Произвольная регуляция при функциональных сексуальных расстройствах: На модели психогенной импотенции

Актуальность исследования. Важность исследования сексуальности определяется самим фактом, что это одна из наиболее значимых сфер жизнедеятельности человека (Демокрит, Платон, 1993; Фрейд 3., 1896, 1994; Foucault M. 1984, Дарвин Ч., 1972, Васильченко Г. С. 1983, Кон И. С. 1980, 1981, 1983, 1984, 1988, Потемкина О. Ф., 1993, Шадриков В. Д., 1996). Биологический смысл сексуальности как проявления репродуктивной функции заключается в том, что она обеспечивает постоянное сохранение человечества как вида, и с ней — в той или иной степени связаны основные потребности человека. Поэтому сексуальные нарушения затрагивают не только узкую область биологической репродукции, но в той или иной мере всю среду человеческого существования.

Нарушения сексуальной функции относятся к числу довольно распространенных расстройств. По данным различных исследований они встречаются у 4−9% взрослого мужского населения (Frank, Anderson, Rubenstein, 1978;. Nettelbladt, Uddenlerd, 197 9), в том числе в 1% у мужчин ' моложе 19 лет (Kinsey, Pomeroy, Martin, 1948). Если же учитывать не только собственные патологическиеслучаи, требующие специального лечения, то как отмечает Kaplan (1974), транзиторные расстройства сексуальной функции можно отметить у 50% мужчин. При столь высокой распространенности нарушений сексуальной функции Werschub.

1959) относит 90−95% случаев импотенции к функциональным. Несмотря на то что эти расстройства затрагивают достаточно локальную и ограниченную функцию, они воспринимаются человеком как «катастрофа», «утрата мужественности» или «постыдное расстройство, о котором никто не должен знать» (Kinsey, 1948; Kaplan, 1974).

Несмотря на столь важное место, занимаемое сексуальностью человека, она относительно редко становилась предметом собственно психологического исследования. Многочисленные факты, имеющие прямое отношение к психологии сексуальности были получены в истории, этнологии, биологии,' медицине, психоанализе и культурологии. Существующие же психологические исследования, в особенности отечественные, остаются крайне фрагментарными, касаясь, в основном, области психопатологии или патофизиологии.

Так, в фундаментальном руководстве Л. Я. Мильмана «Импотенция» (1972) автор, указав, что в 61−75% случаев причиной импотенции являются чисто невротические расстройства, и, обсуждая вопрос о том кто должен лечить это расстройство невропатологи или урологи, решает вопрос в пользу последних. Участие психиатра, а тем более психолога, вообще не обсуждается. А в 2-х томном руководстве под редакцией Ва-сильченко П.В. психотерапия сексуальных расстройств лишь упоминается.

Теоретическая актуальность работы связана с тем, что сексуальность человека, как и многие другие «низменные» функции, оказалась «теоретически невидимой» для психологии. Декларируя психосоматическое единство человека, академическая психология на самом деле оказалась ограниченной преимущественно явлениями сознания или высшей психической деятельности, не замечая, что сексуальность, как и другие телесные функции в ходе прижизненного развития теряет свой природный натуральный характер, приобретая радикальные качественные изменения (Арина Г. А. 1991, Николаева В. В. 1987, 1992, 1995; Тищенко П. Д. 1987; 1991, Тхостов А. Ш. 1991) .

Актуальность данной темы для общей психологии связана с решением проблемы соотношения биологического и социального в человеке. По замечанию К. Маркса, голод утоляемый с помощью ножа и вилки — это уже не тот же самый голод, который утоляется с помощью клыков и когтей. Смысл это^о замечания не только в том, что это принципиально иная потребность, а скорее в том, что социокультурная трансформация. натурального феномена может создавать и специфическую область «культурной» патологии, закономерности которой не выводимы из органического субстрата. В. Д. Шадриков (199 6) в рамках проблемы психологии развития и воспитания уделяет особое место сексуальности, при этом подчеркивается, что именно при рассмотрении сексуальности индивида особенно остро, встает вопрос о смене требований развития ограничением и даже подавлением тех качеств, которые социально неприемлемы. Проблема еще более усугубляется по трем причинам: 1) разные' нравственно-мировоззренческие системы" по-разному оценивают это качество- 2) признается, что сексуальность во-многом определяет крепость семьи и выступает важным качеством межличностного общения, сексуальные потребности во-многом определяют поведение человека, являясь одним из основных мотивов поведения- 3) вопрос о путях развития сексуальности нужно решать, учитывая требования морали и интимность данной сферы развития.

Практическая актуальность исследования для медицинской психологии определяется возможностью использования полученных результатов о психологических механизмах патологии сексуальности человека для построения адекватных психокоррекционных моделей и программ ориентированных на социокультурную составляющую патологического процесса.

Методологической основой данной работы послужила культурно-историческая концепция развития психики (Выготский J1.C., Леонтьев А. Н., Лурия А.Р.). Данный подход, предложенный для понимания закономерностей развития высших психических функций, и ставшей основополагающим принципом подхода к исследованию психической патологии (Зейгарник Б.В., 1976; Лебединский В. В., 1−995- Соколова Е. Т., 1976, 1989, 1991, 1991, 1995; Спиваковская A.C., 1984; Поляков Ю. Ф., 1974, 1985, 1994) в настоящее время распространяется на исследование телесности и психологии эмоций (Вилюнас В.К., 1976, 1983; Арина Г. М., 1986, 1991; Колымба И. Г. 1997; Николаева В. В. 1991; Тхостов А. Ш. 1991). Основная идея этого направления заключается в том, что натуральные функции, превращаясь в собственно человеческие, прижизненно формируемые, социальные по происхождению, радикально меняются, и их трансформация не безразлична как для самой функции, так и для ее возможной патологии.

Предмет исследования: психологические механизмы нарушения произвольной регуляции сексуальности при функциональных сексуальных расстройствах.

Гипотеза исследования: одним из центральных психологических механизмов функциональной импотенции является нарушение произвольной регуляции, связанное с гипертрофией функции контроля.

Цель исследования — выявление психологических факторов патогенеза функциональной (психогенной) импотенции.

Объектом исследования были больные с функциональной (психогенной) импотенцией. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1.Теоретический анализ социально — культурной и биологической детерминации сексуальности человека.

2.Психологический анализ знаково-символического опосредствования сексуальной функции.

3.Психологический анализ нарушения произвольной регуляции и ее влияния на структуру самосознания у больных функциональной (психогенной) импотенцией.

4.Разработка модели психологической коррекции нарушений знаково-символического опосредствования сексуальности при лечении функциональной (психогенной) импотенции.

Научная новизна работы.

Данная работа является первым психологическим исследованием нарушения произвольной регуляции и функции контроля, у больных психогенной импотенцией и одной из первых отечественных работ, посвященных психологическим аспектам функциональных сексуальных расстройств. В проведенном исследовании в новом теоретическом ракурсе в рамках культурно-исторического подхода поставлена задача психологического изучения больных функциональными сексуальными расстройствами, получены новые фактические данные об особенностях самосознания при психогенной импотенции, показана гипертрофия функции контроля и произвольной регуляции, а также высокий уровень атрибуции ответственности, тревоги ожидания и неустойчивости к фрустрации. Предложена новая психологическая модель нарушения знаково-символического опосредствования сексуальности при психогенной импотенции, фактором которой является нарушение механизмов саморегуляции, отражающее доминирующее значение контроля в системе самосознания больных .

Практическое значение работы. Материалы, полученные в исследовании могут быть использованы для анализа различных сексуальных нарушений и выделения мишеней психокоррекционного воздействия. Разработан и апробирован комплекс психодиагностических методов и психокоррекционных мероприятий, используемых при терапии психогенной импотенции.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации были доложены на Международных конференциях по фундаментальным наукам «Ленинские горы-95», «Воробьевы горы — 96», «Ломоносов — 97», на Восточно — европейском коллоквиуме по психоанализу в 1995 г.

Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейрои патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова 13 мая 1998 г. По материалам диссертации опубликованы четыре печатных работы.

Внедрение. Полученные в работе результаты используются в учебных' курсах «Психология телесности» и «Введение в клинический психоанализ» в практикуме по психосоматике на факультете психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, практической работе Международного медицинского центра «ОН-КЛИНИК» .

Положения, выносимые на защиту.

1. Сексуальность человека может быть представлена как психологическое образование, обладающее элементами высшей психической функции, характеризующееся иерархическим строением, прижизненным, социальным характером формирования, знако-во-символическим опосредствованием и произвольностью. Формирование произвольной регуляции сексуальности радикально меняет ее структуру и создает область возможной функциональной («культурной») патологии.

2. Гипертрофия функции контроля и произвольной регуляции сексуальной функции может рассматриваться как центральный психологический механизм функциональной (психогенной) импотенции .

3. У больных функциональной импотенцией выявлен высокий уровень атрибуции ответственности, тревоги ожидания и неустойчивости к фрустрации.

4. Для больных функциональной (психогенной) импотенцией характерна низко дифференцированная структура самооценки, основным системообразующим признаком которой является фактор саморегуляции, отражающий доминирующее значение контроля в системе самосознания больных. и.

Часть I. Теоретическое обоснование проблемы.

Результаты исследования толерантности к фрустрации. При анализе материалов, полученных при применении теста Розенц-вейга, наиболее информативными оказались не стандартные процедуры подсчета, а сопоставление количества ответов каждого подтипа, распределения ответов в первой и второй половине тестов и частотный анализ ответов на эго-дефансные и супер-эго-дефектные ситуации. Другая причина предпочтительности анализа отдельных подтипов заключается в том, что тест Ро-зенцвейга имеет замкнутый характер и увеличение частотности в одном из направлений или по одному из типов реакции автоматически отражается в распределении других типов ответов. Поэтому, решение вопроса о содержании первичного реально действующего фактора остается проблематичным. Хотя подобное затруднение не может быть разрешено абсолютно непротиворечивым образом, возможным компромиссным вариантом может быть увеличение числа анализируемых параметров, поскольку в этом случае искажения становятся менее регулярными. В таблице 5−5 приведены средние значения и характеристики распределения ответов при использовании теста Розенцвейга для больных функциональной импотенцией и соответствующей контрольной группы. Статистическая значимость различий рассчитывалась по критерию Манна-Уитни.

89 у.

Заключение

.

Подводя итоги, можно сказать, что несмотря на безусловную биологическую детерминированность сексуальной функции, традиционно относящейся к числу основных, наиболее фундаментальных человеческих потребностей, с самых ранних этапов человеческой истории можно отметить ее постоянно нарастающую социализацию.

Одним из наиболее ясных маркеров социолизации сексуальности является то, что в культуре выделяются зоны «допустимого» проявления сексуальности и четкого ограничения запретного. Такое ограничение исходно биологической функции, требует от человека овладения своими эротическими влечениями и превращает сексуальную потребность из натуральной непроизвольной в произвольно регулируемую.

Наиболее важно в этом случае не столько установление жестких формальных ограничений сексуальной жизни, сколько широкое распространение жестких моральных норм, субъективного переживания сексуальности в качестве греховной, грязной и даже запрещенной к публичному обсуждению функции.

Сексуальность на длительное время как бы «изымается» из обращения и изгоняется в особую, закрытую зону, даже в научных текстах официальные публикации дают весьма приблизительное представление о значении, которое занимают эротические темы в человеческом обществе.

Теоретическое обоснование репрессивной функции культуры связано с требованиями перехода от принципа удовольствия к «принципу реальности», который более эффективно осуществляет приспособление к внешнему миру.

Переход от «принципа удовольствия» к «принципу реальности» имеет столь важное психологическое значение не только потому, что человеческое существо, являвшееся до этого совокупностью витальных побуждений, превращается в организованное «Я», но и потому, что этот переход подразумевает овладение своими влечениями, составляющее начальный момент саморегуляции .

Благодаря этой трансформации человек обретает способности к собственно человеческую память, внимание, мышление, речь и телесность. Он становится сознательным субъектом, соотносящим проявления своей активности с рациональными задачами и целями. Однако наряду с очеловечиванием потребностно волевой сферы образуется и обширная зона «культурной патологии» и можно достаточно уверенно предполагать, что чем более высокоорганизованной и опосредствованной является та или иная человеческая функция, тем больше вероятность ее возможной" патологии, реализующейся на внеорганном уровне.

Вытеснение «принципа удовольствия» «принципом реальности» — принципиальное 'событие не только для развития человека как вида, но очень важный момент его индивидуальной истории. Одним из первых, собственно социальных требований, предъявляемых к ребенку, является его обучение произвольной регуляции физиологических функций, а тело представляет собой первый объект, подвергающийся одновременной социализации и включению в рамки произвольной регуляции.

С точки зрения классического психоанализа социализация генитальной сексуальности разворачивается в треугольнике эдиповой ситуации, когда влечение, первично направленное на мать как основной объект удовлетворения витальных потребностей, наталкивается на преграду в виде отца.

Для нашего исследования важно прежде всего то, что выход из эдипова комплекса, помимо формирования морали, этических и нравственных норм, влечет за собою серьезные последствияНе-возможностью адекватного усвоения запретов или неразрешенного до конца интрапсихического конфликта обусловливает появление болезней «нового типа». Страх, имеющий своим содержанием социальные запреты и возникающий перед осознанием своего сексуального влечения, или даже более точно, страх самого осознания себя субъектом влечения по стандартному механизму приводит к торможению сексуальной функции и, как. следствие, к функциональной (психогенной) импотенции. ¦¦ '.

Хотя прямое доказательство реальности такого механизма затруднительна, убедительность аналитических наблюдений подтверждается тем фактом, что страх сексуальной неудачи связан, как правило, с высоко оцениваемым объектом, а гипермаскулинный стиль «мачо» так же, как некоторые маргинальные культуры тюремная и преступная), характеризуется общим инфантильным стремлением принижения сексуального объекта, демонстрирующегося во¦всех сферах отношений, и стереотипов поведения при одновременной сакрализации образа матери. В данном случае интересно то, что демонстративно декларируемое пренебрежение можно интерпретировать как дериват скрытого страха.

Коррекция функциональных психогенных расстройств связана с возможностью осознания и отреагирования в процессе анали— тической терапии существующих неосознаваемых страхов.

Аналитическая интерпретация этиологического аспекта дополняется в рамках поведенческого и когнитивного подходов конкретными психологическими механизмами, объясняющими, — как эмоционально травмирующее переживание может трансформироваться в конкретный симптом.

С точки зрения сторонников биопсихосоциальной модели основное количество сексуальных проблем вызвано комплексом пересекающихся и переплетающихся взаимодействий между биологическими, психологическими и социальными факторами риска. Исходя из полиэтиологичности любых сексуальных расстройств, в том числе и функциональной импотенции, используемые' терапевтические стратегии и методы должны ориентироваться в себя воздействие на различные звенья патогенетического механизма.

Наиболее сложная методологическая проблема связана с необходимостью нахождения такого универсального ядерного звена, которое могло бы объединить биологические, психологические и социальные¦факторы. В наибольшей степени на роль такого звена подходят тревога и другие негативные эмоции, обладающие свойством подавления непроизвольной сексуальной активности.

В качестве характерологических, индивидуально-личностных черт, обнаруживающих устойчивую корреляцию с частотой эрек-.торных расстройств, рассматриваются личностная тревожность, тревожно-мнительный, избегающий и неустойчивый типы личностной организации.

Бихевиористская модель и неврологические подходы, разрабатываемые в рамках теорий ВНД и нервизма и теории оперантно-го обуславливания, связывают сексуальные расстройства с формированием патологической условно-рефлекторной связи, возникающей вследствие случайного или ситуационного совпадения неудачи или тормозного влияния.

Сама же функциональная импотенция формируется по типу «порочного» круга: когда страх и возможные опасения и неудачи, гипертрофированное внимание подавлят эректорную составляющую и делают осуществление полового акта невозможным, а неудача, в свою очередь, усиливает чувство неуверенности и страха.

В когнитивной теории функциональной импотенции в качестве основного психологического механизма формирования сексуальных расстройств рассматривается дисфункция когнитивных схем, приводящая к появлению тревоги. При этом тревога и страх, так же, как и в бихевиористской теории, считаются ядерным патологическим звеном всего синдрома.

Когнитивная модель основывается на идее детерминированности эмоциональной реакции на стимул когнитивным контекстом его предъявления, а эмоциональная реакция понимается как нечто, напоминающее бессознательное умозаключение.

Наиболее подробно в психоаналитических исследованиях рассматривается роль социализации сексуальной функции в формировании фиксированного пространства «культурной патологии» — однако, сам механизм этого процесса остается недостаточно разработанным. Самым сложным для объяснения моментом является трансформация непроизвольной физиологически детерминированной функции в произвольную и психологически детерминированную.

Эта универсальная проблема, имеющая в данном случае особую специфичность, очень тщательно проработана в рамках культурно-исторического подхода. В последние в понятие высших функций оказалась включенной телесность человека и аффективная сфера, превращающиеся в ходе онтогенеза, 'соответственно, в культурную телесность и человеческую эмоциональность.

Самое главное «свойство высшей психической функции — овладение собственным процессом поведения» — можно достаточно обоснованно утверждать, что сексуальность на довольно раннем этапе утрачивает непроизвольный характер. Сексуальность в наибольшей степени отвечает основной идее «культурного развития», заключающегося в том, что «не природа, но общество должны рассматриваться как детерминирующий фактор поведения человека». Иерархическое строение человеческой сексуальности проявляется в том, что инстинктивная по своему характеру, имеющая четко очерченный круг безусловных стимулов, реализующаяся в виде цепного рефлекса в условиях, отвечающих этим безусловным раздражителям, природная потребность в продолжении рода с какого-то момента начинает подчиняться условностям, носящим социальный характер, и трансформируется в «генетически более сложную и высшую форму поведения» .

Как и другие высшие психические функции, человеческая сексуальность характеризуется прижизненным социальным характером формирования. Однако специфичность социализации в этом случае определяется тем, что жесткий запрет, внутренне противоречив и не всегда явно формулирован. А интерпсихический этап ее формирования характеризуется разделением не выполне-. ния функции, а ее запрещения,.и сначала усваивается не только и не столько модель реализации, сколько стереотип торможения.

С одной стороны, сексуальные проявления должны подавляться, либо быть заключены в узкие границы канонической реализацииа с другой стороны, параллельно с этими границами, постоянно поддерживаются и сосуществуют темы «мужской предприимчивости», активности, инициативности, нарушения табуиро-ванных запретов. Канон реализации сексуального влечения парадоксальным образом одновременно и существует, и его надлежит «выполняя, нарушать», что в дальнейшем создает плодородную почву для формирования различных сексуальных расстройств.

Для объяснения механизма произвольной регуляции Л. С. Выготский использовал гегелевское понятие опосредования, сущность которого состоит в такой особой организации деятельности, которая бы давала объектам действовать друг на друга соответственно их природе и истощать себя в этом воздействии, не вмешиваясь непосредственно в этот процесс, но осуществляя, тем не менее, свою цель. Понятие опосредующей деятельности было расширено введением в качестве инструмента опосредования знаков, или, в более широком смысле, «означения». Новому типу поведения с необходимостью соответствует новый регулятивный принцип.

Сексуальность человека, как и другие формы телесного опыта, подчинены этому закону. Используя знаки-стимулы и знаки-запреты, человек становится не просто рабом своих инстинктивных влечений, но приобретает целый набор психологических инструментов управления сексуальными влечениями.

Например, для усиления аппетита или возбуждения сексуальности разработаны целые технологии овладения, такие, как кулинария или порнография. Другие опосредующие инструменты менее очевидны и основаны на придании сексуальности особых семантических оттенков, либо наделения ее особым значением, например, значением. статуса, мужской состоятельности, успеха, или, напротив, позорного поражения.

Поскольку эректорная составляющая является, наиболее очевидным проявлением сексуальной энергии и, следовательно, мужской состоятельности, то на протяжении довольно значительного исторического периода именно к этому весьма важному, но частному аспекту сексуальности приковывается пристальное в нимание.

Происходит своеобразная аберрация: с одной стороны, на эрекцию оказывается нагружено избыточное семантическое поле различных значений и личностных смыслов, а с другой стороны, вся область сексуальности оказывается фиксированной исключительно на эректорной составляющей.

В силу неравномерности и асимметричности подобных конно-тативных значений, эта конструкция оказалась очень неустойчивой и обладающей высокой психологической хрупкостью.

Поскольку сексуальность в силу ее социализации обладает избыточным семантическим полем, то, наряду со значением, направленным на «искусственную» стимуляцию, актуализируются и дисгармоничные денотативные комплексы, связанные с уровнем притязаний, подтвержденные завышенной самооценкой и инфантильными страхами. Поэтому избыточность означаемых не улучшает произвольную регуляцию, а, напротив, значительно ее ухудшает, причем пропорционально личностной значимости ситуации сексуального контакта, высоте притязаний и тревоге оказаться не соответствующим высоким ожиданиям.

Эта гипотеза подтверждается клиническими на блюдениями, показывающими, что частота сексуальных неудач возрастает по отношению к высоко оцениваемому объекту, или в необычной ситуации нового сексуального контакта, требующего адекватно высокого уровня подтверждения мужских качеств, понимаемых исключительно через призму зректорной составляющей.

Функциональную психогенную импотенцию, таким образом, можно рассматривать как дисфункцию произвольной регуляции, связанной с нарушением опосредствования натурального организ-мического акта вследствие избыточности его семиотических связей.

Эмпирическое подтверждение выдвинутых в исследовании гипотез проводилось по двум основным направлениям.

Первое было посвящено анализу реагирования больных функциональной импотенцией н ситуации фрустрации и поиску особенностей самосознания, которые могли бы объяснить подобную специфичность реагирования и совладания.

Другим способом подтверждения выдвинутых гипотез был анализ существующих методов психотерапии функциональных сексуальных расстройств. Целью такого анализа было выделение в разнообразии существующих методов некоторого общего звена,• связанного с коррекцией гипертрофированного контроля и избыточной произвольной регуляции.

Полученные в исследовании данные подтвердили, что уровень ситуативной и личностной тревожности. больных функциональной психогенной импотенцией значимо превышают соответствующие показатели контрольной группы. При этом больные демонстрируют большую однородность результатов, которую можно интерпретировать как равномерно высокий уровень ситуационной и личностной, тревожности.

Помимо высокого уровня тревожности в исследовании толерантности к фрустрации установлено, что у больных отмечается значимое преобладание интрапунитивных ответов и уменьшение числа экстрапунитивных ответов, повышено количество ответов с фиксацией на препятствие, дающих адекватное решение проблемы значимо меньше. В целом в ситуации фрустрации больные склонны к застреванию на обстоятельствах, демонстрируя значимо более низкий уровень устойчивости к фрустрации. При этом данная тенденция нарастает к второй половине теста.

В исследовании уровня субъективного контроля у больных отмечено значимое увеличение показателей по шкале интерналь-ности неудач по сравнению с контрольной группой, при' относительном увеличении экстернальности успеха. Эту неоднородность локуса контроля можно интерпретировать как сочетание стремления к контролю над событиями при постоянной тревоге не справиться с этими событиями самостоятельно и гипертрофированного чувства вины за ожидаемые неудачи. Хотя значения уровня общей интернальности не отличаются от результатов контрольной группы, в отличие от испытуемых контрольной группы, кривая распределения результатов носит двухпиковый характер с накоплением результатов в точках низкой и высокой интернальности. Подобная диссоциация может отражать два варианта реализации локуса контроля: прямой, связанный с гипертрофированным стремлением к саморегуляции во всех сферах, и трансформированный, обращенный, играющий роль защитного механизма, заранее предохраняющего от ожидания неуспеха такой саморегуляции. Снижение интернальности в этом случае есть природное гипертрофированное требование контроля, от которого ввиду его недостижимости больные сразу отказываются. Подобный феномен близок описанному в психоанализе механизму психологической защиты по типу «реактивного образования» .

Обнаруженные феномены высокого уровня тревоги, интернальности неудач и низкой толерантности к фрустрации связаны, на наш взгляд, с особой структурой самосознания у больных функциональной импотенцией.

Использованная в работе техника факторного и кластерного анализа самооценки позволила выделить латентные для самосознания индивида, но реально действующие кластеры независимых «векторов», отражающих доминирующие у субъекта ценности, мотивы, паттерны совладания, когнитивную организацию самосознания .

Количество крупных (> 5% вклад в общую дисперсию) факторов у больных меньше, чем у испытуемых контрольной группы. Вместе с тем, они исчерпывают большую величину совокупной дисперсии, что может быть интерпретировано как меньшая когнитивная дифференцированность самосознания у больных функциональной импотенцией.

Кластерная структура оцениваемых качеств у больных значительно проще, чем у испытуемых контрольной группы, причем ведущим признаком объединения является признак «регулируемости», захватывающий как качества эмоциональной устойчивости, здоровья, коммуникативного контроля, так и качества, обычно относимые к случайным, независимым от субъекта.

Низкая когнитивная дифференцированность самооценки у больных функциональной импотенцией обусловлена доминированием фактора самоконтроля, становящегося основной образующей самосознания. Этот фактор исчерпывает практически половину общей дисперсии, и большинство конкретных ищменений самооценки в. той или иной степени нагружены на него или, .более точно, приобретают дополнительное коннотативное значение, связанное с фактором самоконтроля (саморегуляции). Эта структура само-" оценки, на наш взгляд, отражает специфическую иерархию мотивов или особую личностную организацию, связанную с ее одновершинной конфигурацией, однонаправленностью или доминированием ведущего мотива. Подобное доминирование ведущего мотива саморегуляции, не относящегося, к тому же, к категории конечных целей, а обеспечивающего в норме скорее вспомогательные функции, отражает специфическую семантическую организацию самосознания больных функциональной импотенцией. В норме саморегуляция обслуживает ту или иную конечную цель или совокупность целей, связанных с ведущими человеческими потребностями. В данном случае можно предполагать, что идея саморегуляции/ самоконтроля из функциональной цели превращается в конечную, доминирующую по описанному в психологии механизму «сдвига мотива на цель». Таким мотивом становится не адекватная реализация сексуальной потребности, для которой саморегуляция желательна, но не обязательна, а скорее, демонстрация «адекватной» сексуальности, или мужественности, для которой такая саморегуляция крайне необходима.

В результате подобной трансформации целостный акт полового поведения, детерминированного конечной целью переключается на промежуточные цели, — зректорную составляющую, что. к расщеплению целостного поведенческого акта, в котором конечная цель перекрывается полиморфным множеством функциональных целей.

На наш взгляд, психологическая коррекция нарушений эрек-торной составляющей при психогенной импотенции основывается на предположении, что центральным психологическим механизмом нарушений эректорной составляющей является гипертрофированное и дисгармоничное опосредствование «сексуальности, реализующееся в высоком уровне атрибуции ответственности и сопряженной с ним тревогой ожидания. Этот компонент включается практически в любые психотерапевтические модели, т.к. .любая модификация данной патологической структуры, направленная на снижение уровня произвольной регуляции, может оказаться эффективной.

Наиболее примитивные архаические методы расщепления патологического паттерна связаны с воздействием на нейрофизиологическое звено тревоги ожидания, и в истории медицины известны различные способы использования подобных нейротропных модификаторов (например, алкоголь или наркотические препараты) достаточно широко применяются и в наше время.

Хотя подобная тактика сопряжена с выраженными побочными эффектами, такие методы широко применяются самими больными в попытках снизить тревожное ожидание неудачи, ав качестве элемента, включенного в общую лечебную схему, довольно часто применяются практикующими сексологами.

Случайные сексуальные неудачи могут генерализоваться по механизму «порочного круга» и закрепиться у пациентов с высокой зависимостью от оценки окружающих элементами нарциссизма, или перфекционизма.

Напротив, .если пациент отказывается от гипертрофированного контроля, тем или иным образом меняя «фокус внимания», ситуацияможет разрядиться самопроизвольно. Этот универсальный механизм используется в различных современных техниках психологической коррекции нарушения эректорной составляющей при психогенной импотенции.

Наиболее распространенные методы психотерапии психодинамический, когнитивно-бихевиоральный, рациональный, поведенческий, «sensate focus» — терапия) практически одинаково эффективны, и выбор конкретного метода определяется скорее степенью его субъективной приемлемости пациентом.

При всех методах психологической коррекции отмечается, что эрекция часто нормализуется при фокусировке внимания на целях, не связанных с качеством исполнения полового акта, и иногда такое улучшение наступает сразу,' после субъективного согласия пациента с положением о том, что существует множество путей реализации сексуальности, а уровень эрекции — не единственный показатель мужской состоятельности.

Цель терапевта является «перефокусировка» проблемы, а его действия направлены .на усвоение партнерами «промежуточной» цели установления адекватных коммуникативных отношений, после чего основная цель, как правило, достигается самопроизвольно.

Так как сексуальные расстройства возникают в ситуации, затрагивающей как минимум двух людей, то некоторые варианты терапии предполагают обязательное соучастие партнера. Помимо коррекции коммуникативных затруднений, что само по себе очень важно, это позволяет с самого начала транспонировать ситуацию в открытую, ясную и формулируемую не в категориях «стыда», «ответственности» или «оценки», но «проблемы», решение кото-.рой в одинаковой степени зависит от обоих партнеров.

Открытое обсуждение ситуации дает пациенту возможность ощутить, что хотя бы терапевт и его партнер не рассматривают его заболевание как «позорное», и из «человеческой тактичности» пытаются его не ранить. Пациент, долго пребывавший в атмосфере недомолвок и недоговоренностей, с облегчением воспринимает любое откровенное обсуждение и его внимание, полностью фиксированное на его сексуальной проблеме, может хоть на время быть отвлечено.

Психологический смысл любой психотерапии заключается также и в том, что, помимо коррекции нелепых предрассудков или неадекватных требований и ожиданий пациент включается в особую мифологическую «лечебную систему», что позволяет ему рассматривать собственную сексуальную проблему уже не как сугубо индивидуальную и характеризующую его как несостоятельного человека, а как «медицинскую», переводя атрибуцию ответственности из вектора личной вины в вектор «случайности» или делая ее хоть отчасти экстернальной.

Наиболее методически проработанная концепция Masters и Johnson, представляет собой, по сути дела, настоящее переобучение, ориентированное на разрушение неадекватно семантически расширенной области сексуальности и внимания, фиксированного на узкотехнических деталях проявления сексуальности.

Практически все существующие методы нивелируют «тревогу ожидания» или «тревогу исполнения» путем создания. особой ситуации, или использования специальных процедур «нового» опосредствования, направленных на формирование частичной или временной депроизвольности любых проявлений сексуальности и, в первую очередь, эректорной составляющей. Наиболее распростране’нной из таких техник является временный запрет полового контакта. По сути дела, этот запрет является своеобразной «псевдо-мишенью» терапии, но он позволяет на короткое время сделать страдающее звено депроизвольным. Эффективность использования такой «псевдо-мишени» и «псевдотерапии» обусловлена тем, что внимание и гипертрофированная произвольная регуляция переносятся на постороннюю мишень, позволяя функции перейти на депроизвольный, рефлекторный уровень регуляции.

Терапевтический эффект, полученный в этом случае, позволяет разорвать порочный круг, запускаемый тревогой ожидания, избыточностью контроля, выступая в роли позитивного подкрепления. Психодинамические, когнитивные и бихевиоральные процедуры позволяют закрепить этот эффект путем семиотической «разгрузки означаемого» сексуальности и расширения области ее означающего.