Клинико-иммунологические особенности коклюша у детей

Актуальность проблемы. Коклюш является серьезной медицинской проблемой не только в России, но и во всем мире. В последние годы отмечается рост заболеваемости коклюшем во многих странах, несмотря на достаточно высокий уровень привитости детей [104, 105, 133, 136, 141, 144, 152, 155, 207]. В России сохраняется высокая заболеваемость коклюшем [33, 76, 78], особенно в крупных городах. В Санкт-Петербурге показатели заболеваемости этой инфекцией колеблются в последние годы (2005;2006 гг.) от 15,2 до 31,6 на 100 000 населения, что превышает в несколько раз среднероссийские показатели.

В настоящее время высокий удельный вес в структуре общей заболеваемости коклюшем составляют дети первого года жизни, что обусловлено отсутствием врожденного иммунитета и поздней выработкой (после трех введений вакцины) поствакцинального иммунитета. Дети раннего возраста по-прежнему остаются группой, угрожаемой по развитию тяжелых осложненных форм заболевания, возможности летального исхода [135, 144]. Частое возникновение бактериальных осложнений и сопутствующих вирусных инфекций, значительно отягощающих течение и прогноз заболевания, по-видимому, связано с особенностями иммунного статуса этой категории детей [54].

Кроме того, особенностью эпидемиологического процесса коклюша последних лет является рост заболеваемости среди детей старших возрастных групп, обусловленный снижением напряженности и продолжительности поствакцинального иммунитета [28, 35, 59, 78, 85, 112, 117, 127, 212]. У подростков и взрослых заболевание часто протекает в атипичной, легкой форме и в большинстве случаев остается не диагностированным. Это повышает риск передачи инфекции детям раннего возраста и новорожденным, у которых заболевание протекает особенно тяжело [29, 73, 135, 216].

Диагностика коклюша на ранних сроках и в случае микст-инфекции представляет большие сложности вследствие отсутствия доступных высокочувствительных и специфичных лабораторных методов в практическом здравоохранении, что обуславливает необходимость совершенствования методов лабораторной диагностики [6].

В современных условиях коклюш в 24,5 — 60% случаев протекает в сочетании с острыми респираторными вирусными инфекциями [61, 62, 78, 81, 88, 231]. Наслоение ОРВИ способствует развитию пневмоний, осложняющих течение коклюша и приводящих к формированию резидуальных изменений [42, 50, 52, 53, 61, 63, 83], а также нередко является причиной летальных исходов у детей младшего возраста [7, 9, 58, 220]. Наслоение вирусных инфекций, а также развитие бактериальных осложнений у больных коклюшем детей обусловлены формированием вторичного иммунодефицитного состояния или «коклюшной анергии» в процессе заболевания [6, 86]. В последние годы в литературе стали появляться единичные работы, посвященные изучению параметров иммунного ответа больных коклюшем детей [156, 163]. Однако часть данных этих исследований противоречивы, отсутствует комплексный подход оценки иммунного статуса. Изучение клинико-иммунологических особенностей коклюша необходимо для оптимизации терапии, которая способствовала бы предотвращению развития осложнений и неблагоприятных исходов.

Цель исследования — изучить динамику клинико-лабораторных показателей и особенности иммунного ответа у больных коклюшем детей для совершенствования лечебно-диагностической тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности течения коклюша у детей на современном этапе в зависимости от возраста и вакцинального статуса больных.

2. Исследовать параметры клеточного звена и цитокинового профиля иммунитета, показатели фагоцитоза, функциональной активности лимфоцитов у больных коклюшем детей.

3. Оценить эффективность различных методов лабораторной диагностики коклюша (бактериологического, серологического, молекулярно-биологического).

4. Обосновать целесообразность применения в комплексной терапии детей, больных коклюшем, иммуномодулирующих препаратов с противовирусной активностью.

5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность применения виферона и анаферона детского у больных коклюшем детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. В клинической картине коклюша на современном этапе сохраняются классические симптомы. Особенностями современного течения коклюша являются: вовлечение в эпидемический процесс привитых детей, большой удельный вес сочетанной коклюшно-вирусной инфекции.

2. Комплексное дифференцированное обследование детей повышает эффективность лабораторной диагностики и способствует проведению рациональной терапии.

3. Выявленные у больных коклюшем детей нарушения клеточного и цитокинового звеньев иммунитета, предрасполагающие к наслоению ОРВИ, являются обоснованием для назначения иммунокорригирующей терапии.

4. Показана клинико-иммунологическую эффективность применения в комплексной терапии больных коклюшем детей отечественных иммуномодуляторов с противовирусной активностью (виферона и анаферона детского).

Научная новизна.

Выявлено, что коклюш в современных условиях, сохраняя классические симптомы, протекает в 47,7% случаев как сочетанная бактериально-вирусная инфекция (коклюш + ОРВИ).

Установлено, что на современном этапе в структуре заболевших высокий удельный вес составляют привитые дети — 50,3% (с полным вакцинальным комплексом — 32,9%, с неполным вакцинальным комплексом — 17,4%), что, вероятно, связано со снижением эффективности цельноклеточной вакцины вследствие изменения антигенного состава В. pertussis.

У госпитализированных больных преобладают среднетяжелые формы болезни, тяжелые формы отмечаются только у детей первых 2 лет жизни, достоверно чаще у непривитых.

Структура осложнений у всех обследованных больных аналогична, однако у непривитых чаще регистрируются тяжелые, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, пневмония).

Доказано, что комплексное дифференцированное обследование детей повышает эффективность диагностики коклюша.

Расширены представления об иммунопатогенезе коклюша у детей, выявлены его особенности в возрастном аспекте. Получены данные, подтверждающие смешанный Thl/Th2 тип иммунного ответа при данной инфекции.

Научно обоснована необходимость включения в комплексную терапию больных коклюшем детей иммуномодуляторов с противовирусной активностью.

Практическая значимость.

Показано, что в современных условиях как у привитых, так и непривитых детей коклюш сохраняет классические симптомы. Одновременно у 47,7% детей регистрируются признаки наслоения ОРВИ.

С целью повышения эффективности диагностики необходимо дифференцированное применение лабораторных методов, включая ПЦР.

Установленные иммунные нарушения у больных коклюшем детей требуют назначения иммунокорригирующей терапии.

Введение

иммуномодуляторов с противовирусной активностью (виферона, анаферона детского) в комплексную терапию коклюша снижает частоту развития осложнений, риск наслоения ОРВИ и уменьшает выраженность клинических симптомов сочетанной инфекции.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции: «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции: «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004) — Российской научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры детских болезней ВМА и 120-летию со дня рождения Михаила Степановича Маслова «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005) — Всероссийской научно-практической конференции: «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005) — Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней ВМА «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006) — Всероссийской научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006) — V конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2006).

Внедрение результатов работы. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность детской инфекционной больницы № 5, применяются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней у детей СПбГПМА.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Личный вклад автора.

Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 155 детей, больных коклюшем, в динамике заболевания. Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с использованием статистических программ. Автором отрабатывалась схема лабораторного обследования и терапевтическая тактика больных, включая научно обоснованный метод иммуномодулирующей терапии. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Основные положения иллюстрированы 27 таблицами и 12 рисунками.

Список литературы

включает 235 библиографических источников, из них 92 на русском и 143 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ.

1. Коклюш в современных условиях сохраняет классические симптомы как у привитых против данной инфекции, так и непривитых детей. Среди госпитализированных больных у 47,7% диагностирована микст-инфекция (коклюш + ОРВИ), преобладали среднетяжелые формы (88%), тяжелые формы составили 7%, легкие — 5%. Структура осложнений у непривитых и привитых детей аналогична, однако у вакцинированных осложнения встречались реже и протекали легче.

2. У больных коклюшем детей в динамике заболевания развивается смешанный Thl/Th2 тип иммунного ответа, при этом в ранние сроки ПСК (на 1−2 неделях) доминирует клеточный, а в поздние сроки (3−6 недели) — гуморальный иммунный ответ. Выявлена возникающая в процессе инфекции функциональная несостоятельность иммуноцитов, наиболее выраженная и продолжительная у пациентов первого года жизни.

3. У 64,5% обследованных детей коклюш подтвержден лабораторными методами (бактериологическим, серологическим, молекулярно-биологическим). При этом у больных первого года жизни не привитых против коклюша наиболее информативными являются бактериологический (29,4%) и молекулярно-биологический (60,4%) методы. У непривитых детей старшего возраста более эффективен метод ПЦР (50%), у привитых — серологический метод (РА) — 73%.

4. Высокий удельный вес сочетанных форм коклюша с ОРВИ (47,7%), характер выявленных иммунных нарушений, свидетельствующих о предрасположенности к наслоению респираторных вирусных инфекций, обусловливает необходимость включения в комплексную этиопатогенетическую терапию иммуномодулирующих препаратов с противовирусной активностью.

5. Применение отечественных иммуномодуляторов с противовирусной активностью (виферона и анаферона детского) показало их высокую лечебно-профилактическую эффективность. У больных моноинфекцией (коклюш) частота наслоения ОРВИ снизилась на фоне применения виферона в 3 раза, • анаферона детского в 1,5 раза. У больных микст-инфекцией (коклюш + ОРВИ) существенно сократилась продолжительность лихорадки и катарального синдрома (в среднем на 2 дня). Клинический эффект сопровождался положительной динамикой показателей иммунного статуса и уменьшением нарушений в клеточном и цитокиновом звеньях иммунитета, а также восстановлением функциональной активности Ти В-лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При постановке диагноза «коклюш» следует учитывать, что в современных условиях основным симптомом заболевания в судорожном периоде как у привитых, так и непривитых детей является приступообразный судорожный кашель. Одновременно у 47,7% детей регистрируются признаки наслоения ОРВИ (подъем температуры, интоксикация, катаральный синдром).

2. Наиболее эффективными лабораторными методами диагностики коклюша являются: для детей первого года жизни не привитых против коклюша — бактериологический (29,4%) и молекулярно-биологический (60,4%) — для детей старшего возраста непривитых — ПЦР (50%), привитыхсерологический метод (РА) — 73%.

3. В комплексную терапию больных коклюшем целесообразно включать иммуномодуляторы с противовирусной активностью. Виферон рекомендуется применять по схеме: по 1 свече ректально 2 раза в день 5 дней подряд, затем на 7-й, 9-й, 12-й, 15-й и 19-й дни от начала терапии. Анаферон детский применяется по схеме: 1−5 дни по 1 таблетке внутрь 3 раза в день, 6−10 дни по 1 таблетке 1 раз в день.