Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга — актуальная медицинская и социальная проблема. Они занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Сосудистые заболевания головного мозга продолжают оставаться важной проблемой общества, являясь одной из основных причин летальных исходов и длительной инвалидизации населения (Скворцова В.И., Евзельман М. А., 2006; Колесниченко И. П., 2007; Помников В. Г., Железняк Е. С., Жидков К. П. и др., 2007; Румянцева С. А., Силина Е. В., 2007; Скоромец A.A., Стаховская JI.B., Белкин A.A. и др., 2007; Смоленская О. Г., 2007; Суслина З. А., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste М., 2007).
Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 175 на 100 тыс. населения. Эти показатели не только самые высокие в мире 55−56% среди всех причин смертности, (в США — 36,3%), но и имеют тенденцию к повышению.
В России ежегодно каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается инсульт. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к работе (Гусев Е.И., Скворцова В. И. и др., 2003; Гербекова И. Д., 2011).
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в большинстве стран мира занимают третье место в структуре смертности населения (, являются наиболее распространенной причиной инвалидизации и источником огромных расходов в системе здравоохранения. Каждый год в США примерно 3 млн. человек ставится диагноз инсульта, 450 тыс. страдают от вновь возникшего нарушения мозгового кровообращения, при этом около 150 тыс. умирают (Сквирская Т.П., 2009; Сырцова JI.E., 2009; Щепин О. П., 2011; Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Visswiltz В., 2003).
Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), более 30,0% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, более 20,0% - не способны самостоятельно передвигаться, только чуть более 21,0% больных возвращаются в профессию. Инсульт требует не только повышенных обязательств со стороны семьи больного, но и является тяжёлым социально-экономическим бременем для общества, неся значительные людские и экономические потери (Стародубов А.И. и др., 2005; Линденбратен А. Л., 2009; Лисицын Ю. П., 2005, 2010).
Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии и общественного здравоохранения (Борисова Н, А., Рахимкулов A.C., Абдрахманова Е. Р., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste M., 2007). Тем более что согласно неутешительным прогнозам ожидается увеличение числа больных инсультом (Гусев Е.И., 2003; Румянцева С. А., Силина Е. В., 2007; O’Grady, 2007). При этом, как указывает В. И. Скворцова (2004; 2012), инсульты все чаще возникают у людей трудоспособного возраста.
Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения i ¦ «ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных 1 ^ 1, , *.
1 ¦ ' ¦) «1.. ', , ¦!¦,.» изменений и нарушению психоэмоционального статуса человека. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта.
В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 75% до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 20−30% (Белоярцев Д.Ф., 2005; Гудкова В. В., Стаховская Л. В., Кирильченко Т. Д. и др., 2005; Иванова Т. Е., Шкловский В. М., Петрова Е.А.и др., 2006; Симоненко В. Б., Широков Е. А., Виленский Б. С., 2006; Shah S., Vanclay F., Cooper В., 1990; Kalra L., 1994; Hop J.W., Rinkel G.J.E., Algra A. et al., 1997; Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al., 1997). В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 23%, 85% требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 30% остаются до конца жизни и вовсе глубокими инвалидами (Симоненко В.Б., Широков Е. А., Виленский Б. С, 2006; Хунсуллина A.A., Приймак В. И., 2006; Батышева Т. Т., Костенко Е. В., Ганжула П. А., 2007;). Поэтому необходимы срочные и действенные меры по поиску путей совершенствования восстановительного лечения постинсультных пациентов.
Система реабилитации, основной целью которой является повышение качества жизни пациентов, в настоящее время нуждается в научно обоснованной реорганизации и обеспечении методологической базой.
Кроме того, крайне необходим анализ современного состояния организации восстановительного лечения больных с данной патологией и, как следствие, ее последующее совершенствование.
Особенно актуальна данная проблема для крупного города, поскольку любой город, а особенно мегаполис, каким является Москва, представляет собой особый объект медико-социального и социально-гигиенического исследования в связи с воздействием на городское население большего количества неблагоприятных социально-экономических и экологических факторов, которые, в свою очередь, оказывают выраженное влияние на заболеваемость населения (Евсеев В.И., 1986; Ковальчук В. В., 2009). Тем более что в последнее время отмечаются изменение характера и образа жизни в условиях научно-технического прогресса и урбанизации, повсеместное распространение синдрома социальной напряженности, а также постарение населения.
Ведущим направлением современного отечественного здравоохранения является удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья, что требует в условиях резкой ограниченности внутренних ресурсов активной инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений и их подразделений. Необходимы научные исследования для обоснования приоритетных направлений профилактики заболеваний, поиск новых возможностей организации профилактических и реабилитационных мероприятий в современных социально-экономических условиях с учетом территориальных особенностей (Комаров Ю.М., 2005; Денисов И. Н., 2007; Щепин В. О., 2011).
Изменить ситуацию можно только путем создания системы оказания адекватной лечебно-профилактической помощи и внедрения новых подходов к этапной реабилитационной помощи для больных, перенесших инсульт.
Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения. В частности, до сих пор недостаточно изучены вопросы влияния различных аспектов инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений на объемы и качество постинсультным больным. Требование комплексного и всестороннего научного анализа целесообразности внедрения в современных экономических условиях в здравоохранение технических, медико-организационных и экономических инноваций через систему объективных и субъективных показателей качества восстановительного лечения постинсультных больных обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.
Целью исследования являлось повышение медико-социальной эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт, на основе внедрения организационных и медицинских инновационных технологий в условиях деятельности многопрофильного стационара.
Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие задачи:
1 Дать оценку инновационной деятельности многопрофильного стационара.
2 Изучить динамику распространённости неврологической заболеваемости взрослого населения и оказания медицинской помощи в г. Москве в 2002;2011 гг.
3 Проанализировать неврологическую заболеваемость и частоту распространения инсульта среди пациентов, проходивших лечение в ГКБ № 20 в течение десяти лет (2002;2011).
4 Оценить современное состояние организации восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт.
5 Дать медико-социальную характеристику больных, перенесших инсульт, и выявить факторы риска его возникновения.
6 Проанализировать мнение пациентов, а также профессиональных врачей-специалистов-неврологов, медицинских сестёр и руководителей лечебно-профилактического об обосновании маршрута совершенствования восстановительного лечения постинсультных больных.
7 Разработать, внедрить и оценить медико-организационные инновации повышения качества и эффективности восстановительного лечения больных после инсульта.
8 Дать обоснование медико-экономической эффективности внедрения организационных, медицинских инновационных технологий и их влияние в процессе управления Региональным сосудистым центром.
Научная новизна данного исследования определяется тем, что: ' - осуществлен реинжёниринг всех процессов диагностики и лечения на уровне лечебно-профилактического учреждения и Регионального сосудистого центра с применением единой методик комплексного функционирования лечебно-профилактического учреждения, работающего в рыночных условиях. Изучена и пересмотрена их организационная структура и оснащенность основных подразделений, а также изменены взаимодействия с внутренними и внешними контрагентами и проанализирована медико-социальная и экономическая эффективность внедренных инноваций;
— определены организационные и функциональные возможности многопрофильного стационарного учреждения и созданного при непосредственном нашем участии Регионального сосудистого центра по оптимизации реабилитационных и восстановительных мероприятий среди / > * V постинсультных пациентов в связи с совершенствованием медико-организационных, технических и экономических инноваций;
— обобщены результаты разносторонних исследований воздействия многих методов и видов реабилитации на восстановление пациентов, перенесших инсульт и определены особенности наиболее эффективного применения ряда методик включая психотерапию для оптимизации и адаптации к среде обитания психоэмоционального и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт;
— осуществлено медико-социальное и экономическое обоснование целесообразности внедрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений системы восстановительного лечения пациентов после инсульта с учетом использования новых и перспективных технологий (включая ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, диагностику аневризм и т. д.) — 1.
— разработана и внедрена модель деятельности принципиально нового типа Регионального сосудистого центра при многопрофильном стационаре, способствующая повышению медико-социальной и экономической эффективности реабилитационных и восстановительных мероприятий среди постинсультных пациентов.
Практическая значимость обусловлена фундаментальным переосмыслением и перепроектированием бизнес-процессов для достижения существенных улучшений в таких ключевых для современной неврологической клиники показателей результативности, как точная диагностика, правильное и эффективное лечение, удовлетворяющее пациентов качество и уровень обслуживания, а также оперативность оказываемой неврологической помощи и затраты. Проведена группировка инновационных технологий в процессном обеспечении деятельности специалистов лечебно-профилактического учреждения и организован высокий уровень профессионального обслуживания в Региональном сосудистом центре. Разработана, обоснована и внедрена система реабилитации постинсультных пациентов по диагностическим функционально-однородным признакам с учетом анатомических источников компенсации различных видов интраи экстрацеребральных сосудистых анастомозов, способных обеспечивать коллатеральное перераспределение кровотока в бассейн пораженного сосуда и обеспечивающие оптимизации здоровья и сокращению сроков пребывания в стационарных отделениях лечебно-профилактических учреждений.
Внедрена в процессное обеспечение Регионального сосудистого центра разработанная система управления качеством и эффективностью работы с помощью инновационных технологий, которая является новым направлением в совершенствовании системы этапной неврологической помощи больным с инсультом и может стать дополнительным стимулом к поиску и совершенствованию методов оказания помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями. Разработан и научно обоснован специальный комплекс инноваций для процессного обеспечения деятельности специалистов Регионального сосудистого центра с учетом тщательной функциональной оценки коллатеральной компенсации соединительных артерий виллизиева круга, глазного анастомоза и т. д.
Разработана, апробирована и рекомендована < для практического внедрения долгосрочная программа комплексного развития восстановительного лечения постинсультных рольных, направленная на совершенствование как общей организации реабилитации, так и применения отдельных ее методов и видов, для достижения эффективной реабилитации. Обобщенный результат данного исследования объективизировал выбор методов и видов восстановительного лечения, что позволило более эффективно использовать средства при применении различных вариантов реабилитации на разных этапах перенесенного инсульта.
Материалы исследования применены в практической деятельности здравоохранения (акты внедрения Государственного казённого учреждения Департамента здравоохранения по СВАО и ЮАО г. Москвы Дирекции по управлению учреждениями здравоохранения) и в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» и «Казанский государственный медицинский университет».
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Использование инновационных технологий в здравоохранении Открытого акционерного общества «Российские железные дороги», г. Ростов-на-Дону, 2006 г.- V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», г. Москва, 2006 г.- VII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов», г. Москва, 2006 г.- на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, 2006) — на конференции I.
Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста" (СПб, 2006) — на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (СПб, Зеленогорск, 2007) — на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные. проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007) — на городской научно-практической конференции «Тактика совместного ведения кардиологических больных с неврологической патологией. Взгляд кардиолога и невролога» (Нижний Новгород, 2008) — межинститутской научной конференции с международным участием, посвящённой 65-летию I окончания Второй Мировой Войны «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины», г. Москва, 2010 г.- XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги, г. Москва, 2011 г.- Научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины», г. Москва, 2011 г.- научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ», г. Ростов-на Дону, 2011 г.- IV Международной научно-практической конференции «Модернизация современного общества: проблемы, пути развития и перспективы» (Ставрополь, 2013 г.) — I Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2013 г.).
Диссертационное исследование апробировано на межотделенческой конференции ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Москва, 20 013).
По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, включая И статей в рецензируемых журналах ВАК при Минобрнауки России и 2 монографии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявлено долевое участие инноваций различного характера в формировании качества медицинской помощи постинсультным больным в условиях многопрофильного стационара. >
2. Состояние здоровья населения г. Москвы характеризуется высоким уровнем неврологической заболеваемости, смертности и инвалидности в связи с инсультом.
3. Определена роль наиболее значимых факторов и условий образа жизни в формировании инсульта среди обследованных пациентов и дана комплексная оценка состояния их здоровья.
4. Обоснована концепция современного больничного процесса, основные направления инновационной деятельности лечебно-профилактического учреждения для наиболее эффективного применения различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта.
5. Представленная модель деятельности Регионального сосудистого центра, основанная на инновационных процессах и внутренних резервах, позволила значительно повысить эффективность восстановительного лечения пациентов после инсульта.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Литературные источники содержат 283 научных труда, из которых 174 отечественных и 109 зарубежных.
выводы.
1. Оценка деятельности рассматриваемого лечебно-профилактического учреждения показала, что инновационные процессы, характеризующие функционирование ГКБ № 20, на 80,0% инициированы потребностями пациентов в широком ассортименте высококачественных медицинских услуг. В процессе исследования все инновации больницы по своему содержанию были разделены на несколько групп: технические, экономические, организационные и медицинские, из которых наибольший акцент был сделан на медико-организационные.
2. В Москве отмечается неблагоприятная ситуация с последствиями сосудистых катастроф головного мозга. В общей неврологии больные такого профиля составляют 41,6% (38,7% в 2010 и 40,7% в 2005 — 40,7%) и отмечается тенденция показателей к увеличению. В «сосудистых» отделениях осуществляется лечение большого числа пациентов с хроническими нарушениями (энцефалопатиями), что определяет перегрузку отделений и препятствует оказанию оптимальной помощи больным с острыми инсультами и требует поиска и применения специализированных организационных форм ведения пациентов и перераспределения нагрузки на медицинский персонал.
3. Организационная и статистическая оценка структуры госпитализированных больных по городу показала, что доля больных с тяжелыми геморрагическими инсультами составила 28,0%, с субарахноидальными кровоизлияниями — 13,7%, больные с транзиторными ишемическими атаками и другими преходящими нарушениями мозгового кровообращения было 25,8%, что указывает на напряженную эпидемиологическую обстановку и высокий риск развития инсульта у данной популяции больных, причем более 40% из них — лица в возрасте до 60 лет.
4. Анализ структуры госпитализированных больных в Москве свидетельствует о том, что среди всех госпитализированных в 2011 году, как и в предыдущие годы, доминируют больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга в 67,1% (в 2008 — 59,3%, в 2005 — 57,4%), из них более трети (31,1%) составляют пациенты с инсультами.
5. Сравнительный анализ оказания специализированной неврологической медицинской помощи постинсультным больным в ГКБ № 20 показал, что объём оказанного данного вида помощи увеличился в связи с увеличением неврологической заболеваемости населения и в частности распространённости инсультов. По клиническим формам 85,0% пришлось на нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии по ишемическому типу, по геморрагическому типу — 15,0%, в том числе паренхиматозное кровоизлияние — 10,4%, паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние -30,1% и субарахноидальное кровоизлияние составило 30,8%.
6. Основным этиологическим фактором развития инсульта явилось сочетание атеросклероза с артериальной гипертонией, имевшее место у (79,3%) больных. Развитие мозгового инсульта на фоне сахарного диабета было у (20,4%) больных. Наиболее частой причиной ишемического инсульта является атеротромбоз, развивающийся на фоне атеросклеротического поражения сосудов. Мониторинг инсульта позволил выявить высокий уровень повторных эпизодов нарушения мозгового кровообращения в целом по стационару (0,65 случаев на 1000 человек).
7. Проведен анализ больных с данной патологией по уровню образования. Больше всего пациенты имеют среднее образование — 39,0% у мужчин и 30,8% у женщин. Высшее образование имеют 19,8% мужчин и 16,4% женщин с указанной патологией. Анализ показал, что физическим трудом были заняты 20% мужчин и 25,5% женщин. Умственным трудом были заняты 11,9% мужчин и 12,8% женщин. Не работали 65%, в том числе 68,1% мужчины и 61,7% женщины.
8. Результаты опроса медицинского персонала неврологических отделений, работающего в ГКБ № 20 и Региональном сосудистом Центре в сложившихся инновационных условиях, о качестве оказываемой медицинской помощи показали, что в целом опрошенные удовлетворены (85,5%) работой, как всего учреждения, так и различных подразделений. Более половины (52,7%) медицинских работников исследуемого ЛПУ удовлетворены существующей оплатой их труда и почти все (90,4%) опрошенные отметили положительное влияние работы в инновационных условиях, которые достаточно эффективно стимулируют интенсификацию и инициативность профессиональной деятельности.
9. Проведен организационный анализ ведения больных с неврологической патологией и установлено, что основными правилами эффективного восстановительного лечения и реабилитации пациентов в постинсультных состояниях является чёткое соблюдение следующих основных принципов: соблюдение правил физической реабилитации и выполнение специальной лечебной физической культуры, проведение эрготерапии и мягкой мануальной терапии (ММТ), иглорефлексотерапии (ИРТ), физиотерапии (ФТЛ) и массажа на фоне обязательной нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации.
10. На основании изучения существующих принципов реабилитации постинсультных больных в рамках проведённого исследования был внедрен мультидисциплинарный принцип (МДП) ведения постинсультных больных, который показал положительные результаты реабилитации (после 4-х недель реабилитации полное восстановление отмечено в 15,3% против 10,2% случаев).
11. Создание в ГКБ-20 в рамках медико-организационных инноваций новых отделений для оказания неврологической помощи постинсультным больным и создание РСЦ, в котором проводилась реабилитация постинсультных больных с использованием мультидисциплинарного подхода (МДП) реабилитации, позволило за исследуемый период не только достоверно улучшить качество лечения, но и увеличить объем диагностических мероприятий.
12. Для улучшения качества лечебно-диагностического процесса больницы и с учетом ее многопрофильности в городской клинической больнице № 20, являющейся единственным подобным стационаром в Северо-Восточном административном округе города Москвы, разработан комплекс мер по совершенствованию медицинской помощи данной категории больных в рамках Программы г. Москвы «Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на 2011;2016 гг.».
13. Создание в ГКБ-20 в рамках медико-организационных инноваций РСЦ с диагностическим комплексом, нейрореанимацией и нейрососудистым отделением, для реабилитации постинсультных больных с использованием МДП, позволило за исследуемый период: улучшить качество лечения, уменьшить сроки пребывания больных в стацинаре, увеличить объем диагностических мероприятий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Проведенный анализ научной литературы, посвященный вопросам совершенствования реабилитационной помощи постинсультным больным, показал, что реформирование системы здравоохранение позволило расширить объем восстановительных процедур, оказываемых в стационарных учреждениях. В то же время недостаточное бюджетное финансирование учреждений здравоохранения, неудовлетворительное качество медицинской помощи, привело к разработке и апробации различных организационных и экономических экспериментов.
Недостаточность публикаций по данной проблеме, отсутствие детализованного подхода к её решению послужило целью настоящего исследования.
Разработанная в процессе осуществления исследования программа «Медико-организационные инновации в лечении постинсультных больных в условиях многопрофильного стационара» позволила изучить и оценить:
— технологию управления деятельностью лечебно-профилактического учреждения и его стратегиюосновные направления, структуру, цели и характеристики инновационной деятельности лечебно-профилактического учреждения по оптимизации восстановительных мероприятий среди постинсультных больных;
— факторы, формирующие здоровье пациентов, перенёсших инсульт;
Реализация данной программы позволила разработать основные направления моделирования организации деятельности современного.
Регионального сосудистого центра в условиях городской больницы и пути совершенствования медицинской помощи постинсультным больным.
Существующая организационная структура исследуемого лечебно-профилактического учреждения и высокий уровень оснащенности исполнительных структур лечебно-диагностическим, компьютерным оборудованием дает возможность предоставлять пациентам широкий ассортимент медицинских услуг по таким направлениям, как диагностика всех органов и систем организма человека на основе современных высоко чувствительных функциональных, инструментальных и лабораторных методов, комплексное этиопатогенетическое индивидуальное лечение заболеваний терапевтического, неврологического, хирургического и гинекологического профиля с использованием современных медицинских технологий, консультации практически по всем специальностям, интенсивная медицинская и психологическая реабилитация с применением традиционных и альтернативных систем оздоровления, профилактические мероприятия.
Комплексный характер настоящего исследования, проводившегося путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, определил необходимость формирования нескольких объектов научного анализа. Сплошной метод исследования был использован при изучении структуры, управления, ресурсообеспечения и организации работы ГКБ-20 г. Москвы, анализе ассортимента, характера, объема и качества медицинских услуг, оказываемых в больнице, исследовании инноваций.
Выборочный метод исследования был применен для комплексного изучения и анализа состояния здоровья постинсультных пациентов, а также факторов его формирующих.
Проведённая оценка инновационной деятельности рассматриваемого лечебно-профилактического учреждения показала, что финансовые ресурсы больницы, находящиеся в хозяйственном обороте и используемые в процессе ее деятельности, складываются из собственных и заемных средств. В свою очередь, собственные средства формируются из источников основной деятельности, средств целевого назначения, накопленной прибыли от платных услуг и услуг по ДМС, а также прочих средств. Источники основной деятельности ГКБ-20, на 60% формируются за счет средств ОМС (1, 2, 14 статьи сметы учреждения) и на 40% за счет бюджетных ассигнований (другие статьи сметы).
В ходе настоящей работы были сформулированы основные принципы, реализация которых позволила перейти больнице на стратегическое управление, и сформированы важнейшие функциональные подсистемы исследуемого лечебно-профилактического учреждения (менеджмент, финансы, персонал, инновации, производство), каждая из которых реализует свои цели, логически вытекающие из генеральной цели деятельности больницы. Для повышения результативности менеджмента была проведена специализация персонала управления на выполнение определенных функций, разграничение их полномочий, прав и сфер ответственности. В соответствии с этим управление ГКБ-20 приобрело вертикальное, функциональное и технологическое разделение труда, дополняющие друг друга.
Инновационные процессы, характеризующие функционирование ГКБ-20, на 80,0% инициированы потребностями пациентов в широком ассортименте высококачественных медицинских услуг. В процессе исследования все инновации больницы по своему содержанию были разделены на несколько групп: технические, организационные, медицинские и экономические.
В рамках работы был использован социологический опрос как один из основных методов комплексного социально-гигиенического исследования. С точки зрения врачей-неврологов и среднего медицинского персонала укреплению неврологической службы в современных условиях способствовали бы следующие факторы: введение стимулирующих форм оплаты труда за интенсивность и качество работы (100,0%), повышение уровня квалификации врачей-неврологов и регулярное прохождение ими курсов повышения квалификации отметили 92,3% врачей и медицинских сестёрзанятие научной деятельностью считают необходимым 23,1% опрошенных врачей.
Социологический опрос медицинских работников и руководителей рассматриваемых отделений помогает выявить существующие на сегодняшний день недостатки в организации оказания неврологической помощи в целом и в частности медицинской помощи постинсультным больным сделать следующие выводы:
— по мнению врачей-неврологов, основным фактором, снижающим эффективность использования рабочего времени, остается оформление большого количества медицинской документации и решение вопросов организационного характера, что свидетельствует о необходимости оснащения врача-невролога средствами связи и оргтехники;
— необходима межведомственная работа лечебных учреждений с органами управления здравоохранением по работе с контингентами населения из группы медико-социального риска;
— отсутствие стимулирующих форм оплаты труда наряду с большими объемами выполняемой работы и трудностями диспансерного наблюдения контингентов из группы риска, крайне снижают мотивацию врачей к повышению эффективности диспансерного наблюдения и качества медицинской помощи постинсультным больным.
При использовании в рассматриваемом ЛПУ организационно-экономических инноваций главным мотивом профессиональной деятельности, по мнению опрошенных, было улучшение их материального благополучия (76,5%), а через 5 лет подобная мотивировка отмечалась лишь у 25,2% сотрудников, различия статистически достоверны (р<0,001), то есть удельный вес медицинских работников, ставящих в основу своей профессиональной работы только базовые, то есть материальные потребности существенно уменьшился. Большинство же медицинских работников (73,1%) стали считать главным стимулом своей работысочетание материальной заинтересованности и стремления к повышению качества лечебно-диагностического процесса, а также удовлетворенность своей профессиональной деятельность и возможность самореализации в выбранной профессии, что характеризует изменение социально-психологической установки врачей, работающих в условиях инноваций.
При анализе данных официальной статистики (mosgorzdrav.ru) установлено, что в 2009;2011 гг. стационарная специализированная неврологическая помощь в Москве оказывалась в 72 неврологических отделениях 34 городских больниц (59 отделений), трех госпиталях для ветеранов войн (7 отделений), четырех медико-санитарных частях, в центре патологии речи и нейрореабилитации (ЦПР и HP), специализированной клинической больнице восстановительного лечения (СКБВЛ) и других стационарах города. В этих стационарах работали 540 неврологов (без реанимационных отделений — 495), по штату 624 (без реанимационных отделений — 576), из них 209 имели высшую категорию. Для лечения больных с инсультами развернуто 37 скоропомощных отделений, из них 18 имеют палаты интенсивной терапии (ПИТ — 35 коек) и нейрореанимацию (90 нейрореанимационных коек и 94 специализированные койки находятся в отделениях общей реанимации).
В целом по городу Москве отмечается неблагоприятная ситуация в плане неврологической заболеваемости. Количество поступивших и пролеченных больных в неврологические отделения в 2011 году увеличилось на 225,5% по сравнению с 2002 годом (рис. 1).
Анализ структуры госпитализированных больных по городу показал, что среди всех госпитализированных, как и в предыдущие годы в 2011 г., доминируют больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга — 67,1% (в 2008 — 59,3%, в 2005 — 57,4%), из них более трети (31,1%) — с инсультами. Доля больных с тяжелыми геморрагическими инсультами составила 28,0%, с субарахноидальными кровоизлияниями — 13,7%, больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и другими преходящими нарушениями мозгового кровообращения было 25,8%, что указывает на напряженную эпидемиологическую обстановку и высокий риск развития инсульта у данной популяции больных, причем более 40% из них — лица в возрасте до 60 лет.
В целом, в исследуемом ЛПУ отмечено увеличение нагрузки на специализированные неврологические отделения, что связано с увеличением неврологической заболеваемости населения и в частности распространённости инсультов.
В результате исследования установлено, что особенности клинической картины возникновения инсульта зависят от сосудистого бассейна при нарушении кровообращения по ишемическому типу и от локализации и размеров очага при нарушении кровообращения по геморрагическому типу. При поражении экстракраниального отдела внутренней сонной артерии отмечались повторные острые нарушения мозгового кровообращения, с регрессом симптоматики до развития стойких нарушений: гемипарез, гемигипестезия, при левосторонних очагах — афазия и выявлены в 4,1%.
Основным этиологическим фактором развития инсульта явилось сочетание атеросклероза с артериальной гипертонией, имевшее место у (79,3%) больных. Показатели артериального давления по обследованию больных в среднем колебались от 140−160/80−90 мм рт. ст. до 160−180/100−110 ммрт. ст. У (9,6%) больных развитие инсульта сопровождалось повышением систолического давления до 190—200 мм рт. ст.
Наиболее частой причиной ишемического инсульта является атеротромбоз, развивающийся на фоне атеросклеротического поражения сосудов. Поэтому при ишемическом инсульте достоверно выше распространенность у наблюдаемых пациентов атеросклероза и дислипидемии. При геморрагическом инсульте достоверно выше распространенность таких факторов, как инфаркт миокарда, склонность к алкоголизму.
Мониторинг инсульта позволил выявить высокий уровень повторных эпизодов нарушения мозгового кровообращения в целом по стационару (0,65 случаев на 1000 человек).
В ходе исследования была проведена оценка инвалидности вследствие ОНМК. Анализ инвалидности по группам с учетом пола показал, что лидируют инвалиды I группы-42,5% и II группы-45,5%, мало инвалидов III группы — всего 12%.
Полученная достоверная информация о заболеваемости инсультом в г. Москве и по данным исследуемого ЛПУ показала, что необходимо искать пути совершенствования системы оказания реабилитационной помощи больным с ОНМК в частности постинсультным больным с использованием инноваций.
В заключении диссертационной работы рассмотрены существующие принципы реабилитации и восстановления постинсультных больных и предложены пути оптимизации деятельности больницы по их совершенствованию.
Основными правилами эффективного восстановительного лечения и реабилитации пациентов в постинсультных состояниях является чёткое соблюдение следующих основных принципов:
— соблюдение правил физической реабилитации;
— соблюдение правил выполнения лечебной физической культуры и проведение эрготерапиипроведение мягкой мануальной терапии (ММТ), иглорефлексотерапии (ИРТ), физиотерапии (ФТЛ) и массажа;
— обязательное проведение нейропсихологической реабилитация;
— психотерапевтическая реабилитация.
На основании изучения существующих принципов реабилитации постинсультных больных в рамках проведённого исследования был предложен мультидисциплинарный принцип (МДП) ведения постинсультных больных.
Основными направлениями деятельности МДП являются совместное проведение осмотра, оценка состояния пациента и степени нарушения его функций, обсуждение особенностей ведения больного не реже одного раза в неделю, постановка целей реабилитации и планирование выписки.
В ходе исследования были разработаны и определены функции врача мультидисциплинарной бригады, функции медицинской сестры, функции методиста ЛФК, функции эрготерапевта, функции логопеда и определён перечень вспомогательных средств и приспособлений для бытовой и социальной адаптации пациентов, перенесших инсульт.
Наилучшие результаты реабилитации отмечаются в группах пациентов, проходивших реабилитацию по предложенным МДП (р < 0,001).
В заключении в работе дано обоснование организации Регионального сосудистого Центра (РСЦ) на базе ГКБ № 20 и проведена оценка эффективности его дечтельности по восстановительному лечению постинсультных больных.
Для улучшения качества лечебно-диагностического процесса больницы и с учетом ее многопрофильности (в структуре имеются отделения сосудистой неврологии, неотложной кардиологии с соответствующими отделениями реанимации и интенсивной терапии, нейрохирургии) в городской клинической больнице № 20, являющейся единственным подобным стационаром в Северо-Восточном административном округе города Москвы, разработан комплекс мер по совершенствованию медицинской помощи данной категории больных в рамках Программы г. Москвы «СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ на 2010;2016 гг.» .
Цель комплекса мероприятий Программы — снижение заболеваемости, смертности и инвалидизации при инсульте и инфаркте миокарда.
В рамках Программы в ГКБ № 20 были реализованы следующие организационные мероприятия, касающиеся изменения коечного фонда для оказания специализированной неврологической помощи постинсультным больным.
Для наглядного обоснования необходимости создания РСЦ на базе ГКБ № 20 были рассчитаны планируемые показатели эффективности реализации создания новой организационной инновации — Регионального сосудистого Центра.
Таким образом, совершенствование оказания медицинской помощи при сосудистых заболеваниях позволит снизить летальность при сосудистой патологии на 4 -6%, в том числе при ишемическом инсульте до 12%, при геморрагическом инсульте до 20% в больнице и увеличить % выписанных больных с возможностью полного или частичного восстановления самообслуживания до 80 -85%.
В ходе исследования в работе с целью выявления влияния медико-организационных инноваций на уровень качества восстановительного лечения в созданном Региональном сосудистом Центре (РСЦ) были составлены репрезентативные статистически неравномерные комплексы для количественных признаков, по которым проведен однофакторный дисперсионный анализ. Результаты исследования свидетельствуют, что доля положительного влияния всех инновационных процессов на уровень качества лечения составляет 88,7%. При этом, установлено, что наибольшее долевое участие в формировании высокого качества медицинской помощи принимают инновации организационного и медицинского характера (соответственно 24,3%, 23,7%). Долевое участие технических инноваций на качество медицинской помощи ниже и составляет 12,1%, что объясняется незавершенностью процесса реконструкции и технического перевооружения больницы.
Результаты проведенного исследования явились основой для формирования комплексной модели деятельности современного городского лечебно-профилактического учреждения больничного типа и включает в себя совокупность принципов и структурно-функциональных элементов, адаптированных к современным социально-экономическим условиям. Цель разработанной модели — повышение медико-социальной и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения. Созданная модель полностью соответствует «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», направлена на укрепление и обновление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, внедрение в их деятельность технических, медико-организационных и экономических инноваций, прогрессивных форм и методов медицинского обслуживания, повышение роли индивидуального подхода к пациенту, создание системы гарантий качества медицинской помощи, особенно такой социально значимой части пациентов как постинсультные больные.
