Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование)

Актуальность исследования. Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомо-функциональное образование, выдерживающее значительные нагрузки. Его повреждения относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательной системы, занимая в зависимости от времени года I-II место среди травм крупных суставов (Шапиро К. И., 1991; Корышков Н. А. с соавт., 2001; Органов В. В., ТяжеловА. А., 2002; Шевырев К. В. с соавт., 2002; BerisA. Е. et al., 1997; Obremskey W. Т., 2002). Согласно статистике различных авторов повреждения дистальных метаэпифизов берцовых костей составляют 20−28% всех переломов костей скелета (Ключевский В. В., Корышков Н. А., 1999; Шевырев К. В. с соавт., 2002).

Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 4,7% (Шапиро К. И. с соавт., 1993). Эти повреждения преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста, что усиливает их социальную значимость.

Из трех типов травм голеностопного сустава по классификации AO/ASIF отчетливо преобладают переломы типа В (пронация, эверсия, отведение) на уровне синдесмоза (суставная вилка нарушается не всегда). Второе место по частоте принадлежит типу С (пронация, эверсия, отведение), при котором плоскость излома проходит над дистальным межберцовым синдесмозом, разрывается межкостная мембрана, повреждается суставная вилка, таранная кость находится в положении подвывиха или вывиха (Miiller М. Е. et al., 1995).

В значительном числе случаев переломы лодыжек сопровождаются подвывихом стопы. Г. К. Масловский (1951) описывает девять разновидностей, из них с практической точки зрения наибольшее значение имеют подвывихи во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее часто — до 86% (Кравцова Г. В., 1966) — встречаются подвывихи стопы кнаружи при прона-ционных нестабильных переломах латеральной лодыжки или малоберцовой кости с повреждением синдесмозо-маллеолярного комплекса, что создаёт риск вторичных смещений. Возникновению последних способствует целый ряд факторов. К их числу относятся косой или винтообразный характер перелома латеральной лодыжки, трудности сохранения достигнутого положения ее отломков в гипсовой повязке после спадения отека из-за клиновидной формы блока таранной кости и тяги икроножной мышцы, которая старается поставить стопу в вальгусное положение (Вайнштейн В. Г., 1977; Искандер Я., 1995; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002). На более поздних стадиях неблагоприятную роль может сыграть преждевременная нагрузка на конечность при незавершенной костной мозоли.

Следует подчеркнуть, что сочетание пронационного перелома латеральной лодыжки с повреждением дельтовидной связки при сохранении целостности дистального межберцового синдесмоза или сращения его приводит к пронации стопы вследствие смещения латеральной лодыжки проксимально, так как прикрепляющиеся к ней связки, оставаясь интактными, влекут за собой таранную кость. Это обусловливает изменение соотношений между таранной и болыиеберцовой костями в наружном отделе голеностопного сустава с его перегрузкой или латеральный импинжмент синдром (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) с последующим развитием посттравматического артроза. Латеральный синдесмозо-маллеолярный комплекс играет ключевую роль в обеспечении стабильности и конгруэнтности голеностопного сустава. (Багиров А. Б., 1993; Яременко Д. А. с соавт., 2000; ШевырёвК. В. с соавт., 2001, 2002; Weber В. G., 1981; Harper М. С., 1983; YablonE. G., LeachR. Е., 1989).

Из сказанного выше вытекает исключительная важность анатомически точной репозиции с восстановлением формы и длины латеральной лодыжки, а также ее правильного положения в малоберцовой вырезке болыиеберцовой кости при лечении как свежих, так и застарелых переломов (SeligsonD., FrewinP., 1986; LimbirdR. S., Aaron R. К., 1987; HockerK., 1994). Даже минимальное укорочение латеральной лодыжки или малоберцовой кости ведёт к дисконгруэнтности голеностопного сустава вследствие перекоса суставной щели, развитию латерального импинжмент синдрома (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) и быстрому изнашиванию хряща вследствие ротации таранной кости во фронтальной плоскости при сохранённом или сросшимся дистальном межберцовом синдесмозе или ее смещения кнаружи при повреждении синдесмоза и нестабильности медиального отдела (Кравцова Г. В., 1971; Евсеев В. И., ХалфиевН. Г., 1977; Ревенко Т. А. с соавт., 1985; Багиров А. Б., 1993). Следует подчеркнуть, что смещение таранной кости кнаружи всего лишь на 1 мм уменьшает общую суставную поверхность на 30−42% (Ramsey P. L., Hamilton W., 1976; Phillips W. A. et al., 1985; Curtis M. J. et al., 1992).

Таким образом, существует прямая зависимость между дисконгруэнтностью суставных поверхностей и возникновением посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе при неудовлетворительной репозиции отломков, неустранённых подвывихах или застарелых переломовывихах, а также при нестабильности стопы в результате повреждения связочного аппарата (Гонгальский В. И., 1990; Емельянов В. Г. с соавт., 2000; Lindsjo U., 1985; Bauer М. et al., 1985; YoshimineF., 1995).

Хирургическое лечение застарелых или неправильно срастающихся/сросшихся пронационных переломов с подвывихом стопы достаточно проблематично из-за отёка и ригидности параартикулярных тканей, остеопороза, контрактуры сустава и других. Метод встречных тяг, весьма популярный в нашей стране в 80-х годах прошлого века (Книшевицкий В. М., Гаврилов И. И., 1984; Ревенко Т. А. с соавт., 1985), давал наилучшие результаты при давности травмы до 4 месяцев (Книшевицкий В. М. с соавт., 1991). То же самое относится и к лечению дистракционными и шарнирно-дистракционными аппаратами (Оганесян О. В., Коршунов А. В., 1992, 2001).

В литературе описано несколько видов операций, ключевым моментом которых является восстановление длины малоберцовой кости с целью устранения подвывиха стопы. При реконструктивно-восстановительных вмешательствах с остеотомией латеральной лодыжки конгруэнтность суставных поверхностей достигается костной аутопластикой трансплантатом, взятым из кортикального слоя малоберцовой кости и болынеберцовой кости проксимальнее места перелома (Weber В. G., 1971; Weber В. G., Simpson L. А., 1985; Chiu F. Y. et al., 1994). Однако медленная перестройка кортикальной кости заставляет продлевать сроки иммобилизации, что неблагоприятно сказывается на функции сустава.

Существует несколько вариантов остеотомии малоберцовой кости: поперечная (Озеров А. X., ВолошинА. Н., 1971; Алексеев С. И., 1981; Weber В. G., Simpson L. А., 1985), косая (Иванов В. И. с соавт., 1971; Roberts S. С. et al., 1992; Miller S. D., 1995), Z-образная (Weber В. G. et al., 1998), строго по линии перелома (Гурьев В. Н., 1971, ШаматовН. М. с соавт., 1985; Wade P. A., Lane Е. М., 1965; Offierski С. М. et al., 1982). Каждый из этих вариантов имеет свои плюсы и минусы, и ни один из них не является оптимальным. Д. Мусса и А. А. Тяжелов (2000) считают, что все реконструктивно-восстановительные операции практически однотипны и заключаются в иссечении рубцов, открытом вправлении остеотомированных отломков и фиксации их во вправленном положении. Основные отличия, на их взгляд, состоят в способах остеосинтеза.

Эффективность этих вмешательств по данным литературы составляет 75−90% (Offierski С. М. at al., 1982; Weber В. G., 1985; Limbird R. S. et al., 1987; Yablon I. G., Leach R. E., 1989; Ward A. J. et al., 1990; Marti R. et al., 1990). Наряду с тяжестью исходного поражения суставного хряща, важным фактором, неблагоприятно влияющим на конечный результат, следует считать остаточный наклон таранной кости. Нет никаких сомнений и в том, что изменение биомеханической оси при нагрузке усугубляет дегенерацию травмированного ранее суставного хряща (Суслова О. Я. с соавт., 1986).

Сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей застарелых пронационных переломов голеностопного сустава и выработке на этой основе новых, более эффективных подходов к их лечению.

Цель исследования: разработать способ хирургического лечения пациентов с застарелыми пронационными подвывихами голеностопного сустава, направленный на восстановление анатомии сустава, улучшение его функционального состояния.

Задачи исследования:

1. Выявить в эксперименте факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при различных вариантах повреждения костно-связочного аппарата.

2. Уточнить клинико-рентгенологические характеристики застарелых пронационных подвывихов стопы.

3. Провести анализ ошибок, допущенных при лечении свежих переломов типов В и С по классификации AO/ASIF, для выявления основных причин неблагоприятных исходов.

4. Разработать и обосновать способ реконструктивного оперативного лечения застарелых пронационных подвывихов стопы, обусловленных укорочением латеральной лодыжки, определить показания и противопоказания к разработанному способу.

5. На основе биомеханических, клинических, рентгенологических исследований и оценки качества жизни пациентов провести сравнительный анализ эффективности лечения по предложенному и традиционному способам.

Научная новизна. С помощью эксперимента на трупах определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательном повреждении различных костно-связочных структур голеностопного сустава. Оценена роль медиальных и латеральных стабилизирующих элементов сустава, продемонстрирована ведущая роль изменения длины латеральной лодыжки и малоберцовой кости. Смоделированы условия, приводящие к возникновению перегрузки латерального отдела голеностопного сустава (импинжмент синдрома) в постиммобилизационном периоде.

Разработан оригинальный способ хирургической коррекции латеральной перегрузки голеностопного сустава (патент на изобретение № 2 199 965 от 10.03.03 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки»). Эффективность этого вмешательства доказан с помощью клинико-рентгенологических и биомеханических исследований. Обоснована необходимость контроля качества жизни прооперированных больных.

Практическая значимость. Дана клинико-рентгенологическая характеристика застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов в голеностопном суставе с подвывихом стопы. На основании эксперимента уточнён механизм формирования пронационного подвывиха стопы в голеностопном суставе. Проанализированы ошибки и осложнения лечения свежих повреждений в голеностопном суставе, ведущие к возникновению пронационного подвывиха стопы. Разработан эффективный способ его хирургического устранения. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению реконструктивной операции по предложенному способу. На большом клиническом материале с помощью современных методов исследования доказано, что предложенный способ позволяет улучшить результаты лечения застарелых пронационных подвывихов стопы в голеностопном суставе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим фактором возникновения пронационного подвывиха является укорочение латеральной лодыжки в результате перелома.

2. Восстановление анатомических взаимоотношений в суставе при застарелом пронационном подвывихе стопы возможно только при восстановлении укорочения длины латеральной лодыжки и её ротационного смещения.

3. Несоблюдение принципов стабильного остеосинтеза, некачественная репозиция отломков, несоблюдение сроков иммобилизации, раннее назначение лечебной физкультуры приводят к возникновению неудовлетворительных результатов лечения.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 6-й областной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Ленинградской области (Кировск, 2000), на региональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Северо-Западного региона (Петрозаводск, 2000) и на дне травматолога ГУ РосНИИТО им. Р. Р. Вредена (Санкт-Петербург, 2000).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, получен патент на изобретение № 2 199 965 от 10.03.2003 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах латеральной лодыжки».

Внедрение в практику. Издано пособие для врачей «Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава» (СПб., 2000). Результаты диссертационного исследования внедрены в лекционный и семинарный план занятий кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, в работу клинических отделений ФГУ РНИИТО им. Р. Р. Вредена, городских больниц.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (из них 134 отечественных и 142 зарубежных). Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 11 таблицами, клиническими примерами.

ВЫВОДЫ.

1. Основным фактором, приводящим к пронационному подвывиху стопы при повреждении синдесмозо-маллеолярного комплекса голеностопного сустава, является нестабильный косой или винтообразный перелом латеральной лодыжки.

2. Соблюдение принципов стабильного остеосинтеза, качественная репозиция отломков, соблюдение сроков иммобилизации, своевременное назначение лечебной физкультуры — необходимые условия предотвращения развития неудовлетворительных результатов лечения.

3. Латеральный импинжмент — синдром характеризуется болевым синдромом, сгибательно-разгибательной контрактурой, деформацией стопы, хромотой. Рентгенологически прослеживаются клиновидность суставной щели, изменение структуры костной ткани с наличием локальных очагов кистозной перестройки и остеосклероза в таранной и болыпеберцовой костях.

4. Разработанный способ хирургического лечения застарелых пронационных подвывихов стопы (патент на изобретение № 2 199 965 от 10.03.03) позволяет за счёт восстановления анатомии малоберцовой кости выполнить декомпрессию латерального отдела голеностопного сустава, устранить пронационный подвывих в голеностопном суставе.

5. Методы клинического, биомеханического, рентгенологического, статистического анализа полученных результатов оперативного лечения пациентов основной группы доказали высокую эффективность предложенного способа лечения по сравнению с традиционным. Подвижность сустава увеличилась на 20%, функциональное состояние улучшилось на 17,2%, хорошие результаты лечения получены у 92,5% пациентов по сравнению с 40% в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На основании результатов экспериментальных исследований и анализа рентгенограмм представляется целесообразным дифференцировать следующие степени повреждения голеностопного сустава:

I. Умеренная пронация стопы с незначительной степенью подвывиха кнаружи (повреждены малоберцовая кость, дельтовидная связка/медиальная лодыжка);

II. Пронация и умеренная эверсия с латеральным подвывихом стопы (повреждены малоберцовая кость, дельтовидная связка/медиальная лодыжка, передняя порция дистального межберцового синдесмоза);

III. Выраженный пронационный подвывих стопы кнаружи, переходящий в вывих (дополнительно к вышеуказанным повреждениям повреждены передняя и задняя порции дистального межберцового синдесмоза).

2. Латеральный импинжмент — синдром, характеризующийся перегрузкой наружного отдела голеностопного сустава, играющий важную роль в развитии и прогрессировании посттравматического деформирующего артроза, может быть устранен только хирургическим путем.

3. При планировании операции по лечению застарелых пронационных переломо-вывихов в голеностопном суставе следует учитывать необходимость гиперкоррекции на 2−3 мм, так как у пациентов, находившихся длительное время в гипсовой повязке и не нагружавших конечность, развивается функциональный остеопороз, поэтому губчатая кость, помещаемая в качестве аутотрансплантата между отломками остеотомированной латеральной лодыжки, не имея достаточной механической прочности, может компремироваться. Кортикально-губчатый аутотрансплантат лучше всего брать из метафизарной зоны большеберцовой кости.

4. Даже при отсутствии перелома медиальной лодыжки необходима ревизия медиального отдела сустава с целью удаления интерпонирующих рубцов между медиальной лодыжкой и таранной костью, в противном случае не удастся устранить подвывих стопы. После этого следует произвести пластику дельтовидной связки дупликатурой или другим способом для обеспечения стабильности медиального отдела.

5. Длительность иммобилизации должна составлять не менее 6 недель. Перед тем как разрешить нагрузку на оперированную конечность после снятия гипса необходимо выполнить контрольные рентгенограммы и оценить состояние костной мозоли. Если ее зрелость вызывает опасения, дозированную осевую нагрузку следует начинать по истечении не менее двух месяцев после операции. Величину осевой нагрузки нужно наращивать постепенно, начиная с 20% от массы тела и доводя до полной в течение 3−4 недель. Для правильной оценки веса рекомендуется использование напольных весов. Лечебную физкультура и физиотерапию назначают через месяц после прекращения внешней иммобилизации.