Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни

Актуальность темы

:

Синдром холестаза у новорожденных является одним из частых осложнений тяжелой перинатальной внепеченочной патологии, который развивается на фоне морфо-функциональной незрелости гепатобилиарной системы и имеет транзиторный характер (Emmanuel Jacguemin, Panayotis, Lykavieris et al., 1998r.).

В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты развития синдрома холестаза у новорожденных детей, что может быть связано с более широким использованием в неонатологии методов интенсивной терапии (Шабалов Н.П., 1996 г., Brown D.C., Halliday H.L., McClure G. 1991 г.). Современные подходы к комплексной терапии синдрома холестаза, вследствие тяжелой перинатальной патологии, предполагают адекватное лечение основного заболевания, устранение факторов, провоцирующих его развитие, а также назначение определенных желчегонных препаратов. Для детей первого месяца жизни характерно физиологически обусловленное несовершенство функционирования гепатобилиарной системы в виде усиленного синтеза первичных желчных кислот в гепатоцитах, незрелости экскреторной функции и особенности энтерогепатической циркуляции. Поэтому использование желчегонной терапии холеретического и холекинетического действия (холензим, аллохол, 5−25% сернокислая магнезия, берберин, фламин и др.) не является патогенетически обоснованным и применение этих препаратов может приводить к развитию побочных эффектов. Применение гепатопротективных препаратов (эссенциале) также не имеют прямого патогенетического показания к их назначению при холестазе у новорожденных детей. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) представляет собой нетоксичную третичную кислоту. Обладая холеретическим и цитопротективным действием, она с успехом используется для лечения холестатических заболеваний гепатобилиарной системы у детей и взрослых. Отмеченный хороший эффект и отсутствие побочных явлений при применении УДХК позволяет использование данного препарата при синдроме холестаза у новорожденных.

При прогрессирующих заболеваниях гепатобилиарной системы, сопровождающихся холестазом, вследствие ограничения поступления желчи в кишечник, нарушается переваривание и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов, а также микроэлементов (Са, Zn, Fe и т. д.) (Norman В., 1976гLeuschner U., 1998 гSocha Р., 1998 г). Как следствие, отмечается отставание в физическом развитии и повышается вероятность появления целого ряда жизнеугрожающих состояний (инфекционных осложнений, кровотечений и др.). В то же время. доказано, что всасывание среднецепочечных триглециридов (СЦТ) не зависит от содержания желчи в кишечнике. Подбор адекватного питания при хронических заболеваниях гепатобилиарной ситемы остается непростой задачей. Проведенные исследования недостаточно освещают влияние лечебного питания на изменения трофологического статуса, липидный спектр кала и крови у больного на разных стадиях прогрессирующего заболевания гепатобилиарной системы.

По данным литературы, существует противоречивая информация о сроках формирования дефицита жирорастворимых витаминов, А и Е у детей первого года жизни с заболеваниями гепатобилиарной системы, а также имеются различные точки зрения на диапазон рекомендуемых доз, используемых с профилактической и лечебной целыо (Kauffman SS, Murray ND, Wood RP, Shaw BW Jr, Vanderhoof JA 1987; Barbara Anne Haber, MD, Pierre Russo, MD 2003).

Таким образом, лечение синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни требует комплексного подхода и включает этиопатогенетическую и посиндромную терапию. Цель работы:

На основании комплексной клинико-лабораторной оценки разработать посиндромную терапию холестаза у новорожденных и детей первого года жизни Задачи исследования:

1. Оценить эффективность препарата урсодезоксихолевой кислоты в комплексной терапии неонатального холестаза, обусловленного тяжелой перинатальной внепеченочной патологией у новорожденных детей. Установить изменения спектра желчных кислот и липидного обмена до и в процессе лечения урсодезоксихолевой кислотой у этой группы больных.

2. Оценить физическое развитие детей с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени, сопровождающихся синдромом холестаза при использовании лечебного питания, содержащего среднецепочечные триглицериды (СЦТ).

3. Установить характер изменений липидного спектра кала и крови при хронических прогрессирующих заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом холестаза на фоне использования лечебного питания.

4. Определить содержание жирорастворимых витаминов, А и Е в сыворотке крови при хронических прогрессирующих заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом холестаза. Сопоставить полученные результаты с клиническими проявлениями дефицита этих витаминов.

Новизна полученных результатов:

Впервые в комплексной терапии неонатального холестаза, обусловленного тяжелой перинатальной внепеченочной патологией использовали препарат урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк (суспензия)). Впервые проводилось динамическое исследование спектра желчных кислот у новорожденных при формировании и в стадии клинико-лабораторного разрешения холестаза, обусловленного тяжелой перинатальной внепеченочной патологией.

Впервые проводилась оценка изменений темпов физического развития у детей первого года жизни с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени, сопровождающиеся холестазом, при использовании лечебного питания, содержащего 50% СЦТ.

Впервые в зависимости от длительности холестаза проводилось исследование содержания ретинола (витамин А) и токоферола (витамин Е) у детей первого года жизни с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени, сопровождающиеся холестазом.

Практическая значимость:

Обоснована целесообразность использования препарата урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк (суспензия)) в комплексной терапии неонатального холестаза, обусловленного тяжелой перинатальной внепеченочной патологией.

Установлена взаимосвязь между повышением потенциально токсичных желчных кислот в сыворотке крови при формировании холестаза и их выраженное снижение на фоне клинико-лабораторного разрешения холестаза, обусловленного тяжелой перинатальной внепеченочной патологией у новорожденных детей.

Обоснована целесообразность использования лечебного питания, содержащего СЦТ в посиндромной терапии у детей первого года жизни с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени, сопровождающиеся холестазом.

Доказана целесообразность определения сывороточного содержания жирорастворимых витаминов, А и Е у детей первого года жизни с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени, сопровождающиеся холестазом, и назначение лечебных доз данных витаминов при наличии их дефицита в сыворотке крови.

Установлено плохое энтеральное усвоение витамина Е в виде 10% масляного раствора токоферола ацетата. Г.

Выводы:

1 В первые дни формирования синдрома холестаза, обусловленного тяжелой перинатальной внепеченочной патологией у новорожденных детей наблюдается увеличение содержания в сыворотке крови потенциально токсичных желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой). При лечении холестаза препаратом урсодезоксихолевой кислоты, отмечается достоверное снижение общей суммы желчных кислот в сыворотке крови, и изменение соотношения между отдельными кислотами, за счет достоверного снижения потенциально токсичных желчных кислот (литохолевой, дезоксихолевой и глицинсодержащих конъюгатов).

2 При лечении синдрома холестаза у новорожденных детей препаратом урсодезоксихолевой кислоты, отмечается достоверное снижение экскреции липидов с калом, тогда как при лечении другими желчегонными препаратами (сернокислая магнезия, аллохол и др.) достоверных изменений не обнаружено.

3 Использование препарата урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) в форме суспензии в комплексной терапии неонатального холестаза, обусловленного тяжелой перинатальной внепеченочной патологией у новорожденных детей, не имеет побочных эффектов при его применении и способствует более быстрому восстановлению функционального состояния гепатобилиарной системы, по сравнению с использованием других препаратов, имеющих желчегонный эффект (сернокислая магнезия, аллохол и др.).

4 При хронических прогрессирующих заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом холестаза, уже в течение первых месяцев отмечается задержка темпов прибавки массы тела и формирование гипотрофии. При использовании лечебного питания, имеющем в своем составе 50% СЦТ, отмечается достоверное снижение дефицита веса. Снижение дефицита массы тела обратно пропорционально степени гипотрофии на момент начала использования лечебного питания и клинико-лабораторной стадии основного заболевания гепатобилиарной системы.

5 При хронических прогрессирующих заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом холестаза, отмечается нарушение экскреции липидов с калом, обусловленное нарушением переваривания и преимущественно их всасыванием. Изменения показателей липидограммы крови менее выраженные, и связаны стечением хронического холестатического заболевания печени. При использовании лечебного питания, содержащего СЦТ, отмечается достоверное снижение экскреции липидов с калом.

6 При хронических прогрессирующих заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом холестаза уже в течение первого месяца жизни отмечается выраженный дефицит витамина Е, степень выраженности которого прямо пропорциональна длительности холестаза. Дефицит витамина, А менее выраженный по сравнению с дефицитом Е, и формируется при длительности холестаза более 3−3,5 месяцев. Характерные клинические проявления дефицита витаминов, А и Е у детей грудного возраста не информативны и не соответствуют их сывороточному содержанию.

Практические рекомендации:

1. Лечение неонатального синдрома холестаза, вследствие тяжелой перинатальной патологии, должно включать адекватное лечение основного заболевания, устранение факторов, провоцирующих его развитие, а также назначение в качестве желчегонного препарата урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15 мг/кг/сутки.

2. Детям грудного возраста с хроническими прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы, сопровождающиеся синдромом холестаза, показано раннее назначение лечебного питания, содержащего 50% СЦТ, которые удовлетворяют суточную потребность в жирах, и 50% жирных кислот с длинной цепью, в состав которых входят незаменимые жирные кислоты.

3. Детям первого года жизни с хроническими прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы, сопровождающиеся синдромом холестаза обязательным является исследование содержания в сыворотке крови жирорастворимых витаминов (А, Е).

4. При выявленном дефиците витаминов группы, А и Е обязательным является назначение этих витаминов, предпочтительной является их водорастворимая форма или парентеральное введение.