Морфофункциональные особенности хронического вирусного гепатита С

В последние десятилетия болезни печени занимают одно из существенных мест среди причин ранней нетрудоспособности и смертности лиц трудоспособного возраста (Подымова С. Д., 1998; Шмурун Р. И., 1998; Серов В. В., Воинова Л. В., 2000; Левитан Б. Н., Дедов А. В., 2002; Хазанов А. И., 2002). Широкое внедрение методов диагностики гепатитов В и С выявило, что почти каждый десятый житель Земли инфицирован одним из вирусов (Ивашкин В.Т., Буеверов А. О., 2002).

Значительная распространенность алкогольных, вирусных и аутоиммунных заболеваний печени, большие экономические потери, которые они влекут за собой, хронизация гепатитов с исходом в цирроз печени и (или) гепатоцеллюлярную карциному обусловливают внимание врачей всех специальностей к изучению этиологии, методов диагностики и лечения различных поражений печени (Серов В.В., Лапиш К., 1989; Подымова С. Д. и др., 1998; Ивашкин В. Т., Буеверов А. О., 2002; Хазанов А. И., 2002). В последнее десятилетие опубликовано большое количество ! фундаментальных работ, посвященных изучению различных болезней печени (Логинов А.С., Аруин Л. И., 1985; Серов В. В., Лапиш К., 1989; Подымова С. Д., 1993, 1998; Шулутко Б. И., 1993; Шахгильдян И. В. и др., 1995). Установлено, что основными этиологическими факторами развития хронических болезней печени являются вирусные инфекции и алкоголь.

Предметом продолжающихся исследований являются как морфогенез заболеваний печени, рассматриваемый на морфологическом, биохимическом и генетическом уровнях, так и критерии морфологической диагностики, их значимость. Актуальность этого определяется важностью ранней дифференциальной диагностики, так как до настоящего времени лечение было направлено на осложнения заболевания и лишь в последние годы речь стала идти о возможностях этиотропной терапии хронических диффузных заболеваний печени (Ивашкин В.Т., Буеверов А. О., 2002; Плюснин С. В. и др., 2002; Хазанов А. И., 2002; Лазебник Л. Б. и др., 2004). Проблемы, стоящие в гепатологии, отражены в противоречиях существующих классификаций, выявившихся в них сосуществующих преимуществах и недостатках (Серов В.В., 1996, 1999; Хазанов А. И., 2002). Первая общепризнанная классификация гепатитов и циррозов печени была принята в Гаване (1956). Первая морфологическая классификация хронических гепатитов была предложена в 1968 году Европейской ассоциацией по изучению печени. С небольшими уточнениями она была включена в Международную классификацию болезней печени (1976), одобренную ВОЗ, и в IX пересмотр Международной классификации болезней (№ 571.4). В классификации были выделены две формы: хронический активный и хронический персистирующий гепатит. Новая классификация гепатитов и циррозов печени (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, — 1994) в качестве одного из требований включает указание этиологической составляющей (Подымова С.Д., 1998).

Внедрение современных иммуноцитохимических методов идентификации антигенов различных гепатотропных вирусов не исключает диагностических возможностей стандартных патогистологических методов (Медведев В.Н. и др., 1999; Смирнов О. А. и др., 2002; Аргунов В. А. и др., 2004). При неясной клинической картине хронических вирусных поражений печени целесообразным является морфологическое исследование (Вагнер В.П. и др., 1999). Не случаен поиск комплексных и математически обоснованных критериев диагностики доклинических форм хронических гепатитов (Пышкин С.А. и др., 1999), что определяется высокой частотой латентных форм данных заболеваний.

Одним из перспективных направлений, в том числе и в связи с совершенствованием и внедрением в медицину компьютерных средств анализа структур, является использование количественных критериев для дифференциальной диагностики заболеваний (Автандилов Г. Г., 1990, 2002).

В полной мере это относится и к заболеваниям печени, так как 5 основные паренхиматозные структуры (гепатоциты, элементы внутриорганного били арного дерева) и стромальные элементы обладают достаточно высокой специфичностью изменений как при изолированном их изучении, так и при анализе межклеточных коопераций (Серов ВВ., 1999).

Тем не менее, работы, посвященные количественной патоморфологии структур печени малочисленны. Основное внимание до настоящего времени уделено морфометрической характеристике гепатоцитов при их дисплазии (Джаналиев Б.Р. и др., 1990; Серов В. В. и др., 1990; Rahman S.M. et al., 1996);

Процессы фиброгенеза являющиеся до настоящего времени одним из ведущих объектов изучения, относительно неспецифичны, обеспечиваются взаимодействием стромальных и синусоидных элементов печени (Шехтер А.Б., 1990; Пинцани М., 2002). Большинство же специфичных для различной этиологии заболевания изменений наблюдаются в гепатоцитах и структурах билиарного дерева, с первичным поражением которых вирусом связано развитие хронического гепатита. Учитывая это, мы сочли возможным посвятить исследование отдельному изучению структур печени при хроническом вирусном гепатите С, отражающих ситуацию по данному заболеванию.

В последние годы патология гепатобилиарной системы привлекает пристальное внимание исследователей. Наиболее остро стоит проблема хронических гепатитов, что объясняется широким распространением, тенденцией к росту заболевания, достаточно серьезным прогнозом для пациентов и теми трудностями, которые встречают клиницисты в диагностике и лечении данной патологии. Актуальность проблемы вирусных гепатитов подтверждается их глобальной распространенностью. По данным ВОЗ на 2002 год в мире насчитывается более 200 000 000 носителей HCV. По частоте инфицирования HCV Россия занимает среднее положение, относится к региону со средним уровнем инфицированности, насчитывая 2 000 000 носителей HCV.

В 2000 году экономический ущерб от всех форм вирусных 6 гепатитов в стране превысил 5 млн. рублей, что в структуре суммарного ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней (25 нозологических форм без гриппа и острых респираторных вирусных инфекций) составил 63% (Шаханина И.Л., Радуто О. И. 2001).

Проиллюстрировать значение заболевания для населения России можно по динамике распространенности хронических вирусных гепатитов за последние годы. Если в 1999 г. регистрировали 19,3 случая острого и 17,0 случаев хронического гепатита на 100 тыс., то в 2004 г. — 4,8 и 51,9 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Статистика показывает, что рост заболеваемости происходит преимущественно за счет хронических гепатитов.

Цифры заболеваемости по Самарской области, являющейся одним из индустриально развитых регионов с высокой плотностью населения, соответствуют верхнему порогу общероссийских показателей.

Хронические гепатиты, обусловленные парентеральными гепатотропными вирусами, зачастую имеют склонность к латентному, бессимптомному течению, особенно это касается хронического вирусного.

1 и о гепатита С, что является одной из причин позднего, иногда случайного, выявления заболевания. К настоящему времени хронический вирусный гепатит С является самым распространенным в мире заболеванием печени. В то же время патоморфологические изменения в печени при этом варианте гепатита требуют дальнейшего уточнения. Роль НСV в патологии печени все более возрастает, в настоящее время он является причиной более чем 90% случаев посттрансфузионного гепатита в мире, причем у 70−80% инфекция персистирует и переходит в хронический гепатит. Установлено, что HCV присущ наиболее высокий хрониогенный потенциал среди известных на сегодня парентеральных вирусов, частота формирования хронической патологии печени, индуцированной HCV, в 10 раз выше, чем при гепатите В.

Инфекция хронического вирусного гепатита С строго антропонозная, то есть источником вируса могут быть больные со всеми формами острого и 7 хронического гепатитов, а также вирусоносители. Пути передачи: искуственные (гемотрансфузии, медицинские и немедицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности кожи и слизистых) и естественные (сексуальные и бытовые контакты, перинатальный период). Следует отметить, что HCV имеет не столь высокую степень инфекциозности как HBV, что снижает риск естественных путей передачи.

Введение

в лабораторную практику тестов на анти-HCV привело к снижению частоты посттранфузионных гепатитов, частота бытовых и постинъекционных форм передачи вируса пока не имеет подобной тенденции. Среди путей передачи HCV-инфекции в России доминирует внутривенное введение наркотиков (30−75%). По частоте заражения этот путь существенно выше, чем при хирургических и парентеральных манипуляциях (10−24%), гемотрансфузиях (4%) и половых контактах (3−6%). Среди населения Самарской области путь передачи HCV, связанный с парентеральным введением наркотиков составляет 73%.

РНК-содержащие вирусы представляют собой гетерогенную комбинацию близкородственных мутантных геномов, образующихся вследствие частых ошибок при репликации РНК. Степень разнообразия прямо коррелирует с прогрессированием поражения печени, чем выше гетерогенность вируса, тем хуже прогноз. Низкая гетерогенность повышает ответ на противовирусное лечение, так как имеется меньше вариантов, ускользающих от иммунного надзора и, таким образом, выживающих после противовирусного лечения.

Существуют два главных механизма повреждения печени при HCVпрямое цитопатическое (или цитотоксическое) и иммуноопосредованное действие. HCV склонен обусловливать прямое гепатоцеллюлярное повреждение с различной степенью выраженности воспаления.

Вирус обладает слабой иммуногенностью, для него характерны замедленная неинтенсивная Т-клеточная реакция, появление антител в более поздние сроки и в более низких титрах. Именно данная особенность вируса в сочетании с прямым цитопатическим действием может способствовать хронизации вирусного гепатита С. Важнейшим механизмом персистирования является изменчивость вируса с непрерывно продолжающимся образованием квазивидов, а также внепеченочная репликация в циркулирующих макрофагах-моноцитах. В этом случае вирусы становятся недосягаемыми для иммунного контроля. Сохранение HCV в моноцитах рассматривают как основную причину реинфекции после трансплантации печени у больных с тяжелыми формами гепатита-С.

Хронический вирусный гепатит С растягивается на годы и является примером медленной вирусной инфекции.

Роль клинического патолога и возможности биопсионного метода исследования в ранней диагностике латентных форм хронических вирусных гепатитов, их дифференциальной диагностике, является ведущей и выступает на первый план в сочетании с клинико-биохимическими, серологическими и вирусологическими исследованиями.

Эпидемиологическая ситуации по хроническому вирусному гепатиту С, существенный экономический ущерб, высокая стоимость противовирусной терапии при ее невысокой эффективности, а также отсутствие специфической профилактики подтверждает актуальность данной проблемы.

В связи с указанными аспектами проблемы мы поставили следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования Повышение качества диагностики воспалительных и метаболических поражений печени при хроническом вирусном гепатите С на основе клинико-морфологического анализа пункционных биопсий.

Задачи исследования.

1) проанализировать заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С в Самарской области с уточнением возраста, пола и сопутствующей патологии в ее структуре;

2) исследовать особенности морфологических изменений при 9 хроническом вирусном гепатите С в зависимости от активности заболевания;

3) определить диагностическую значимость количественных взаимоотношений паренхиматозных структур печени и клеточных структур воспалительного инфильтрата при хроническом вирусном гепатите С;

4) изучить цитои кариометрические показатели гепатоцитов для выявления диспластических изменений и прогнозирования течения инфекционного процесса;

5) на основании полученных результатов выделить наиболее информативные морфологические критерии диагностики степени активности хронического вирусного гепатита С для внедрения их в практику здравоохранения.

Научная новизна Проведен статистический и клинико-морфологический анализ заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С в Самарской области.

В структуре заболеваемости установлена тенденция преобладания мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, у них достоверно чаще отмечается ассоциация хронического вирусного гепатита С с хроническим бескаменным холециститом.

Методами математического анализа определена диагностическая значимость отдельных патоморфологических признаков для определения активности хронического вирусного гепатита С, предложен паренхиматозный индекс ПИ в качестве объективного количественного критерия для морфологической оценки внутрилобулярного воспаления.

Проведено комплексное морфометрическое исследование с многомерным статистическим и математическим анализом, позволившее установить диагностически значимые особенности цитокариометрических параметров гепатоцитов, количественно подтверждена большая выраженность дисрегенераторных и диспластических изменений ю гепатоцитов при хроническом вирусном гепатите С.

Показана применимость и диагностическая информативность стандартных методов морфометрического анализа паренхиматозных структур печени в совокупности с методами статистического и информационного анализов.

Практическая значимость Полученные данные имеют значение для диагностики и дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита С.

• В патологоанатомическую практику предложен к использованию диагностический алгоритм исследования пункционных биопсий печени при хронических паренхиматозных диффузных поражениях, и в частности, при хронических гепатитах.

• Полученные статистические и клинико-морфологические оценки различных вариантов течения хронического вирусного гепатита С позволяют клиницистам объективно характеризовать значимость данного заболевания и определять его прогноз.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

• отмечается неблагоприятная тенденция возрастания впервые выявленных вирусных гепатитов С в форме хронических гепатитов различной степени активности с признаками фиброза, которые чаще встречаются у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, достоверно чаще ассоциируясь с хроническим бескаменным холециститом;

• морфометрическое исследование гепатоцитов свидетельствует о значительной степени дисрегенераторных и диспластических изменений при хроническом вирусном гепатите;

• для более точной оценки воспалительного процесса в центральных отделах гистологической единицы печени (дольки или ацинуса) необходимо оценивать количественное соотношение клеток печени к клеткам воспалительного инфильтрата;

• стандартные приемы морфометрии в совокупности с методами статистического и информационного анализов являются применимыми для диагностики хронического вирусного гепатита С, определения степени его активности и стадии заболевания.

Реализация работы Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники инфекционных болезней Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ) и патологоанатомического отделения Клиник СамГМУ, Гепатологического центра г. Самары, Областной больницы г. Саратова, патологоанатомического отделения медико-санитарной части № 12 г. Самары, а также в процес обучения студентов 3 и 6 курсов СамГМУ, патологоанатомов, проходящих специализацию и усовершенствование на кафедре патологической анатомии СамГМУ.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены на итоговых научных сессиях и конференциях молодых ученых Самарского государственного медицинского университета (2000, 2002, 2003) — вматериалах VI Всеросийского съезда врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург: — 2003) — в материалах IV съезда Научного общества гастроэнтерологов России (Москва.2004)-У1 Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты: проблемы эпидемиологии.» (Москва. 2005) — материалах II Международной конференции «Современные медицинские технологии» (Умаг, Хорватия. 2005). Результаты и научные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах у нас в стране и за рубежом (Хорватия 2005). Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр гистологии, патологической анатомии и нормальной анатомии Саратовского государственного медицинского университета 5 сентября 2005 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, трех выводы.

1. В структуре впервые выявленных вирусных гепатитов С преобладают формы, имеющие гистологическую картину хронических вирусных гепатитов с различной степенью активности заболевания и признаками фиброза. Среди пациентов исследуемых групп при хроническом вирусном гепатите С преобладают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет, у них достоверно чаще отмечается сочетание патологии печени с хроническим бескаменным холециститом.

2. При хроническом вирусном гепатите С из совокупности альтеративных, воспалительных и пролиферативных изменений в печени морфологическим критерием, имеющим наибольшую диагностическую значимость имеет выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации, как в портальных трактах, так и внутри дольки.

3. Высокую информативность в гистологическом исследовании гепатобиоптата имеют количественные параметры индекса гистологической активности в сочетании с определением паренхиматозного индекса, отражающего внутридольковое соотношение паренхиматозных клеток и клеток воспалительного инфильтрата. Особенно необходимо получение значений паренхиматозного индекса при низких баллах индекса гистологической активности и лобулярного компонента равного нулю для достоверного суждения о степени активности хронического вирусного гепатита С.

4. При хроническом вирусном гепатите С с увеличением активности воспалительного процесса происходят изменения цитои кариометрических показателей гепатоцитов с выраженным сдвигом диаметров ядра в сторону укрупнения (12 мкм и более), появление признаков дисплазии, к которым относятся гетерогенность гепатоцитов и их ядер, увеличение числа двуядерных гепатоцитов и смещение ядерно-цитоплазматического отношения в сторону ядра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Для более объективной оценки морфологом воспалительного процесса внутри печеночной дольки предложен печеночный индекс дополнительный для количественной оценки гистологической степени активности хронического гепатита, особенно с минимальной и слабо-выраженной степенью активности воспалительного процесса согласно индекса гистологической активности, при лобулярном компоненте равном нулю.

2) Для внедрения в практическую работу патологоанатома предложен диагностический алгоритм морфологического исследования гепатобиоптатов, включающий несколько последовательных этапов и методов, позволяющий получить достоверное морфологическое заключение о характере поражения печени, степени активности воспалительного процесса и стадии заболевания без существенного увеличения времени исследования и больших экономических затрат.

3) Получение достоверных диагностических критериев гистологической активности воспаления в печени на этапе обследования по материалу гепатобиопсий позволяет обоснованно принимать клинические решения по назначению лечения, выбору его оптимального метода и прогнозирования развития заболевания.