Значение доплеровских методик в дооперационной диагностике и послеоперационном ведении больных с узловыми образованиями щитовидной железы

Актуальность проблемы.

Болезни щитовидной железы занимают второе место по распространённости среди всей эндокринной патологии, и 40−50% из них составляют узловые поражения. В настоящее время пальпируемые узловые образования щитовидной железы обнаруживаются у 4−7% населения всего земного шара (И.И. Дедов, 2000; П. С. Ветшев, 2002; D. Diacinti 1992; L. Hegedus, 2003), а выявляемость узловой патологии при лучевых методах обследования составляет от 60 до 90%. (И.Г. Рахматулин 1992, M.F. Celani et al. 1990, С. Streve et S. Ohlen 1990, R. Romano et al. 1991, A. Belfiore et al. 1992; Г. А. Герасимов, 2002). Потенциально злокачественными являются 4−6% патологических очагов как одиночных, так и при многоузловом поражении щитовидной железы (Головин Д.И. 1975, Пачес А. И 1995). Залогом успешного лечения узловых заболеваний щитовидной железы считается их своевременная диагностика и морфологическая верификация, раннее распознавание узлов опухолевой природы, что особенно трудно при непальпируемых образованиях, а также при многоузловой и сочетанной патологии (А.И. Пачес и P.M. Пропп 1984, В. П. Демидов и З. В. Гольберт 1985, С. Б Пинский и соавт. 1999, М. Rojeski et Н. Gnarib 1985, L. Akslen et al. 1991, A.S. Adamson, J.R.C. Gardham 1991, K. Kuma et al., 1992; L. Hegedus, 2003). Объективная информация о характере и распространенности патологических образований щитовидной железы предопределяет дальнейшую тактику ведения больных, включая дифференцированный подход к выбору метода лечения, уточнению показаний к хирургическому вмешательству, определению рационального и адекватного объема предполагаемых операций, оптимального послеоперационного лечения (И.И. Дедов, 2000; П. С. Ветшев, 2002).

Ведущие позиции среди инструментальных методов исследования щитовидной железы занимает ультразвуковая диагностика, преимущества которой определяются высокой информативностью и воспроизводимостью результатов, простотой исполнения, безвредностью для пациента и относительно низкими экономическими затратами (М.Б. Андреева и соавт., 1999; Л. И. Анчикова и соавт., 1999; П. С. Ветшев и соавт., 1999; J.L. Peix et al., 1998; С.А. Meier et al., 1999, А. Ф. Цыб, 1997, 1999; H.B. Маркова, 2001; М. В. Карпочев, 2003). Постоянное совершенствование ультразвуковой аппаратуры, внедрение в практику технологий допплеровского картирования, спектральной допплерографии, трехмерной реконструкции изображения расширили возможности метода, позволив выполнять ультразвуковую ангиографию патологических образований и железы в целом, и существенно улучшили дифференциальную диагностику узловой патологии щитовидной железы (R. Lagalla, 1993; И. В. Комиссаренко и соавт., 1999; К. Ranft et al., 1995; P. Rout et al., 1999; M.M. Абдулхалимова, 1999; В. П. Харченко, 1994, 2002; Маркова Е. Н. 2003).

В последние годы ультразвуковая ангиография широко используется для оценки васкуляризации патологических образований, либо для определения насыщенности сосудами паренхимы железы (М.М. Абдулхалимова, 1999; В. П. Харченко, 1994, 2002; R. Lagalla, 1993; В. А. Белобородов, 1996, Н. В. Маркова, 2001; А. Н. Сенча, 2001). Характер узловой патологии щитовидной железы дифференцируется на основании различной ангиоархитеконики узлов, реже — по допплерографическим параметрам, которые определяются с помощью допплеровских методик (И.В. Рудоманова, 2003; К. Ranft et al., 1995; P. Rout et al., 1999). Вместе с тем, согласно литературным данным, недостаточное внимание уделено изучению возможностей новых ультразвуковых допплеровских технологий в оценке объемного артериального притока к щитовидной железе и анализе циркуляторных изменений в органе при различной патологии. Имеющиеся единичные исследования, посвященные этим вопросам, неоднозначны и противоречивы.

Несмотря на совершенствующуюся дооперационную диагностику, высокую хирургическую активность и поиск оптимальных способов оперативных вмешательств, случаи запоздалого, нерадикального и неадекватного хирургического лечения узловых заболеваний щитовидной железы нередки (Новожилова Е.Н. 1999, Чиссов В. И., Ольшанский В. О 1998; С. В. Яйцев, 2000). Не снижается частота послеоперационных осложнений, составляющая (612%), и рецидивов заболеваний (15−25%) (A.JL Акинчев 2003, С.А. Аль-джаюси 2002, Б. М. Анохин 1991, М. Ф. Заривчатский 2003, А. И. Пачес 1983, А. Ф. Романчишен 2000, A.M. Шулутко 2003, F.N.Bennedbaek 2000), что приводит к необходимости дополнительного лечения или повторных операций (Е.Ю. Трофимова, 1996; Н. М. Амирова 1996, И. В. Вихлянов, 1998; У.Х. Ма-нур, 2001; А. Н. Сенча, 2001; L. Hegedus, 2003).

При наличии большого количества литературных данных по комплексной ультразвуковой диагностике заболеваний щитовидной железы, недостаточное внимание уделяется оценке ее послеоперационного состояния. Большинство имеющихся исследований (Ф.А. Агафонов, 1966, И. А. Шухгалтер 1987, Н. М. Амирова 1996, Л. В. Беляева 1998, П. С. Ветшев 1997, Н. В. Маркова 2001, Е. Ю. Трофимова 2000, В. П. Харченко 2003) отражают преимущественно отдаленные результаты хирургического лечения узловой патологии и посвящены диагностике рецидивов и прогрессирования патологического процесса. В ранние сроки после операций на щитовидной железе УЗИ используется редко. В единичных работах (Е.В. Ильина, 2003, О. Г. Шайдулина 2003, Т. Е. Евменова 2001, А. В. Каминский 2001, Э. Н, Ан 2004, А. Н. Евтюхина 1998, A. Alberti 2000, A. Carditello 1998, D. Mann 1996) описаны особенности се-рошкальной ультразвуковой картины и динамики ее изменений в раннем послеоперационном периоде, эхо-семиотика отдельных ранних осложнений. Работ, посвященных возможностям применения допплеровских методик для изучения состояния оперированной щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде, в доступной отечественной и зарубежной литературе нами не встречено.

Для дальнейшего изучения диагностического потенциала и расширения сферы применения комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик в дои послеоперационном периоде у больных с узловой патологией щитовидной железы проведено настоящее исследование.

Цель исследования.

Определить диагностические возможности ультразвуковых исследований с применением допплеровских методик в дооперационной диагностике узловой патологии щитовидной железы и эффективность их использования в оценке состояния оперированной железы в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностические возможности допплеровских методик в выявлении и дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

2. Изучить объёмный артериальный кровоток в щитовидной железе в норме и при различных патологических состояниях.

3. Изучить ультразвуковую семиотику зоны оперированной щитовидной железы в ранние сроки после хирургических вмешательств.

4. Определить эффективность использования ультразвукового исследования с применением допплеровских методик в оценке течения раневого процесса в зоне оперированной щитовидной железы.

5. Изучить состояние кровообращения тиреоидного в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Анализ проделанной работы позволил определить параметры объемного артериального притока к нормально функционирующей щитовидной железе, при различной узловой патологии, а также при автономно функционирующих узловых образованиях. Выяснено, что полученные данные отличаются от аналогичных показателей в функционально и морфологически неизмененной железе. Проанализирована динамика изменения объемного артериального притока к оперированной железе в ранние сроки после хирургических вмешательств.

Впервые определена ультразвуковая семиотика зоны операции в ранние сроки после различных хирургических вмешательств на щитовидной железе, показана зависимость ее ультразвукового изображения от способа обработки культи железы и объема выполненной операции. Проанализирована динамика изменений серошкального и допплерографического изображения зоны операции при неосложненном течении раневого процесса. Определена сопоставимость ультразвуковой картины и морфологических изменений в ложе железы и тиреоидном остатке в раннем послеоперационном периоде.

Показана эффективность применения динамических УЗИ с комплексом допплеровских методик в раннем послеоперационном периоде для диагностики ранних осложнений, оценки течения раневого процесса в ложе железы и тиреоидном остаткедля оценки артериального притока к тиреоидному остатку, а также для определения адекватности проведенного хирургического вмешательства. Обоснована целесообразность использования ранних послеоперационных ультразвуковых исследований в ведении больных, перенёсших вмешательство на щитовидной железе.

Практическая значимость.

Внедрение комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик при обследовании больных с узловой патологией щитовидной железы позволяет изучать васкуляризацию узлов щитовидной железы, что помогает при проведении дифференциальной диагностики узловых образованийанализировать показатели объемной скорости кровотока в щитовидных артериях, которые отражают особенности артериального кровоснабжения щитовидной железы при узловых заболеваниях и могут использоваться в диагностике сочетанной патологии щитовидной железы, при выявлении функциональной автономии узлов.

Внедрение комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик в ранние сроки после операций на щитовидной железе позволяет: получить объективную информацию о состоянии зоны операции и оценить течение раневого процесса в нейдиагностировать ранние послеоперационные осложненияопределять адекватность проведенного хирургического вмешательства. Разработанная ультразвуковая семиотика изображения зоны операции позволит оптимизировать применение УЗИ в мониторинге больных после операций на щитовидной железе и поможет врачам-специалистам по ультразвуковой диагностике правильно интерпретировать результаты обследования оперированных больных.

Внедрение в практику.

Комплексные УЗИ с использованием допплеровских методик при обследовании больных с узловой патологией щитовидной железы и в послеоперационном мониторинге после различных хирургических вмешательств внедрены в повседневную практику работы диагностических и лечебных отделений Клинической больницы № 6 ФМБА России, в городской поликлиники № 113 УЗ САО г. Москвы. Результаты проведенного исследования используются на циклах первичной специализации и тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики ИПК ФМБА России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование допплеровских методик при ультразвуковом обследовании пациентов с узловой патологии повышает информативность традиционного УЗИ и помогает дифференцировать характер узловой патологии.

2. Ультразвуковое исследование с использованием допплеровских методик позволяет оценивать объемный артериальный приток к щитовидной железе, который относительно постоянен в норме, но имеет ряд отличий при эутиреоидной узловой патологии и функциональной автономии узлов.

3. Ультразвуковая семиотика ложа оперированной щитовидной железы и тиреоидного остатка в раннем послеоперационном периоде сопоставима с происходящими морфологическими изменениями и зависит от способа обработки культи железы и объема выполненной операции.

4. Динамические УЗИ с использованием допплеровских методик позволяют объективно оценивать раневой процесс в зоне операции с первых дней после хирургического вмешательства на щитовидной железе, контролировать его течение, изучать циркуляторые изменения, происходящие в тиреоидном остатке, выявлять ранние послеоперационные осложнения и определять адекватность проведенной операции.

Публикации и апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003 г.), на 5-м российском научном форуме Радиология 2004 (Москва, 2004), на 9-й Международной конференции «Ангиодоп-2004» (Сочи, 2004), на 1 съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005), на объединенном заседании кафедр лучевой диагностики ГОУ ИГПС ФМБА России, Лаборатории клинической физиологии ГНЦ ИБ ФМБА России.

По результатам проведенного исследования опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на русском языке в объеме 174 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 17 таблицами, 16 диаграммами и 1 схемой. Библиографический указатель включает 340 источников, из них 162 отечественных и 178 иностранных авторов.

Выводы:

1. Комплексное УЗИ с использованием допплеровских методик помогает дифференцировать характер узловой патологии. Информативность метода для диагностики рака щитовидной железы составляет: чувствительность — 81%, специфичность — 75,6%, точность — 77,6%, прогностическая ценность положительного результата — 62,6%, прогностическая ценность отрицательного результата — 87,6%.

2. Наличие узлового образования с 1 типом васкуляризации позволяет исключить его злокачественный характер и свидетельствует в пользу узлового коллоидного зоба. При наличии в узловом образовании васкуляризации 2 типа наиболее вероятным патоморфологическим диагнозом является узловой коллоидный зоб, а при наличии в узловом образовании 3 или 4 типа васкуляризации с равной долей вероятности можно ожидать наличие фолликулярной аденомы, рака или узлового коллоидного зоба.

3. В функционально и морфологически неизмененной щитовидной железе суммарная объемная скорость кровотока в артериях правой доли составляет 16,4±6,9 мл/мин, левой доли — 14,8±5,7 мл/минудельный кровоток в правой доле — 3,17±0,99 мл/мин/см3, в левой доле — 3,24±0,96 мл/мин/см3.

4. В эутиреоидной щитовидной железе при узловой патологии показатели объемной скорости кровотока в верхних и нижних щитовидных артериях увеличиваются на стороне поражения: при пролиферирующих узлах — на 17−25%), при опухолях — на 34−43%. У больных с узловой патологией на фоне аутоиммунного тиреоидита значения объемной скорости кровотока в щитовидных артериях увеличиваются в 2 раза в обеих долях железы. При гипертиреозе, обусловленном функциональной автономией узлов, объемный приток к долям с автономными узловыми образованиями возрастает в 8.5 — 11.9 раз.

5. Динамические УЗИ с использованием допплеровских методик позволяют оценивать раневой процесс в зоне операции с первых дней после хирургического вмешательства на щитовидной железе, контролировать его течение, выявлять ранние осложнения, а также определять адекватность проведенной операции.

6. Восстановление ангиоархитектоники зоны резекции происходит в среднем на 21 ±0,4 сутки при обработке культи ультразвуковыми ножницами и на 32,5±2,3 сутки при ушивании культи лигатурами. Изменения кровообращения тиреоидного остатка характеризуются увеличением артериального притока на 10−14% к резецированной и интактной долям железы в первые дни после операции с постепенным возвращением его значений к исходным дооперационным данным в течение месяца после хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения информативности ультразвукового исследования при диагностике и дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы традиционное серошкальное УЗИ следует дополнять режимами ЦДК и ЭД, ЗО-ангио, которые позволяют оценить сосудистый рисунок паренхимы и выявленных в ней узлов.

2. Определение показателей объемной скорости кровотока в верхних и нижних щитовидных артериях целесообразно проводить для сравнения кровоснабжения долей в случаях одностороннего или преобладающего узлового поражениядля диагностики сочетанных аутоиммунных и узловых заболеваний щитовидной железы, а также для выявления функциональной автономии узлов. Самостоятельного значения для дифференциальной диагностики морфологической структуры узлов методика не имеет.

3. Проведение УЗИ с использованием допплеровских методик с первых дней после хирургических вмешательств на щитовидной железе позволяет получить объективную информацию о состоянии зоны операции, оценить раневой процесс в ней и определить адекватность выполненной операции. Проведение таких исследований в первые 4−7 дней (до выписки из стационара) должно стать обязательным для всех больных, перенесших операции на щитовидной железе.

4. УЗИ зоны операции информативны, начиная с первых суток после операции. УЗИ в первые сутки показаны при подозрении на ранние послеоперационные осложнения. Для оценки течения раневого процесса и адекватности проведенной операции целесообразно выполнять УЗИ на 4−7 день после операции. При этом необходимо изучать структуру мягких тканей в зоне операционного доступа, состояние ложа удаленных или резецированных долей и состояние тиреоидного остатка, ультразвуковое изображение которых зависит от объема вмешательства, технических особенностей операции и способов обработки культи железы.

5. Для правильной интерпретации ультразвуковой картины в раннем послеоперационном периоде (в течение 1 месяца после операции) врач ультразвуковой диагностики должен обладать информацией об объёме и основных технических приёмах проведённых хирургических вмешательств на щитовидной железе и особенностях эхо-симеотики зоны резекции.