показателя перфузионного давления в переднем сегменте глаза для оценки соотношения состояния локальной гемодинамики переднего сегмента глаза и ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой.

7. Проверить возможности воздействия вазоактивной терапии на нарушения кровообращения переднего сегмента глаза при офталь-мопатологии на примере больных миопией.

8. Разработать способ локального воздействия на гемомикро-циркуляцию переднего сегмента глаза с целью коррекции гипотонии в передних цилиарных артериях при некоторых заболеваниях глаза.

Научная «новизна.

Разработаны новые способы клинико-инструментального исследования кровообращения переднего сегмента глаза (окклюзионная флюоресцентная ангиография, локальная неинвазивная флюоресцентная ангиография, способ определения перфузионного давления в переднем сегменте глаза), позволяющие получить информацию об ана-томо-функциональных взаимоотношениях в переднем сегменте глаза.

При комплексном исследовании гемомикроциркуляторного русла переднего сегмента глаза получены новые данные о топографо-ана-томических взаимоотношениях в нем. Доказана ведущая роль передних цилиарных артерий в кровоснабжении эписклеры, бульварной конъюнктивы, лимба, радужки. Задние длинные цилиарные артерии участвуют в кровоснабжении радужки в значительно меньшей степени. Получена информация о вспомогательной роли задних конъюнкти-вальных сосудов в кровоснабжении некоторых отделов лимба.

Впервые по данным биомикроскопии, флюоресцентной ангиографии радужки, а также вазотонометрии в передних цилиарных артериях при периферических увеитах выявлен гипоперфузионный синдром в переднем сегменте глаза, симптомами которого являются гипотония в передних цилиарных артериях, замедление кровотока в радужной оболочке, редуцирование сосудистой сети и микронеоваскуляризация в зрачковом поясе радужки.

Разработаны новые способы диагностики периферических увеи-тов:1) при наличии помутнения глубоких оптических сред с применением комплексного исследования, включающего в себя флюоресцентную ангиографию радужки, а также ее исследование в свете разного спектрального состава и трансиллюминацию- 2) при наличии сильно пигментированных радужек с дополнительным применением ва-зотонометрии в передних цилиарных артериях.

Разработан способ этиологической диагностики воспалительных заболеваний роговицы на примере очаговой аллергической пробы с противогерпетической вакциной у больных герпетическими кератитами. В основе предложенного способа лежит оценка гемомикроцирку-ляторной реакции в бассейне передних цилиарных артерий, возникающей в ответ на внутрикожное введение аллергена.

Впервые определено значение гипотонии в передних цилиарных артериях как. одного из существенных патогенетических факторов в развитии таких заболеваний как катаракта, миопия, первичная отк-рытоугольная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром. Гипотония в передних цилиарных артериях с комплексом локальных гипоперфузи-онных микроциркуляторных нарушений в переднем сегменте глаза является одним из пусковых моментов в генезе данных заболеваний и одновременно фактором риска их развития.

На примере больных миопией и катарактой показано, что действие регионарной гипотонии в передних цилиарных артериях усугубляется на фоне системной сосудистой патологии — артериальной гипотонии и гипертонии, которые одинаково приводят к развитию ги-поперфузии в переднем сегменте глаза.

Впервые проведен сравнительный анализ данных таких клинических методов исследования кровообращения как вазотонометрия, флюоресцентная ангиография, офтальмосфигмография, офтальмореог-рафия при некоторых глазных заболеваниях (сенильная катаракта, миопия, открытоугольная глаукома).

Впервые введено понятие перфузионного давления в переднем сегменте глаза, что более точно отражает соотношение гемодинами-ческих показателей и внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме в данной области глаза, чем окулярное перфузионное давление в целом.

Разработаны способы коррекции нарушений кровообращения в переднем сегменте глаза:

— путем комплексного воздействия у пациентов с миопией, включающего терапию, включающего терапию препаратами, нормализующими сосудистый тонус (фенибут), тренировку цилиарной мышцы;

— путем вазоактивной терапии в отдельном виде у пациентов с миопией;

— способ немедикаментозного воздействия — вазотонический массаж с целью устранения локальной гипотонии в передних цилиар-ных артериях." .

Практическая значимость исследования.

Определен существенный патогенетический фактор развития ряда глазных заболеваний — миопии, катаракты, первичной открытоугольной глаукомы, псевдоэксфолиативного синдрома — гипотония в передних цилиарных артериях. Выявленные теоретические предпосылки делают целесообразным и возможным выделение групп риска и поиск мер профилактики данных заболеваний.

Применение комплекса методов оценки состояния гемомикроциркуляции переднего сегмента глаза с использованием в числе прочих методов вазотонометрии позволяет не только выделить группы риска, но и обеспечить контроль эффективности лечебных мероприятий.

Разработаны способы терапии, направленной на коррекцию указанного патогенетического фактора, присутствующего у больных миопией и некоторой другой офтальмопатологией.

Разработаны новые клинические способы диагностики периферических увеитов в сложных диагностических случаях, когда невозможно использование офтальмои перифериескопии из-за помутнения оптических сред, а применение флюоресцентной ангиографии ограничивает плотная пигментация радужной оболочки.

Разработан клинический способ этиологической диагностики герпетических кератитов по типу гемомикроциркуляторной реакции при проведении очаговой аллергической пробы с применением проти-вогерпетической вакцины, что может использоваться для определения излеченности поражения роговицы.

Введено понятие и разработан способ определения перфузион-ного давления в переднем сегменте глаза, что может позволить оценивать адекватность местной гипотензивной терапии при первичной открытоугольной глаукоме, а также дифференцированно подходить к назначению местных и общих вазодилататоров при наличии ослабленной гемоперфузии в переднем сегменте глаза у пациентов с этим заболеванием.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1., Комплексное клинико-инструментальное исследование кровообращения переднего сегмента глаза, включающее в себя флюоресцентную ангиографию по общепринятой методике и в собственных модификациях, бимикроскопию, вазотонометрию в передних цилиарных артериях, дает достаточно полную информацию об анатомо-фукци-ональных соотношениях в гемоциркуляторном русле этого отдела глаза.

2. Передние цилиарные артерии играют ведущую роль в кровоснабжении таких структур переднего сегмента глаза как эписклера, бульварная конъюнктива, лимб, радужка, активно участвуют в кровоснабжении цилиарного тела.

3. Гипотония в передних цилиарных артериях и возникающий как ее следствие комплекс локальных нарушений гемомикроциркуля-ции, представляющий собой состояние гипоперфузии переднего сегмента глаза, является одним из существенных патогенетических факторов в происхождении и развитии целого ряда заболеваний глаза: миопии, катаракты, первичной открытоугольной глаукомы, псев-доэксфолиативного синдрома.

4. Оценка состояния тонуса передних цилиарных артерий может позволить выявить лиц, составляющих группы риска по сосудистому фактору еще до клинической манифестации заболевания: в парных глазах с прозрачным хрусталиком при асимметричном катарактальном процессе, в парных глазах при псевдоэксфолиативном синдроме без наличия клинической манифестации процесса, при прогрессирующей миопии.

5. Предлагаемый метод выявления групп риска по сосудистому фактору — вазотонометрия в передних цилиарных артериях — имеет ряд преимуществ перед другими методиками исследования гемодинамики переднего сегмента глаза (простота, неинвазивность, возможность многократного повторения исследования без риска осложнений для пациента, максимальная приближенность к магистральным сосудам). Кроме того вазотонометрия в передних цилиарных артериях может быть использована для осуществления контроля течения заболевания и эффективности его лечения.

6. Гипотония в передних цилиарных артериях как до клинической манифестации, так и при наличии заболевания требует коррекции, так как повышение тонуса в данных сосудах имеет патогенетическую направленность и участвует в стабилизации патологического процесса и состояния зрительных функций.

7. Коррекция гипотонии в передних цилиарных артерий может быть эффективно осуществлена при помощи вазоактивной терапии, вазотонического массажа, а также комплексного воздействия, включающего кроме вышеуказанных способов тренировку цилиарной мышцы.

8. Перфузионное давление в переднем сегменте глаза является важным показателем, отражающим состояние гемоперфузии данной области при различном уровне ВГД и на различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы. При этом сохраняются закономерности, установленные для перфузионного давления, рассчитываемого для глаза в целом.

Внедрение результатов работы в практику.

Предложенные методы диагностики и лечения внедрены в практику работы лечебных учереждений г. Волгограда: микрохирургических отделений глаза (взрослого и детского) областной клинической больницы N 1, клинических поликлиник 12 и 28, глазного кабинета областного центра «Диабет» ., Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре офтальмологии ВолГМУ: на основании материалов диссертации составлены лекции для студентов, клинических интернов и ординаторов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции, посвященной 75-летию проф.A.M. Водовозо-ва (Волгоград, 1993), научно-практической конференции «Актуальные проблемы патологии глазного дна» (Москва. 1997), VII съезде офтальмологов России (Москва. 2000). международном симпозиуме, посвященном 30-летию НИИ ГБ РАМН (Москва, 2003), на пленарных и секционных 'заседаниях научных сессий ВолГМУ (Волгоград, 1997, 1999, 2000). на областных научно-практических конференциях офтальмологов и заседаниях научного общества офтальмологов (Волгоград. 1996. 1998, 2001, 2002, 2003).

Публикации.

Материалы диссертации изложены в 38 печатных научных работах. опубликованных в отечественной печати. Получены 4 авторских свидетельства на изобретения, 1 патент РФ. по 2 заявкам на изобретения получены приоритетные справки.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (2 главы), 8 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, содержит 49 таблиц и 31 рисунок. Библиография содержит 375 источников: 214 отечественных и 161 зарубежный.

ВЫВОД Ы:

1. Разработанные новые способы клинико-инструментального исследования кровообращения ПСГ (окклюзионная с вазокомпрессией ФАГ, неинвазивная ФАГ в электрофоретическом и аппликационном вариантах) в сочетании с традиционной ФАГ дают новую существенную информацию о топографо-анатомических взаимоотношениях в кровеносном русле ПСГ.

2. Основная роль в кровоснабжении ПСГ принадлежит системе ПЦА. При этом в кровеносном русле эписклеры, бульбарной конъюнктивы, лимба, радужки отмечен секторальный характер распределения сосудов соответственно зонам, кровоснабжаемым магистральными ПЦА и их ветвями. Основными магистральными сосудами при этом являются верхние и нижние ПЦА. Задние длинные цилиарные и задние конъ-юнктивальные артерии по сравнению с системой ПЦА имеют меньшее значение в кровоснабжении ПСГ.

3. Клинически нарушения кровообращения ПСГ протекают в виде двух основных симптомокомплексов: гипери гипоперфузионного, проявляющихся изменениями качественных характеристик и количественных параметров ФАГ, а также состоянием тонуса ПЦА. Для гиперперфузии ПСГхарактерна гипертония в ПЦА, для гипоперфузии — гипотония в ПЦА.

4. Острые воспалительные заболевания ПСГ (кератит, передний увеит) протекают с явлениями гиперперфузии ПСГ и возникающим реактивно гипертонусом магистральных ПЦА. Периферический увеит в отличие от переднего сопровождается гипотонией в ПЦА с явлениями гипоперфузии ПСГ. Данные ФАГ ПСГ и вазотонометрии в ПЦА имеют значение в диагностике ряда воспалительных заболеваний ПСГ (периферический увеит, вялотекущие малосимтомные формы кератитов, этиологическая диагностика герпетических кератитов).

5. Гипотония в ПЦА с вызываемой ею гипоперфузией ПСГ является фактором патогенеза миопии, катаракты, первичной открытоу-гольной глаукомы, псевдоэксфолиативного синдрома.

6. На примере больных миопией и катарактами отмечено усугубление локальной гипотонии в ПЦА и, соответственно, выраженности гипоперфузии ПСГ как на фоне системной артериальной гипотонии, так и на фоне артериальной гипертонии.

7. У больных миопией дефицит кровоснабжения ПСГ&bdquoхарактеризующийся в первую очередь степенью выраженности гипотонии в ПЦА, коррелирует с характером склерального растяжения: более выражен при экваториальном и смешанном и менее — при осевом. Дефицит кровоснабжения ПСГ усугубляется по мере усиления рефракции.

8. У больных катарактами дефицит кровоснабжения ПСГ, вызванный гипотонией в ПЦА, наиболее выражен у пациентов с осложненными катарактами (диабетическими, неясного генеза), в меньшей степени — у больных сенильными катарактами, у которых степень выраженности гипотонии в ПЦА и, соответственно, дефицита кровоснабжения ПСГ коррелирует с локализацией помутнения: более выражена при ядерной и менее — при корковой катарактах.

9. У больных ПОУГ гипотония в ПЦА отмечена на ранних стадиях заболевания в качестве одного из пусковых звеньев патогенеза, сменяясь затем по мере повышения уровня ВГД гипертонией в ПЦА, что отражает процесс ауторегуляции в системе этих сосудов.

10. Введено понятие перфузионного давления в ПСГ и предложен способ его определения на основе данных вазотонометрии в ПЦА, как магистральных сосудов этого отдела глаза. Определение перфузионного давления в ПСГ у больных ПОУГ продемонстрировало постепенное снижение этого показателя как по мере подъема уровня ВГД у больных, так и по мере прогрессирования заболевания, что говорит о диагностической и прогностической значимости этого показателя для контроля течения заболевания и эффективности проводимого лечения.

11. Разработаны способы вазоактивной терапии на примере больных миопией путем приема препарата фенибут, а также сочетания приема этого препарата с тренировкой цилиарной мышцы. Разработан способ самостоятельной немедикаментозной коррекции гемоди-намических нарушений в ПСГ у разных групп больных — вазотоничес-кий массаж ПЦА. При помощи контрольной вазотонометрии и ФАГ доказана эффективность его воздействия на патогенетический сосудистый фактор — гипотонию в ПЦА с гипоперфузией ПСГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Определен существенный патогенетический фактор развития ряда глазных заболеваний — миопии, катаракты, ПОУГ, ПЭС — гипотония в ПЦА. Выявленные теоретические предпосылки делают целесообразным и возможным выделение групп риска и поиск мер профилактики данных заболеваний.

2. Применение комплекса методов оценки состояния гемомикро-циркуляции ПСГ с использованием в числе прочих методов вазотонометрии в ПЦА позволяет не только выделить группы риска вышеуказанных заболеваний, но и обеспечить контроль за эффективностью лечебных мероприятий.

3. Для коррекции указанного сосудистого патогенетического фактора — гипотонии в ПЦА с гипоперфузией ПСГ целесообразно применение разработаных способов воздействия на этот фактор: 1) самостоятельного медикаментозного воздействия (фенибут) — 2) медикаментозного воздействия в сочетании с тренировкой цилиарной мышцы- 3) локального немедикаментозного воздействия — вазотони-ческого массажа ПЦА.

4. В случаях затрудненной диагностики периферических увеи-тов в связи с наличием помутнения оптических сред, когда невозможны офтальмои перифериескопия, целесообразно использовать комплексный способ диагностики, включающий в себя осмотр радужки в трасформированном свете и флюоресцентную иридоангиографию. При невозможности выполнения последней у больных с плотной пигментацией радужки рекомендуется выполнение вазотонометрии в ПЦА для выявления возможной гипотонии в этих сосудах, отражающей состояние гипоперфузии ПСГ, характерного для периферических увеитов.

5. Для этиологической диагностики герпетических кератитов, а также для определения завершенности воспалительного процесса при них рекомендуется применять предложенный нами клинический способ диагностики герпетических кератитов, учитывающий тип локальной гемомикроциркуляторной реакции в переднем сегменте глаза при проведении очаговой аллергической пробы с применением проти-вогерпетической вакцины.

6. Введенное понятие перфузионного давления в ПСГ и разработанный способ его определения может использоваться для оценки адекватности местной гипотензивной терапии при ПОУГ, а также для дифференцированного подхода к назначению местных и общих вазоди-лататоров при наличии ослабленной гемоперфузии в ПСГ у пациентов с этим заболеванием.