Лечение, клиническая и трудовая реабилитация больных раком почки после радикальной нефрэктомии

Лечение больных раком почки до настоящего времени является одной из сложных проблем клинической онкоурологии. Эта проблема приобретает также большое социальное значение в связи с ростом числа вновь выявляемых случаев этого заболевания. Ежегодно в мире регистрируется 189,1 тыс. новых случаев опухолей почек (2,2% - среди злокачественных новообразований у мужчин и 1,5% - у женщин) и 91,1 тыс. смертей. В 2003 году в России выявлено 15 тыс. больных со злокачественными новообразованиями почкиих доля среди всех злокачественных новообразований составила 3,9% у мужчин и 2,7% у женщин. В России с 1993 по 2003 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 55%. Средний возраст заболевших — 62 года, умерших — 66 лет (2). Большинство злокачественных опухолей (>80%), поражающих почку у взрослых, составляет почечно-клеточная карцинома (ПКК). У 1/3 пациентов при первичной диагностике ПКК выявляются признаки метастатического поражения, и у 20% заболевание носит местнораспространенный характер (193). В то лее время в большинстве стран отмечается некоторое увеличение выживаемости при этом заболевании. Считается, что основной причиной этого является широкое использование в последние десятилетия ультразвуковых методов диагностики, что способствует раннему выявлению бессимптомных форм ПКК. В настоящее время в 25−40% случаев опухоли почек выявляются случайно (15,67).

Агрессивная хирургическая тактика является в настоящее время стандартом лечения локализованной и местнорапространенной ПКК (190). Этот стандарт дополняется адъювантной иммунотерапией цитокинами — интерлейкином 2, интерфероном — а в случаях распространенного и диссеминированного заболевания (158,160,177). Кроме технически безупречно выполненной операции, важными условиями эффективности лечения больных опухолью почки являются мероприятия клинической и трудовой реабилитации данной группы пациентов.

На современном этапе медицины возникли и развиваются новые направления в хирургии и урологии. Одним из перспективных направлений являются программы реабилитации и диспансеризации пациентов с различными урологическими заболеваниями, разработанные на кафедре урологии ГОУ ВПО УГМА. На сегодняшний день (по данным научной литературы и урологической практики) ещё недостаточно изучены и проанализированы методы клинической и профессиональной реабилитации в дои послеоперационном периодах после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований почек.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения, клинической и трудовой реабилитации больных раком почки после радикальной нефрэктомии в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Задачи исследования.

1. Определить и оценить преимущества радикальной нефрэктомии из расширенных хирургических доступов перед традиционными операциями.

2. Изучить функциональное состояние оставшейся почки и организма в целом в ближайшем и отдаленном периодах после радикальной нефрэктомии при местнораспространенных опухолях почек.

3. Разработать основные реабилитационные мероприятия при диспансеризации больных в разные сроки после оперативного лечения.

4. Исследовать степень трудоспособности пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от результата операции при местнораспространенной опухоли почки, с учетом профессии и условий труда больных.

Практическая значимость работы.

Анализ выполненных операций при местнораспространенных опухолях почки показал высокую их эффективность. Применение наиболее рациональных способов ведения больных в послеоперационном периоде, мероприятий по профилактике осложнений, программная диспансеризация позволяют сократить сроки восстановления трудоспособности больных и улучшить общие результаты лечения. Сочетание комплекса лечебных, диагностических и методологических мероприятий в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах позволяют добиться высокоэффективных практических результатов в клинической и трудовой реабилитации этой многочисленной категории больных.

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждены на заседании Свердловского отделения Российского общества урологовюбилейной научно-практической конференции урологов (г. Екатеринбург, 2000 г.) — проблемно-плановой комиссии по хирургии УГМА (Екатеринбург, 2001 г.) — совместной научно-практической конференции кафедр урологии, общей хирургии, хирургии ФПК и ПП УГМА (Екатеринбург, 2006 г.) — научно-практической конференции онкоурологов (Екатеринбург, 2006 г.).

ВЫВОДЫ.

1. Радикальная нефрэктомия при почечно-клеточном (меетнораспространенном) раке из расширенных хирургических доступов имеет несколько преимуществ перед традиционными операциями, а именно: возможность выполнения радикальной нефрэктомии с лимфаденэктомией, тромбэктомией, краевой резекцией и пластикой нижней полой вены и др.

2. Стадия онкологического процесса, состояние основных почечных функций единственной оставшейся почки после радикальной контралатеральной нефрэктомии являются основными критериями в оценке качества клинической и трудовой реабилитации пациентов.

3. Разработанные и проводимые нами реабилитационые мероприятия в раннем и отдаленном послеоперационном периодах с индивидуальными и конкретными рекомендациями в лечении больных после радикальной нефрэктомии по поводу рака позволяют добиться лучших показателей в качестве их жизни.

4. Экспертные решения в оценке трудоспособности больных после радикальной нефрэктомии должны основываться на результатах хирургического лечения х учетом вида труда (профессии): больные, выполняющие легкий труд, могут приступить к труду через 3−4 неделипациенты, выполняющие труд средней тяжести, — через 4−6 недель.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая высокую эффективность, радикальные операции при опухоли почки могут являться операциями выбора в лечении больных и должны шире использоваться в работе урологических стационаров.

2. Для улучшения результатов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями почек требуется соблюдение принципов и этапов медицинской реабилитации после радикальной нефрэктомии.

3. Необходимо проводить стратификацию пациентов на основе изучения факторов прогноза, что позволяет улучшить результаты адъювантной иммунотерапии при раке почки.

4. Направление пациентов в центры реабилитации наиболее благоприятно в конце ближайшего, начале отдаленного этапов клинической реабилитации, т. е. после полного заживления и эпителизации раны (4−5 недель после операции).

5. Пациентам после выполнения радикальной нефрэктомии следует проводить длительное (до 5 лет), а пациентам с патологией единственной оставшейся почки и признаками прогрессирования заболевания пожизненное диспансерное наблюдение, строго соблюдая преемственность между стационарным, амбулаторно-поликлиническим и санаторным этапами реабилитации.

6. Вопросы трудовой реабилитации, экспертные решения КЭК и ВТЭК по определению группы инвалидности больным с. опухолями почек должны основываться на функциональном состоянии оставшейся почки, учитывать стадию онкологического процесса. Обязательным условием принятия решения является участие специалиста (врача-онкоуролога). При этом должен соблюдаться индивидуальный подход к каждому случаю заболевания. Рекомендуемый средний срок нетрудоспособности после неосложненной радикальной нефрэктомии -1−1,5 месяца.