Микроэкология полости рта и ее роль в эпиопатогенезе стоматологических заболеваний у детей с хроническим гастродуоенитом: принципы комплексного лечения и профилактики

Актуальность исследования.

Конец XX и начало XXI века характеризуются нарастающим ухудшением состояния здоровья детей, что является результатом действия многих факторов, в основе которых лежит истощение компенсаторных возможностей и адаптационных систем организма. Вопросы здоровья подрастающего поколения в политике Российского государства являются приоритетными, комплекс мероприятий, направленный на сохранение и укрепления здоровья детей и оптимизацию оказания им медицинской помощи, вошел в национальный проект «Здоровье», а одной из основных задач Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни.

Хроническая патология гастродуоденальной области характеризуется тенденцией к значительному росту частоты ее появления в детском и подростковом возрасте. Начинаясь в дошкольном и школьном возрасте, имея в дальнейшем прогрессирующее течение, данные заболевания приводят к выраженным анатомо-функциональным изменениям поражённого органа, снижению и потере трудоспособности, инвалидизации взрослого населения из-за развития язвенной болезни и рака желудка [136, 349].

Актуальность изучения микроэкологии полости рта, исследование механизмов развития стоматологических заболеваний и особенностей их проявлений у детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом (ХГД) обусловлена несколькими причинами.

Прежде всего, за последние 20 лет отмечается увеличение частоты регистрации патологии ЖКТ более чем на 30%, а в структуре детской гастроэнтерологической патологии заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 58−65% [24, 79]. Достаточно широкое распространение болезни органов пищеварения приобретают у детей в возрасте 5−6 и 9−12 лет, т. е. в периоды наиболее интенсивных морфофункциональных изменений в детском организме.

Полость рта (ПР) — экологическая система, в которой внешние факторы взаимодействуют с внутренними (пародонт, ткани-зубабактериальное сообщество, локальная иммунная система, эпителий слизистой оболочки полости рта, слюна и др.) [217, 428]. Все компоненты системы ПР, являющейся начальным звеном пищеварительного тракта, находятся в динамическом равновесии [458]. Ротоглотка, как наиболее открытый и претерпевающий постоянное дополнительное обсеменение отдел пищеварительной трубки, во многом определяет формирование микроэкологии нижерасположенных отделов пищеварительного канала [335].

Соматическая патология оказывает выраженное негативное влияние на течение заболеваний полости рта. Отражением происходящих нарушений у детей, имеющих различные отклонения здоровья, являются изменения стоматологического статуса, которые обусловлены этиологической, патогенетической, о морфологической и функциональной интеграцией всех систем* организма [16, 66,161, 282, 338,359,507, 528]. Выявлено повышение распространенности и интенсивности ряда стоматологических заболеваний у детей и подростков с различной патологией органов пищеварения [129, 314, 328, 336]. Однако динамического комплексного стоматологического обследования детского населения с ХГД не проводилось.

Рядом исследований продемонстрирована роль иммунных механизмов в патогенезе кариеса зубов и заболеваний пародонта [47, 50, 242], также В. Г. Дорофейчук с соавт. (1991) [115] высказали предположение о том, что у детей нарушение иммунобиологического статуса может быть одной из причин, определяющих тяжесть и течение ХГД, при этом состояние системы локальной резистентности ПР у детей и подростков с данной патологией исследовано недостаточно.

Еще одним аспектом проблемы изучения экологических особенностей ПР детей и подростков является то, что в расшифровке этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний, прогнозировании их течения и успеха лечения играет важную роль изучение микрофлоры. Микробные метаболиты относятся к биологически активным регуляторам, функционирующим на уровне всего организма хозяина. Получив гены, кодирующие признаки патогенности, микробы приобретают потенциальную возможность вызывать заболевания. Но решающим звеном всегда остается макроорганизм, состояние его неспецифической резистентности и специфической защиты [113]. В последние годы также усилилось внимание к возможному влиянию микрофлоры и воспалительных процессов в пародонте на возникновение и/или прогрессирование некоторых системных заболеваний на фоне сенсибилизации организма [92, 195, 350, 513, 514, 539]. Однако вопросам микроэкологии различных отделов ПР, качественным и количественным характеристикам микробиоценоза у детей различных возрастных групп, как в норме, так и при патологических состояниях, практически не уделяется внимания. Отсутствуют данные о признаках, ассоциируемых с вирулентностью условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), вегетирующих в ПР.

Неудачи в лечении воспалительных заболеваний полости рта часто связаны с односторонним подходом к терапии, в назначении какого-либо антимикробного средства без учета чувствительности к нему, наличия микробных ассоциаций и особенностей местной иммунологической резистентности [42, 44, 370, 520]. Вопрос об избирательной антимикробной терапии болезней тканей и органов ПР, коррекции микроэкологических нарушений и восстановлении местного иммунного статуса при данном заболевании остается мало разработанным. Многочисленные, но однонаправленные и дистанцированные от больного. исследования отдельных патогенетических звеньев развития стоматологической патологии при ХГД не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механизмах развития и морфогенезе этих изменений, что влияет на результат лечения как основной, так и стоматологической патологии. и.

В' ходе реализации национального проекта «Здоровье» необычайной остроты достигли вопросы повышения уровня профессионального мастерства специалистов здравоохранения, что напрямую связано с эффективностью разрешения, проблемы по снижению рисков здоровья населения. Сохранение здоровья ГШ детей и. подростков, страдающих патологией органов пищеварения, является достаточно* сложной и трудновыполнимой задачей для врачей стоматологов. В этих условиях использование современных компьютерных технологий (сотовая связь, Интернет, ПК, КПК, «№ЕВ-камеры и др.) для дистанционной последипломной переподготовки, получения возможности консультирования и обсуждения плана лечения больных с данными заболеваниями врачами различных специальностей, является актуальным.

Изучение факторов, определяющих характер экосистемы ПР у детей с ХГД, имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Только комплексная оценка обстоятельств и условий становления заболеваний ПР, динамики клинико-микробиологических проявлений на этапах их развития помогут обеспечить научно обоснованный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации детей с данным видом патологии. Эти обстоятельства и послужили причиной проведения исследования.

Цель исследования.

Совершенствовать стоматологическую помощь, обосновать концепцию и комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей различного возраста" с хроническим гастродуоденитом на основании изучения микроэкологических особенностей различных биотопов полости рта.

Достижение поставленной цели реализуется решением следующих задач* исследования:

1. Провести сравнительный комплексный анализ распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.

2. Установить качественный1 и количественный состав микрофлоры основных биотопов полости рта и выявить их возрастные изменения у практически здоровых детей дошкольного и школьного возрастов.

3. Выявить особенности микробиоценоза различных отделов полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.

4. Оценить у обследуемых групп детей возрастные изменения и особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта при декомпенсирован-ном течении кариозного процесса и хроническом катаральном гингивите.

5. Определить чувствительность условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии болезней полости рта и желудочно-кишечного тракта, к антибактериальным препаратам, включенным в протоколы лечения данных патологических состояний.

6. Выявить особенности местной неспецифической и специфической защиты полости рта у детей и подростков с хроническим воспалением желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Оценить состояние зубочелюстной системы детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом и разработать этиопатогенетически обоснованные концепцию и комплекс лечебно-профилактических мероприятий для этой категории больных детей.

8. Разработать и внедрить программу элективного курса в форме ОДО «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающую проблемы стоматологической реабилитации детей и подростков с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна.

Впервые проведен сравнительный анализ состояния тканей и органов ПР, иммунологических сдвигов и микробиологических изменений в ее важнейших биотопах (ротовая жидкость, слизистая оболочка щеки и спинки языка, налет с поверхности зубов и десневая жидкость) у детей и подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом. Дана оценка выявленным изменениям.

Впервые осуществлено полное комплексное динамическое стоматологическое обследование детей дошкольного и школьного возраста^ с хроническим, гастродуоденитом:

Проведена оценка состояния' зубочелюстной системы в зависимости от возраста больного ребенка и определены стоматологические маркеры, характеризующие наличие заболевания гастродуоденальной зоны. Впервые изучены микроэкологические особенности ротовой жидкости, слизистой оболочки щеки и спинки языка, налета с поверхности зубов и содержимого зубодесневого желобка (десневая жидкость) у практически здоровых детей дошкольного и школьного возраста и больных хроническим гастродуоденитом школьников.

Определены в возрастном аспекте количественные и качественные особенности микробных биоценозов различных отделов полости рта при де-компенсированном течении кариеса зубов и хроническом катаральном гингивите и разном уровне соматического здоровья.

Определена степень дисбиотических нарушений в ПР у детей с хроническим гастродуоденитом.

Впервые у детей с ХГД изучена чувствительность к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии стоматологических заболеваний и болезней верхних отделов ЖКТ.

Впервые установлено, что штаммы условно-патогенных бактерий, выделенные из ПР детей с ХГД, характеризуются наличием' факторов патоген-ности, что свидетельствует об их значении в поддержании воспаления тканей'.

Установлено, что1 при хроническом гастродуодените активация патогенно-стимикроорганизмов, выделенных из ПРпроисходит на фоне микроэкологических нарушений и изменения уровня гуморальных факторов врожденного и приобретенного иммунитета ПР.

Дано этиопатогенетическое обоснование необходимости* коррекции кли-нико-микробиологических изменений' в ПР .и сроков-диспансерного наблюдения как части системы медицинской реабилитации^ детей и подростков с хроническим «гастродуоденитом.

Разработана5 программа элективного курса* очно-дистанционного обучения^ (ОДО), которая позволит использовать преимущества современных компьютерных технологий для снижения рисков здоровью детей с заболеваниями органов пищеварения.

Практическое значение.

Данное исследование дает возможность на основании изучения особенностей экологии ПР (характера изменений тканей и органов ротовой полости, состояния факторов гуморального иммунитета, физико-химических свойств ротовой жидкости, микробиоценоза основных биотопов ПР) у детей и подростков с ХГД разработать и предложить практическому здравоохранению комплексные подходы к профилактике, лечению и реабилитации стоматологической патологии у этой категории больных. Показано, что для совершенствования программы лечения заболеваний тканей и органов ПР у детей с ХГД необходимо дополнительно к стандартному протоколу обследования проведение определения микробиологического и локального иммунологического статуса.

Выявленный* спектр чувствительности к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, обитающих в" полости рта* и доминирующих в этиологии хронических заболеваний ЖКТ, позволит проводитьмаксимально эффективное лечение1 болезнейчелюстно-лицевой области различного генеза:

Учет выявленных в, данном исследовании изменений показателей экологического состояния ПР в зависимости от возраста детей, больных ХГД, повысит уровень стоматологического здоровья и оптимизирует систему медицинской реабилитации детей с данной патологией.

Предложенный этиопатогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволит скорректировать морфофунк-циональные, микробиологическими иммунологические нарушения, возникающие в ПР при хроническом гастродуодените.

В результате проведенных исследований установлен характер микрофлоры различных отделов ПР у практически здоровых детей, что даст возможность обеспечить более высокий уровень организации стоматологической помощи на основании углубления знаний о механизмах формирования болезней полости рта.

Выявленная структура микробиоценоза основных биотопов ПР у практически здоровых детей может быть включена в число референтных показателей оценки здоровья детей в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

Внедрение в программу обучения слушателей циклов последипломного образования элективного курса ОДО «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающего проблемы стоматологической реабилитации детей и подростков с патологией органов пищеварения, создаст возможность более полной репродукции знаний и значительного расширения круга обученного медицинского и немедицинского персонала, участвующего в оздоровлении детей с ХГД.

Основные положения, выносимые на защиту:

Хронический гастродуоденит у детей и подростков сопровождается изменениями микробиоценоза и локального иммунитета полости рта, которые, являясь одними из основных факторов риска здоровья ее тканей и органов, приводят к выраженному регрессу уровня стоматологического здоровья.

1. Нарушения микробного биоценоза всех основных биотопов и системы врожденного и приобретенного иммунитета полости рта сопровождаются изменениями их количественных и качественных характеристик, что способствует дальнейшей колонизации условно-патогенных микроорганизмов.

2. У микроорганизмов, вегетирующих в полости рта и выделенных у детей с ХГД, определяется наличие признаков, ассоциированных с пато-генностью, и свойств, способствующих персистенции.

3. При лечении заболеваний полости рта и желудочно-кишечного тракта необходимо учитывать снижение чувствительности условно-патогенной микрофлоры к антибиотикам и, прежде всего, к метронида-золу, олеандомицину, линкомицину и пенициллину.

4. Декомпенсированное течение кариозного процесса и хронический катаральный гингивит сопровождаются выраженными изменениями микробиоценоза основных биотопов полости рта, у детей с ХГД нарушения соответствуют I — II степени дисбактериоза.

5. Эффективное лечение и профилактика стоматологических заболеваний у детей с ХГД невозможны без комплексного подхода к их реализации с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка и предусматривают обязательное включение в лечебно-профилактический комплекс препаратов с иммунокоррегирующими и восстанавливающими микробиоценоз полости рта свойствами.

Личное участие автора.

Авторомсформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведено стоматологическое обследование практически здоровых и страдающих ХГД дошкольников и школьников. Определение стоматологического статуса практически здоровых школьников было проведено совместно с ассистентом кафедры стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС к.м.н. С. А. Зюзьковой.

Забор материала для лабораторных исследований осуществлялся лично автором работы. Изучение структуры микробиоценоза основных биотопов ПР и ее особенностей у больных детей осуществлено на базе бактериологической лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО ТГМА совместно с доцентом к.м.н. Ю. В. Червинец, установление характера локального иммунитета ИР было проведено совместно с доцентом к.м.н. Е. В. Стрельцом. Статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработка концепции и комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей с ХГД проводилась лично автором.

Участие автора составляет: клиническое обследование пациентов — 95%, сбор первичных материалов для лабораторного исследования — 100%- микробиологическое исследование — 50%. Анализ, обобщение материалов и статистическая обработка по всем направлениям исследования проведены лично автором (100%).

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-практической конференции стоматологов (Тверь, май 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2005), XI и XV Международных конференций челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов (С.-Петербург, май 2006, 2010), региональной научно-практической конференции стоматологов «Стоматологическая реабилитация детей и подростков» (Тверь, май 2006), Всероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Смоленск, июнь 2006), IV международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, июнь 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Экологообусловленые стоматологические заболевания, их профилактика и лечение» (Тверь, май 2007), научно-практических конференциях стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ-с международным участием — «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, октябрь, 2008) и «Инновации и информационные технологии^ диагностической, лечебно-профилактической-и учебной работе клиник» (Тверь, декабрь, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований внедрены в программу практических занятий и лекционного курса: кафедры стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии, практическую деятельность микробиологической лаборатории кафедры микробиологии, курса очно-дистанционного обучения «Стоматология детского возраста» ФПДО ГОУ ВПО Тверская ГМА. Материалы исследований явились частью научно-исследовательской работы ГОУ ВПО Тверская ГМА по теме «Разработка методов комплексного лечения и профилактики дисбакте-риоза желудочно-кишечного тракта у различных групп населения на основе использования биологически активных веществ натурального происхождения», частью главы учебника «Стоматология детского возраста» («Стоматология детского возраста» / под ред. Л. С. Персина. — изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — С. 302−322).

Рекомендации, полученные в результате исследования, используются в протоколах лечения детей с хроническим гастродуоденитом дневного стационара городской детской больницы № 1 г. Твери, МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Твери, Областной стоматологической поликлиники и детского отделения поликлиники ГОУ ВПО ТГМА в соответствии с принятым учрежденческим стандартом.

По материалам диссертации выпущены рекомендации «Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов) и «Микрофлораполости рта у детей» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов).

Получены приоритетные справки на изобретения № 2 009 129 208 (40 645) от 30.07.2009 «Способ диагностики дисбактериоза полости рта» и №.

2 009 129 209 (40 646) от 30.07.2009 «Способ местного лечения воспалительных заболеваний пародонта».

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работы, в том числе 14 — в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ, получены приоритетные справки на 2 изобретения.

Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Тверской государственной медицинской академии в рамках межкафедральной научной темы «Экологопатогенетические особенности стоматологической заболеваемости и микробиоценоз у детей Тверского региона» .

ВЫВОДЫ.

1. Изучение причин и условий формирования стоматологических заболеваний, а так же морфофункциональные изменения на этапах их развития, позволяют рассматривать хронический гастродуоденит как заболевание с несколькими органами — мишенями, одной из которых является полость рта.

2. У детей с ХГД определяется регресс уровня стоматологического здоровья, выражающийся в достоверно более высокой встречаемости и значительном приросте патологии слизистой ПР, некариозных изменений твердых тканей зубов, распространенности и интенсивности кариеса зубов и признаков поражения тканей пародонта.

3. Доминирующими микроорганизмами в биоценозе основных биотопов ПР у ПЗ дошкольников являются стрептококки, пептострептококки, стафилококки и стоматококки, у школьников — в ротовой жидкости, на слизистой и в зубодес-невом желобке выявляются также лактобациллы и энтеробактерии. Грибы рода Candida встречаются у 50 — 66,7% детей. Обсемененность ротовой жидкости представителями доминирующей микрофлоры составляет 105- 106 КОЕ. Микроорганизмы встречаются в ассоциациях, имеют узкий спектр ферментативной активности, цитотоксичностью не обладают. С увеличением возраста в зубном налете и десневой жидкости установлен рост частоты регистрации и количества строгих анаэробов и снижение грибов рода Candida.

4. У школьников с ХГД резидентная микрофлора ПР представлена штаммами стрептококков, стафилококков, пептококков, пептострептококков, энтеробактерий и других условно-патогенных бактерий, обладающих ферментативной активностью (гемолитическая, лецитиназная, РНК-азная, протеолитическая, уреазная, каталазная и антилизоцимная) и цитотоксичностью. Микроорганизмы встречаются в ассоциациях, средний показатель адгезии на эритроцитах соответствует низкому уровню. Изменения микробиоценоза ПР, развивающиеся у детей с возрастом и увеличением длительности заболевания, характеризуют снижение активности компенсаторных реакций и нарушение колонизационной резистентности.

5. При декомпенсированном течении кариозного процесса у ПЗ детей определяется снижение частоты регистрации представителей стабилизирующей флоры, повышение количества бактерий, усиливающих молочно-кислое брожение, появление у микроорганизмов с невысокой частотой уреазной, гемолитической, лецитиназной, протеолитической и антилизоцимной активности. Хронический катаральный гингивит сопровождается увеличением в ПР частоты регистрации и количества бактерий с протеолитическими свойствами, у старших школьников возрастает частота выявления грибов рода Candida, аспер-гилл и порфиромонад. Спектр и частота появления ферментативной активности у микроорганизмов сходны с частотой регистрации соответствующих ферментов при декомпенсированном течении кариеса. Микроорганизмы цитоток-сичностью не обладают.

6. У школьников с ХГД и декомпенсированным течением кариеса изменения микробиоценоза ротовой жидкости характеризуются как дисбактериоз I степени. В зубном налете у 20% детей младшего школьного возраста выявляются Н. pylori, а в десневой жидкости — бациллы и порфиромонады. Спектр ферментативной активности и частота выявления бактерий, продуцирующих ферменты патогенности, не изменяются, кроме увеличения гемолитической и лецитиназной активности (в РЖ — до 50% штаммов стафилококков). Антилизоцимной активностью обладают стафилококки и энтеробактерии. Цитотоксичность выделенных микроорганизмов возрастает. Степень адгезии — низкая.

7. Сочетание ХГД с хроническим катаральным гингивитом сопровождается изменениями микробиоценоза РЖ, определяемыми у младших школьников, как дисбактериоз I степени, у старших школьников — как дисбактериоз II степени. Спектр ферментативной активности микроорганизмов и степень адгезии не изменяются. Частота встречаемости штаммов бактерий, проявляющих ферментативную активность и цитотоксичность, увеличивается. Гемолитической и лецитиназной активностью обладают до 57,1% штаммов стафилококков, гемолизин продуцируют до 14,3% штаммов стрептококков, пептострептококков, вейллонелл, коринебактерий и пептококков.

8. Хронический гастродуоденит сопровождается появлением штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к ряду антибиотиков, применяемых в протоколах лечения соматических и стоматологических заболеваний. Большинство микроорганизмов чувствительны к ципрофлоксацину, офлоксацину, гентамицину и кларитромицину. Наименьшим антимикробным действием обладают метронидазол, олеандомицин, линкомицин и пенициллин. Дрожжепо-добные грибы рода Candida в 75 — 100% устойчивы к кетоконазолу, клотрима-золу, флуконазолу и амфотерицину В.

9. Ослаблению защитных механизмов в ПР при хроническом гастродуоде-ните (активность лизоцима и комплемента, уровень slgA) способствуют достоверное снижение скорости нестимулированного слюноотделения и повышение активности водородных ионов. Истощение адаптационных реакций и высокое напряжение системы регуляции кислотно-основного равновесия в ПР являются отражением микробного дисбиоза.

10. Хронический гастродуоденит приводит к дискоординации функционирования ПР как единой экосистемы. Высокая плотность бактериальных сообществ, активация признаков патогенности бактерий на фоне срыва механизмов регуляции местной защиты способствуют возникновению и усиливают деминерализацию эмали и воспаление слизистой полости рта, поддерживая микробный потенциал гастродуоденальной зоны ЖКТ. Очно-дистанционное обучение на основе использования современных компьютерных технологий способствует совершенствованию профессиональной компетенции врача и сохранению стоматологического здоровья детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе форм оздоровления, прогнозировании заболеваемости и планировании медико-социальных мероприятий у детей с хроническим гастродуоденитом необходимо учитывать нарушения систем, поддерживающих микробиоценоз и локальный иммунитет ПР.

2. Выявленная структура микробиоценоза основных биотопов полости рта у практически здоровых детей может быть использована как референтный показатель оценки уровня здоровья детей в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

3. Изменения слизистой различных отделов ПР, декомпенсированное течение кариозного процесса, появление кариеса на иммунных зонах зубов и на резцах нижней челюсти, появление зубного камня в младшем школьном возрасте являются стоматологическими маркерами ухудшения общего уровня здоровья.

4. Одной из основных задач, решаемых стоматологом совместно с врачами-интернистами, должно стать формирование у больных детей и подростков и опекающих их взрослых установок на здоровый образ жизни и создание тесного партнерства «врач —больной ребенок — опекающий взрослый».

5. Прогноз течения стоматологической заболеваемости, выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительности к лечебным средствам возможны при микробиологическом контроле состояния ПР. Выявление степени колонизации тканей и органов полости рта является методом, который можно использовать с целью раннего выявления гастродуо-денальной патологии у детей с диспептическим или болевым синдромом.

6. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых стоматологом, у детей с ХГД: повышение мотивации к осуществлению гигиены ПР, использование для этого всех возможных активных и пассивных форм сани-тарно-просветительной работыподбор индивидуальных средств гигиеныобучение и привитие навыков ежедневной чистки языка, флоссинга и применение ирригатора (при наличии возрастных показаний) — профессиональная чистка зубов с обязательным проведением процедуры в первые дни госпитализации — 3−4 раза в годреминерализующая терапия — 3−4 раза в год, курс 3 неделигерметизация интактных фиссур зубовсанация полости рта с применением современных реставрационных материалов и технологийпри наличии явлений воспаления в десне проведение местного противовоспалительного леченияназначение иммуномодулирующих и бактерийных препаратов — 2 раза в год курс 3—4 неделивитаминно-минеральные комплексыортодонтическое лечение (по показаниям).

7. При диспансеризации детей с ХГД у врача-стоматолога целесообразно в 1 год заболевания осуществление обязательных превентивных и санационных мероприятий в ПР — 1 раз в 3 месяца, во 2 год заболевания — осуществление лечебно-профилактических мероприятий не реже 3 раз в год, в 3 и последующие годы — не реже двух раз в год.

8. Выполнение основных положений концепции и комплекса лечебно-профилактических мероприятий, соблюдение кратности диспансерного наблюдения детей с ХГД при условии совместной деятельности врача-стоматолога с гастроэнтерологом и педиатром являются мерой профилактики возникновения стоматологических заболеваний и рецидивов хронического га-стродуоденита.

9. Очно-дистанционное обучение придает новое качество последипломному образованию, создавая возможность более полной репродукции знаний и значительного расширения круга обученного персонала, участвующего в оздоровлении детей с ХГД.