Модифицированная лазерная трабекулопластика в лечении первичной открытоугольной глаукомы

Актуальность проблемы.

Проблема глаукомы является одной из наиболее важных и сложных в современной офтальмологии. Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности, несмотря на широкий арсенал медицинских средств и активность хирургических и лазерных вмешательств, существующих для лечения данного заболевания.

По структуре первичной инвалидности в России глаукома прочно занимает 1 -2 место среди заболеваний органа зрения. Удельный вес ее варьирует от 8,7% до 30%, составляя в среднем 20,7% (Е.С. Либман и соавт., 1998).

Ввиду значительной утраты зрительных функций глаукома приводит к ограничению основных категорий жизнедеятельностисамообслуживанию, мобильности, трудовой деятельности, что и обуславливает тяжелую степень инвалидизации данных лиц. За последние годы уровень слепоты от глаукомы возрос с 1,9 до 2,2 на 10 000 населения.

Повышение внутриглазного давления является одним из ведущих звеньев в патогенезе развития глаукомы, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций. В связи с этим основными направлениями в лечении глаукомы следует считать мероприятия, направленные на снижение офтальмотонуса и улучшение показателей гидродинамики глаза.

В арсенале врачей имеется выбор нескольких препаратов различного механизма действия для консервативного лечения, либо хирургическое или лазерное лечение. При этом лазерное лечение является удобным и эффективным способом, который занял свое достойное место.

В 1970 году М. М. Красновым впервые в клинической офтальмологии был применен лазер для лечения глаукомы. За следующие три десятилетия различными авторами предложено большое количество различных методик и приборов. Наиболее часто в мире в настоящее время используется аргоновая лазертрабекулоплстика.

Основным преимуществом лазерных вмешательств по сравнению с хирургическими способами лечения глаукомы является их относительная безопасность и возможность проведения лазерных операций в амбулаторных условиях. Однако, при всей своей привлекательности у лазерных методик есть и недостатки: непредсказуемость результата, недостаточная стойкость гипотензивного эффекта, необходимость применения гипотензивной терапии и в послеоперационном периоде, наличие реактивного синдрома, возможность повреждения роговицы, хрусталика, сетчатки. Кроме того, у импортных источников излучения есть еще один существенный недостаток-это их высокая стоимость, и, как следствие, недоступность для широкого круга пациентов.

В ходе проведенной работы мы предложили новую методику лазерного лечения глаукомы. Мы тестировали предложенную нами операцию, исходя из критериев эффективности и безопасности, а также стабильности результата. Кроме того, так как предложенная нами операция выполняется с использование отечественного источника лазерного излучения, стоимость которого на порядок ниже стоимости зарубежных аналогов, она является доступной для широкого круга пациентов.

Цель настоящей работы:

Разработка и клиническое внедрение модифицированной лазерной трабекулопластикинового способа лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием излучения лазера с удвоенной частотой «Оптимум».

При выполнении поставленной цели решались следующие конкретные задачи:

1. Разработать метод воздействия импульсного лазера с удвоенной частотой «Оптимум» на дренажную систему глаз человека при первичной открытоугольной глаукоме.

2. Оценить морфологические изменения, возникающие при излучении Nd: YAG лазера с удвоенной частотой «Оптимум» и сравнить их с таковыми при излучении аргонового лазера.

3. Дать оценку клинической эффективности модифицированной лазерной трабекулопластики в зависимости от стадии глаукомного процесса и степени пигментации структур угла передней камеры.

4. Оценить гипотензивный эффект модифицированной лазерной трабекулопластики, сравнить полученный гипотензивный эффект с таковым при использовании широко известных методов лечения первичной открытоугольной глаукомы — аргон-лазерной трабекулопластики и гидродинамической активации оттока.

5. Разработать показания для проведения предложенной лазерной операции. Разработать показания для проведения предложенной лазерной операции.

6. Оценить степень риска интра — и послеоперационных осложнений.

7. Оценить долговременный эффект предложенной операции, исходя из показателей динамики внутриглазного давления и зрительных функций.

Научная новизна.

Впервые разработана методика воздействия ND: YAG лазера с удвоенной частотой на трабекулу при первичной открытоугольной глаукоме-модифицированная лазерная трабекулопластика (MJIT). Выработаны параметры MJIT — энергия импульса, экспозиция, количество и протяженность воздействия. Оценен гипотензивный эффект предложенной методики и возможность возникновения осложнений при проведении MJIT и в послеоперационном периоде. Впервые проведено сравнение результатов MJIT и традиционной аргон-лазерной трабекулопластики, а также гидродинамической активации оттока (ГАО). Проведены экспериментальные морфологические исследования, сравнивающие механизм действия аппарата «Оптимум» с аргоновым источником излучения. Улучшена возможность лазерного лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой и с неудачными аргон-лазерными трабекулопластиками в анамнезе.

По материалам работы подана заявка на патент России № 2002;1172−42.14 от 28 июня 2002 года.

Практическая ценность работы.

Создана и апробирована импульсная лазерная установка с удвоенной частотой «Оптимум» для операций на трабекулярном аппарате человека. Нами также разработана новая методика лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы — модифицированная лазерная трабекулопластика. Эта методика обладает преимуществами известных ранее способов лазерного лечения глаукомы и расширяет возможность применения лазеров.

Данная операция является эффективной с точки зрения стабильного гипотензивного эффекта и за счет этого обеспечивает сохранность зрительных функций. Предложенная операция является безопасныйнами не было отмечено ни одного интраили послеоперационного осложнения, включая реактивный синдром, в группе из 84 больных.

Важным компонентом является доступность предложенной методики, так как она выполняется на отечественном источнике излучения, стоимость которого на порядок меньше зарубежных аналогов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная лазерная трабекулопластикасамостоятельная гипотензивная лазерная операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы.

2. Выработаны показания и противопоказания для проведения MJIT в зависимости от стадии глаукомы и степени пигментации структур угла передней камеры.

3. Оценена эффективность и стойкость гипотензивного эффекта модифицированной лазерной трабекулопластики в сравнении с существующими методами лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы.

4. Оценена безопасность модифицированной лазерной трабекулопластики.

Внедрение результатов работы.

Разработанные нами методика лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы используется в клинике глазных болезней лечебного факультета РГМУ на базе 15ой городской больницы города Москва.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях врачей 15ой городской больницы г. Москва, кафедры глазных болезней Российского Государственного Медицинского Университета и ПНИЛ микрохирургии глаза и академической группы академика А. П. Нестерова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано пять печатных работ, из них одна — в центральной печати и подана одна заявка на изобретение.

Объем и структура диссертационной работы.

Работа изложена на 107 страницах печатного текстаиллюстрирована 6 рисунками, 12 таблицами и 16 гистограммами. Список использованной литературы включает 130 источников (27 отечественных и 103 иностранных).

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждениязаключения, выводов, списка использованной литературы.

4.2. Выводы.

1. Разработан метод лечения глаукомы с использованием Nd: YAG лазера с удвоенной частотой «Оптимум» — модифицированная лазерная трабекулопластика.

2. Экспериментально продемонстрировано более мягкое воздействие лазера с удвоенной частотой «Оптимум» на ткани радужной оболочки глаза в сравнении с традиционным аргоновым лазером (морфологическипреобладание фотодеструктивных изменений над фотокоагулирующими).

3. Модифицированная лазерная трабекулопластика оказывает выраженный и стойкий гипотензивный эффект, сравнимый с таковым при проведении аргон-лазерной трабекулопластики и гидродинамической активации оттока (в сроки наблюдения до двух лет исходное ВГД снизилось на 37−38%).

4. Максимальный гипотензивный эффект при использовании модифицированной лазерной трабекулопластики наблюдается на глазах с первой и второй стадией глаукомы и при наличии выраженной пигментации структур угла передней камеры.

5. При проведении модифицированной лазерной трабекулопластики вероятность осложнений во время операции и в послеоперационном периоде гораздо ниже, чем при использовании аргон-лазерной трабекулопластики и гидродинамической активации оттока (в сроки наблюдения до двух лет не получено ни одного осложнения при проведении МЛТ, частота осложнений при проведении АЛТ составила 10% в те же сроки наблюдения).

6. Модифицированная лазерная трабекулопластика, стабилизируя внутриглазное давление, способствует сохранению зрительных функций. Мы не отметили отрицательной динамики зрительных функций за сроки наблюдения ни у одного больного. 7. Высокая эффективность и безопасность модифицированной лазерной трабекулопластики, а также доступность Nd: YAG аппарата «Оптимум» позволяет рекомендовать ее для использования в широкой клинической практике.

4.3. Практические рекомендации.

В практике выбор тактики лечения конкретного пациента всегда остается за врачом. Опыт, полученный нами при выполнении данной работы, может помочь в затруднительных случаях, и также расширит область применения лазеров в медицине.

1. При наличии первичной открытоугольной некомпенсированной глаукомы операцией выбора является модифицированная лазерная трабекулопластика.

2. Хорошими прогностическими критериями для проведения МЛТ являются достаточная пигментация угла передней камеры и наличие начальной или развитой стадии глаукомы. •.

3. При наличии третьей стадии глаукомы МЛТ является эффективной в 50% случаев, у пациентов с четвертой стадией глаукомы МЛТ можно использовать для уменьшения болевого синдрома.

4. Модифицированная лазерная трабекулопластика является эффективной процедурой для пациентов, в анамнезе у которых одна или несколько трабекулопластик, выполненных по другой технологии и не повлекших снижения ВГД до уровня компенсации.

5. Модифицированная лазерная трабекулопластика является безопасной процедурой и поэтому может быть рекомендована больным с отягощенным соматическим анамнезом для выполнения в амбулаторных условиях.