Укушенные раны: особенности клинического течения и хирургической тактики

Проблема патогенеза и лечения ран относится к числу наиболее старых разделов медицины за всю ее многолетнюю историю. Лечение ран до настоящего времени остается одной из основных проблем хирургии (Кузин М.И., Костюченок Б. М., 1990; Долишний В. Н., 2000; Осинцев Е. Ю., 2001; Светухин A.M. и соавт., 2002; Федоров В. Ф. и соавт., 2004—Уралов А. И., 2005; Talan D.A., 1999; Meylan G. et al., 2001).

Среди всевозможных повреждений, встречающихся в практике хирургии, важное место занимают раны, нанесенные животными или человеком.

Ещё в 1974 г. D. Harries с соавторами определил укусы животных, как «нераспознанную эпидемию». R. Chuihard с соавт. (1977) выделял, как серьезную проблему, лечение ран, нанесенных человеком.

По данным литературы частота укушенных ран среди всех травматических повреждений составляет 1−7% (Харьков Л.В. и соавт., 1999).

Ежегодно в мире около 10 млн. человек обращаются по поводу повреждений, нанесенных животными. Это только «вершина айсберга», так как примерно 80% укушенных, получают небольшие повреждения и не обращаются к врачам. Больше всего укушенных ран,' наносится собаками, кошками или самим человеком (Stump J., 2001).

Характер ран, нанесенных лсивотными, может быть самым различным, от поверхгюстных и незначительных повреждений до обширных, уродующих повреждений, приводящих иногда к смертельному исходу. Само нападение лдавотного является тяжелой психической травмой, и это особенно опасно для ребенка или человека с сопутствующей патологией (Харьков Л.В., Коротченко Г. М., 1998; Февралев А. А., 1988; Stradi А. et al., 1988; Stump J., 2001). ' • Далее, на первый взгляд, незначительные поврелодения, нанесенные зубами л<ивотных или человека инфицированы микрофлорой из полости рта и микроорганизмами с поверхности колеи и из окрулеающей среды, — что нередко приводит к разв1-ггшо гнойно-септических ослоленений (Страчунский Л. С, Беденков В. Ф., 2000; Talan D.A., 1999). —. • / • • • 5 Укушенная рана, нанесенная животными, может оказаться воротами абсолютно смертельного заболевания — бешенства. В настоящее время • отмечается глобальный рост рабической инфекции в мире (Селимов М.А., 1998;: Ющук Н. Д. и соавт., 2004; Тернова В. А. И соавт., 2005). В связи с этим действия хирурга при лечении укушенных ран, нанесенных животными, должны быть направлены не только на предупреждение развития гнойно-септических осложнений, но и стать звеном в системе профйлактшш гидрофобии.

Иссечение и наложение швов на укушенную рану опасно из-за возможности диссеминации при этом вируса бешенства. Согласно приказу Минздрава РФ № 297 от 07.10.1997 края раны, нанесенной животными, в течение первых трех дней нельзя иссекать и зашивать, исгслючая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям. То есть в отличие от других ран, полноценная перв1этная хирургическая обработка, укушеьщой раны, нанесенной животными, в первые три. дня невозможна. .

В настоящее время взгляд на лечение укушенной раны еще окончательно не сформировался, а количество людей, пострадавших от укусов животных постоянно растет. Нужны новые экспериментальные и клинические наблюдения за укушенной раной для разрешения вопросов по ос лечению, и соответствия этого лечение! уровню развития современной ршуки.

Цель исследования. Изучение клинических особенностей течения различных укушенных ран и их осложнений, для выбора и разработки наиболе (? оптимальных способов их лечения.

Задачи исследования: 1. Исследовать особенности клинической характеристики и течения укушенных ран, нанесенных различными животными и человеком. • 6 2. Изучить частоту развития гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных собаками и кошками и дать характеристику их микробиологического загрязнения.

3. Определить частоту развития анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей после укусов, нанесенных животными или человеком.

4. Изучить частоту развития и особенности клинического течения целлюлита без нагноения после укушенных ран, нанесенных животными.

5. Оценить’эффективность озонотерапии при лечении гнойно-септических осложнений различных укушенных ран.

6. Уточнить тактику профилактики гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, нанесенных животными, с учетом невозможности их полноценной хирургической обработки в первые дни после травмы.

Научная новизна • Доказано, что особенности клинической характеристики и течения укушенных ран, следовательно, и подход к их лечению зависят от того, кем они были нанесены. • Исследованы особенности микробиологического загрязнения укушенных ран, и доля участия различных микроорганизмов в развитии гнойноинфекцио1шых осложнений, а так же, изучена частота развития гнойноинфекционных осложнений различных укушенных ран. Описаны особенности клинического течения такого осложнения, как целлюлит без развития нагноения. • Доказана. эффективность использования для профилактики раневой инфекции дополнительной обработки рваных укушенных ран, нанесенных животными, растворами антибиотиков рифампицина" или лннкомицииа, которые подавляют репродукцию вируса бешенства. • Исследована эффективность применен1'1Я озонотерапии при лечении’гнойноинфекционных осложнений укушенных ран.

Практическая ценность • На основе изученных особенностей течения укушенных ран разработаны практические подходы к их лечению, в зависимости от того, кем они были нанесены. • Подробно описаны особенности течения гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, что позволяет выбрать рациональную тактику лечения и правильно назначить антибиотикотерапию. • Предложен эффективный способ профилактики гнойно-инфекционных осложнений рваных укушенных ран, нанесенных животными, в первые трое суток после травмы, который дает возможность одновременной профилактики бешенства, как раневой инфекции. • Предложено применение озонотерапии при лечении больных с гнойносептическими осложнениями укушенных ранразработано оригинальное приспособление для ее проведения. Применение озонотерапии улучшает. качество лечения, уменьшает продолжительность лечения ран.

Апробация работы Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на итоговых научных конференциях кафедры общей хирургии им. В. И. Разумовского Саратовского медицинского университета, на елсегодиых научнопрактических конференциях студентов и молодых ученых Саратовского медицинского университета (г. Саратов, 2004, 2005), на научно-практической конференции хирургов Пензенской области (г. Пенза, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Сахарный диабет й его осложнения (морфология, патогенез, клиника)» (г. Саранск, 2005).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены и используются при лечении больных с укушенными ранами в гнойном отделении клиники обш, ей хирургии им. В. И. Разумовского Саратовского государственного медицинского университета, а Taic же в травматологическом и инфекционном отделениях ММУ «Городская клиническая больница № 2» г. Саратова.

Основные положения, которые выносятся па защиту: 1. Особенности клинического течения укушенных ран, следовательно, и способы их лечения зависят от того, кем они были нанесены. Собаки наносят людям, в основном, рваные поверхностные раны, кошки множественные колотые раны. Человек чаще наносит себе рваные раны кисти при ударе кулаком по зубам.

2. Основным возбудителем гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, независимо от того, кем они были нанесены, является золотистый стафилококк.

3. Применение антибиотиков рифампицина и линкомицииа, подавляющих репродукцию вируса бешенства, для дополнительной обработки укушенных ран, нанесенных животными, является профилактикой гнойноинфекционных осложнений.

4. Применение озонотерапии улучшает качество лечения больных с-гнойносептическими осложнениями укушенных ран.

Публикации По теме диссертации в печати опубликовано 7 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации, и имеется 2 рационализаторских предложения: Объем и структура работы Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками и фотографиями и 11 выписками из историй болезни. Список использованной литературы содержит 197 источников, из них 134 отечественных и 63 иностранных.

1. Особенности' клинической характеристики и течения укушенных ран, зависят от того, кшшм животным или человеком они были нанесены.

2. Укушенные раны, нанесенные собаками, в основном, в 66,7±3,0% случаев рваные, в 94,0±1,'4% - поверхностные и только в б, 0±1,4% - глубокие, с повреждением подкожной клетчатки, фасции, мышц. Собаки чаш, е всего кусают людей за голень (в 42,1±3,2% случаев). '.

3. Укушенкьхе раны, нанесенные людям кошками, в 97, б±1,8% случаев множественные, точечные или линейные в виде прерывистой линии.

Кош1ш чаще всего кусают людей за кисть — в 63,4±б, 2% случаев.

4. Повреясдения, нанесенные зубами человека, составляют 10,6±3,0% от всех болыт[Ых с укушенными ранами в обш-ехирургическом стационарев основном, это травмы, получегщые при ударе кулаком по зубам. Травмы, полученные при ударе кулаком по зубам, — это рвано-ушибленные раны или ссадины, локализованные в проекции головок Il-V пястных костей.

Для их гнойных осложнений характерно распространение процесса по клетчаточным и сухожильным пространствам кисти.

5. Риск развития гнойно-инфекционных осложнений выше после укусов кошек (29,8±5,3%), чем после укусов собак (11,2±2,0%).

6. Развитие клиники. целлюлита без нагноения в дальнейшем наиболее характерно для укушенных ран, нанесенных кошками.

7. Основным возбудителем гнойно-инфекционных осложнений укушенных ран, независимо от того кем они были нанесены, является золотистый стафилококк, он высевается в. 53,8±7,6% случаев. АНИМТ развивается в.

3,8±2,2% случаев всех гнойно-септических осложнений укушенных ран.

8. Способ обработки укушенных ран, нанесенньгх животными, растворами рифампицина или лиикомицина в дополнение к традиционному промываншо водой с мылом, дает возможность' одновременной профилактики гнойно-септических осложнений и бешенства, как раневой инфекции. '.

9. Применение при гнойно-септических осложнениях укушенных ран озонотерапии, способствует более быстрому очищению гнойных ран и переходу ко второй' фазе раневого процесса, что ведет к уменьшению продолжительности лечения в стационаре и общей продолжительности лечения в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для обработки рваных укушенных ран, нанесенных животными, в первые три дня после травмы, когда выполнение полноценной хирургической обработки невозможно, рационально использовать растворы рифампицина или линкомицина.

2. При обследовании и назначении лечения больным, укушенным крупными животными, необходимо учитывать, что у них могут быть травмы, связанные с падением. .

3. При развившейся после укусов животными клинике целлюлита без нагноения, проводить консервативное лечение, обязательно включающее антибиотикотерапию.

4. При эмпирическом назначении антибиотикотерапии гнойно-септических осложнений необходимо ' выбирать антибиотики с учетом чувствительности к ним микроорганизмов, высеваемых из гнойных укушенных ран.

5. В комплексном лечении гнойно-септических осложнений укушенных ран применять озонотерапию, при клинике АНИМТ — с максимальными концентрациями озона.