Мультимодальная анестезиологическая защита при операциях по поводу острой кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость (ОКН) на протяжении многих лет остается одной из самых актуальных и сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии (Ерюхин И.А. с соавт., 1999; Алиев С. А., 2000; Беру-швили А.Г. с соавт., 2003; Красильников Д. М., с соавт., 2004; Савельев B.C., 2004; Чернов В. И. с соавт., 2005; Минаев C.B. с соавт., 2006; Gersin K.S. et al., 2002; Alvarez J.A. et al., 2005; Kulah B. et al., 2005).

Нередко неудовлетворительные результаты лечения во многом обусловлены нерешенными вопросами хирургического и анестезиологического обеспечения больных, оперируемых по поводу ОКН (Баранов Г. А., 2000; Осипова Н. А. с соавт., 2000; Кригер Ф. Г. с соавт., 2001; Ветшева М. С., 2005; Holder W., 1988; Pickleman J., Lee R., 1989; Livingston E.H., Passaro E.P., 1990; Rabinovici R., 1990; Fabri P., Rosemurgy A., 1991; Gibney E.J., 1991; MacKenzie S. et al., 1992; Menzies D., 1993; Biondo S. et al., 2004).

Эффективное анестезиологическое пособие способно полноценно ограничить больного от операционной травмы путем антиноцицептивной блокады, а также стимулировать защитные реакции организма. Одним из перспективных подходов к повышению качества анестезиологической защиты является достижение всех необходимых ее компонентов на центральном, сегментарном и периферическом уровне, позволяющих предупредить развитие хирургического стресса (Усенко JI.B. с соавт., 1992; Шифрин Г. А., 1993; Малышев В. В. с соавт., 1997; Женило В. Н. с соавт., 1998; Жданов А. Н., 2005; Назаров И. П., 2005; Карпов И. А. с соавт., 2005; Голуб И. Е., 2006). Среди многих вариантов анестезиологического обеспечения в хирургии острой кишечной непроходимости нейролептаналгезия прочно занимает ведущие позиции (Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994; Осипова Н. А. с соавт., 2002; Лих-ванцев В.В. с соавт., 2002).

Между тем, многолетнее использование фентанила и дроперидола показало, что они не могут предотвратить во время операции повреждающих стрессорных воздействий и нарушений гомеостаза (Бунятян А.А., 1998; Голуб И. Е., 1998; Николаев А. В., 2001; Чижова Е. О., 2001; Корниенко А. Н. с соавт., 2003; Давыдова Н. С. с соавт., 2005; Bailey P. et al., 1990; Abram S., Olson E., 1994).

В настоящее время для общей анестезии значительно расширился набор различных фармакологических средств и методов, которыми можно ограничить развитие хирургического стресса однако, они не могут гарантировать полного отсутствия во время оперативного вмешательства стрессорных повреждающих влияний и нарушений гомеостаза (Осипова Н.А., 1988; По-лушин Ю.С., 2004; Muzii L. et al., 1996; Redondo M. et al., 1997; Ghen J.Y., 2005). Это обусловлено тем, что механизм действия ингаляционных и внутривенных анестетиков регулируется на уровне центральных структур головного мозга, торможение которых опосредовано приводит к нарушению, но не прекращению, проведения ноцицептивной импульсации в ЦНС (Bonika I.J. et al., 1990; Coderre T.J. et al., 1993; Woolf C.J. et al., 1993). Однако, чтобы реально обеспечить эту защиту необходимо снизить до безопасного (не стрессового) уровня интенсивность ноцицептивного потока из операционной раны на все пути его следования (от периферических рецепторов до центральных структур мозга) — предотвратить психологическое восприятия боли и сопутствующие ей эмоциональные реакции (Решетняк В.К., 2001; Кукушкин M.JI., 2003) — устранить стрессовые гемодинамические, эндокринные и метаболические реакции (Женило В.М., 1994; Киряков Ю. Ю., 2000).

В последнее время существенно возросла роль регионарной анестезии в структуре анестезиологических пособий (Овечкин A.M., 2001; Голиков В. П. с соавт., 2001; Севрюков В. Н. с соавт., 2001; Чурляев Ю. А. с соавт., 2004; Ситкин С. И. с соавт., 2005; Неймарк М. И., 2005; Матинян Н. В., 2006), в том числе и использование эпидуральной анестезии (Кибизова A3 с соавт., 2005; Мартынов Д. В. с соавт., 2005), позволяющей прервать болевые импульсы на сегментарном уровне (Репин К. А, Давыдова Н. С., 2005; Shir Y. et al., 1994; Liu S. et al., 1995; Wheatle R.G. et al., 2001). Существенное значение имеет использование во время анестезии средств обладающих свойствами антагониста NMDA-рецепторов, способствующих предотвращению центральной сенситизации ноцицептивных нервных структур (Осипова H.A., 1994; TwerskoyM. et al., 1994).

Доказан антистрессорный эффект BJIOK, позволяющий повысить эффективность анестезиологической защиты (Авруцкий М.Я. с соавт., 2000; Ачилов A.A., 2004; Голуб И. Е, с соавт., 2005; Cambier D, Bloom К., 2000).

Все выше изложенное свидетельствует о том, что одним из перспективных подходов к повышению качества анестезиологической защиты является достижение всех необходимых ее компонентов на центральном, сегментарном и периферическом уровне, позволяющих предупредить и ограничить развитие хирургического стресса.

Цель исследования.

Разработать новый вариант общей анестезии, позволяющий повысить эффективность анестезиологической защиты при операциях по поводу острой кишечной непроходимости.

Задачи исследования.

1. Определить эффективность анестезиологической защиты при проведении HJIA в сочетании с метаболитом ГАМК-ергической системы — окси-бутиратом натрия и антагонистом NMDA-рецепторов — кетамином (многокомпонентная HJIA) при операциях по поводу острой кишечной непроходимости.

2. Оценить адекватность многокомпонентной HJIA в сочетании с эпи-дуральной анестезией у больных оперированных по поводу острой кишечной непроходимости.

3. Разработать способ проведения анестезии у больных острой кишечной непроходимостью с использованием многокомпонентной HJIA в сочетании с эпидуральной анестезией и внутрисосудистым лазерным облучением крови.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных анестезиологических пособий при использовании предложенных вариантов общей анестезии.

Научная новизна исследования.

Впервые разработана методика мультимодальной анестезии с использованием препаратов НЛА в сочетании с оксибутиратом натрия, кетамином, эпидуральной анестезий и внутрисосудистым лазерным облучением крови.

Доказано, что применение предложенного способа общей анестезии позволяет существенно повысить качество анестезиологической защиты у больных с ОКН, путем многоуровневой блокады афферентного ноцицептив-ного потока, периферической и центральной сенситизации. Реализованы принципы эффективной защиты больных от альтерирующего действия хирургического стресса путем применения антиноцицептивных и антистрес-сорных средств периферического, сегментарного и центрального действия.

Предложенная методика мультимодальной анестезии предотвращает нарушение гемодинамики, чрезмерную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, процессов перекисного окисления липидов и повышает антиокислительную активность плазмы.

Практическое значение работы.

Разработан и внедрен новый способ анестезиологической защиты путем воздействия на центральные и периферические механизмы боли, что позволяет избежать выраженных гемодинамических, гуморальных и функциональных расстройств у больных с ОКН в интраоперационном и в ближайшем послеоперационном периодах. Предлагаемая методика многокомпонентной НЛА в сочетании с ЭА и ВЛОК предупреждает развитие длительной депрессии дыхания, кардиотоксических эффектов, характерных для препаратов НЛА и обеспечивает снижение дозировок используемых медикаментозных средств. Болевой синдром после проведения многокомпонентной НЛА в сочетании с ЭА и БЛОК проявляется только через 6 часов, сроки пребывания больных в палате интенсивной терапии снижаются в 2 раза.

Предложенный вариант анестезии является наиболее эффективным и повышает качество анестезиологической защиты по сравнению с многокомпонентной НЛА и многокомпонентной НЛА в сочетании с эпидуральной анестезией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нейролептаналгезия в сочетании с оксибутиратом натрия и кетамином при операциях по поводу острой кишечной непроходимости не в полной мере обеспечивает адекватную защиту больных от повреждающих воздействий хирургического стресса.

2. Многокомпонентная НЛА в сочетании с эпидуральной анестезией не достаточно эффективно предупреждает и ограничивает развитие альтерирующих влияний хирургического стресса у больных с ОКН.

3. Использование в схеме анестезиологического пособия многокомпонентной НЛА в сочетании с эпидуральной анестезией и внутрисосудистым лазерным облучением крови позволяет избежать развития чрезмерной стрессорной реакции и повысить качество анестезиологической защиты при оперативном лечении больных с ОКН.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии МУЗ КБ № 1, 3 г. Иркутска, больнице скорой медицинской помощи г. Ангарска, в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутского медицинского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов реаниматологов (г. Омск, 2002), IX Всероссийском съезде анестезиологов реаниматологов (г. Иркутск, 2004), I съезде физиологов СНГ (г. Геленджик, 2005), Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (г. Москва, 2005), V пленуме ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (г. Иркутск, 2005), на XIII международном конгрессе «Человек и лекарство», (г. Москва, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 станицах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

выводы.

1. Воздействие хирургической травмы у больных с острой кишечной непроходимостью, оперированных в условиях нейролептаналгезии в сочетании с оксибутиратом натрия и кетамином вызывает нарушение гемодинамики, повышение концентрации гормонов стресса, продуктов ПОЛ и угнетение антиокислительной активности, что свидетельствует о недостаточной защите организма больного от операционного стресса.

2. Многокомпонентная нейролептаналгезия в сочетании с эпидураль-ной анестезией обеспечивает более эффективную блокаду ноцицептивной импульсации на центральном и сегментарном уровне, сопровождается про-лактинергическим и симпато-адреналовым ответом, активацией процессов ПОЛ и снижением антиокислительной активности, что подтверждает недостаточную антиноцицептивную и антистрессорную анестезиологическую защиту.

3. Разработанный способ с использованием многокомпонентной нейролептаналгезии в сочетании с эпидуральной анестезией и внутрисосуди-стым лазерным облучением крови отвечает современной концепции мульти-модальной анестезии, вследствие воздействия на центральные, сегментарные и периферические механизмы боли, что препятствует развитию гемодинами-ческих, гуморальных и метаболических расстройств и ограничивает развитие стресс-реакции у больных оперированных по поводу острой кишечной непроходимости.

4. Использование разработанного метода анестезии позволяет уменьшить расход препаратов для наркоза, снизить количество ранних послеоперационных осложнений, время возникновения послеоперационного болевого синдрома и сократить сроки пребывания больных в палате интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки эффективности анестезиологической защиты рекомендуется определение показателей центральной и периферической гемодинамики, концентрации кортизола, пролактина, уровня продуктов ПОЛ, антиокислительной активности.

2. При острой кишечной непроходимости наиболее эффективным способом анестезии является многокомпонентная нейролептаналгезия с применением натрия оксибутирата, кетамина в сочетании с эпидуральной анестезией и внутрисосудистым лазерным облучением крови, обеспечивающая адекватную антиноцицептивную защиту.

3. Для повышения качества анестезиологического пособия необходимо использовать излучение гелий-неонового лазера с мощностью на выходе световода 2 мВт, с длиной волны 632,8 нм с экспозицией 60 минут.