Хирургические технологии расширенной панкреатодуоденальной резекции

Актуальность темы

Злокачественные опухоли ПЖ и составляющих с ней единое анатомическое и функциональное целое органов периампулярной области в последнее десятилетие становятся одним из лидирующих онкологических заболеваний в большинстве индустриально развитых стран [В.А.Кубышкин, Р. Ахмед, Т. В. Шевченко, 1998; В. А. Кубышкин, В. А. Вишневский, 2003].

В ежегодном статистическом анализе злокачественных новообразований в России, который проводит Московский НИИ им. П. А. Герцена, показано, что с 1991 по 2000 г. частота опухолей ПЖ возросла почти на 13% и достигла 9 на 100 тыс. населения [Касумьян С.А. и соавт., 2001].

В США заболеваемость раком ПЖ достигла 9 на 100 тыс. населения [Касумьян С.А. и соавт., 2001]. В Японии с одного больного на 100 тыс. населения в 1950 г. частота заболевания в 80-х годах достигала уже 8 на 100 тыс. [В.А.Кубышкин, Р. Ахмед, Т. В. Шевченко, 1998]. В Англии злокачественные новообразования ПЖ находятся на 3-м месте среди причин смерти от рака после рака легких и колоректального рака [В.А.Кубышкин, В. А. Вишневский, 2003].

В литературе отсутствуют данные комплексного обследования больных местнораспространенным периампулярным раком, объем и последовательность выполнения которых позволили бы получить достоверную информацию о взаимоотношении опухоли и магистральных сосудов панкреатодуоденальной области.

Медиана выживаемости больных при раке ПЖ без хирургического пособия по данным Y.H.Hsu, L.G.Guzman [1982] составляет 2,6 месяцев.

Паллиативные вмешательства (декомпрессивные вмешательства на желчных путях, устранение непроходимости ДПК, пункционная деструкция чревного нервного сплетения) сопровождаются послеоперационной летальностью 14−18%, а продолжительность жизни больных составляет 4,5−6,5 месяцев [L.F.Hollender et al., 1981; Y.H.Hsu, L.G.Guzman, 1982; Н. А. Скуя, 1986; Ю. И. Патютко, А. Г. Котельников, 1997; Ф. Стипа и соавт., 2001].

Литературные данные свидетельствуют, что резектабельность местнораспространенных опухолей ПЖ не высока и колеблется в пределах 9,7−36,1% [L.F.Hollender et al., 1981; J.M.Funovics et al., 1989; B. Launois et al., 1993; O. Ohashi et al., 1997; С. А. Касумьян и соавт., 2001; Я. Н. Шойхет и соавт., 2002], при этом опухолевое поражение магистральных вен мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвей брюшной аорты до сих пор некоторыми авторами определяет нерезектабельность периампулярной опухоли [В.А.Кубышкин, В. А. Вишневский, 2003], в то время как частота их инвазии при местнораспространенном раке достигает 60%.

Медиана выживаемости после ПДР составляет 6,1−18,7 месяцев [L.F.Hollender et al., 1981; J.M.Funovics et al, 1989; B. Launois et al., 1993; L.E.Harrison, D.S. Klimstra, M.F.Brennan, 1996; Ю. И. Патютко и соавт, 1998; T. Bottger, 1999; С. А. Касумьян и соавт., 2001; О. Г. Скипенко и соавт., 2002].

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе не отражено классифицирование опухолевой инвазии артериальных и венозных магистралей панкреатодуоденальной области в зависимости от поражения по поперечной и продольной оси сосуда.

Со времени работ J. Fortner (1974г.), впервые предложившего «регионарную панкреатэктомию» при опухолях периампулярной области, включавшую резекцию вен мезентерико-портальной системы, чревного ствола и его основных магистралей, в литературе накопился небольшой опыт подобных вмешательств. Хотя в опыте отдельных клиник присутствуют указания на реконструктивные вмешательства на магистральных сосудах при ПДР, до сих пор убедительно не обоснована целесообразность выполнения данных операций, не освещены технические особенности ПДР, с резекцией магистральных сосудов. Недостаточная разработка хирургических технологий пластики сосудов предопределяет не вполне удовлетворительные ближайшие результаты и, связанное с этим, скептическое отношение к операциям подобного объема.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилась разработка комплекса хирургических технологий панкреатодуоденальной резекции, с анатомически и онкологически обоснованными пластическими вмешательствами на магистральных сосудах, позволяющих повысить резектабельность местнораспространенного периампулярного рака.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить методы диагностики опухолевой инвазии сосудов панкреатодуоденальной области и оценить их информативность.

2. Провести классифицирование опухолевого поражения магистральных сосудов при местнораспространенных опухолях периампулярной области.

3. Разработать хирургическую технику реконструктивных вмешательств на магистральных артериальных и венозных сосудах при местнораспространенных опухолях периампулярной области.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств на органах периампулярной области в сочетании с реконструктивными вмешательствами на магистральных сосудах. Провести сравнительный клинический анализ выживаемости между группой больных периампулярным раком, оперированных в объеме ПДР с ангиохирургическим этапом и группами больных после стандартной ПДР и паллиативных вмешательств.

Новизна результатов исследования.

1. Составлена диагностическая схема обследования больных с периампулярными новообразованиями.

2. Разработана классификация опухолевого поражения магистральных сосудов панкреатодуоденальной области.

3. Впервые разработана и применена прецизионная хирургическая технология реконструктивных и пластических вмешательств на магистральных сосудах при местнораспространенных опухолях панкреатодуоденальной области.

4. Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов ПДР с реконструкцией и пластикой магистральных сосудов.

Основные положения работы выносимые на защиту.

1. Комплекс хирургических технологий выполнения панкреатодуоденальной резекции с пластикой магистральных сосудов должен включать: а) расширенный доступ — тотальная срединная лапаротомияб) интраоперационное ультразвуковое исследованиев) временное протезирование портального кровотока при его длительном выключенииг) резекцию пораженного участка магистрального сосуда в едином блоке с удаляемыми органамид) пластику сосуда, вариант которой зависит от характера опухолевого поражения.

2. Выполнение комплекса хирургических технологий панкреатодуоденальной резекции с резекцией и пластикой магистральных сосудов при местнораспространенных периампулярных опухолях обеспечивает высокую трехлетнюю выживаемость для данной категории больных.

3. Применение методов протезирования портального кровотока на ангиохирургическом этапе панкреатодуоденальной резекции предупреждает развитие тяжелых, связанных с ним, послеоперационных осложнений.

4. Достоверная диагностика локализации и глубины опухолевой инвазии магистральных сосудов до этапа резекции комплекса органов при ПДР позволяет спланировать ход оперативного вмешательства, повысить его абластичность, предотвратить возможное ятрогенное повреждение сосудов и выполнить ангиохирургический этап операции с минимальным повреждающим воздействием на органы и системы.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют данные о хирургических возможностях радикального лечения злокачественных новообразований периампулярной области с поражением магистральных сосудов.

Практическая значимость исследования. Научно обоснованный алгоритм исследования больных с местнораспространенным периампулярным раком позволяет на дооперационном этапе достоверно диагностировать наличие, локализацию и глубину опухолевой инвазии магистральных сосудов. Внедрение разработанной классификации опухолевого поражения сосудов необходимо для планирования объема хирургического вмешательства и варианта ангиопластики. Значительный методический интерес представляют разработанные и внедренные прецизионные технологии реконструктивных и пластических вмешательств на венах мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвях брюшной аорты при ПДР. Анализ ближайших и отдаленных результатов радикальных вмешательств в сочетании ангиохирургическим пособием позволяет расширить показания к радикальному лечению больных с запущенными периампулярными новообразованиями, тем самым повысить резектабельность местнораспространенных опухолей панкреатодуоденальной области.

Сведения о практическом использовании результатов исследования На основании полученных фактов предложены практические рекомендации (см. приложение 1 и 3), используемые при обследовании и хирургическом лечении больных с местнораспространенными новообразованиями периампулярной области. По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ (см. приложение 2).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность научному руководителю — директору Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив РЦФХГ за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее чувствительным и информативным из инвазивных и неинвазивных инструментальных методов исследования в диагностике опухолевой инвазии магистральных сосудов периампулярной области является сонография (трансабдоминальная и интраоперационная).

2. Разработанная схема-алгоритм диагностики опухолевой инвазии сосудов при местнораспространенном периампулярном раке обеспечивает получение достоверных результатов.

3. Специфические осложнения требуют разработки принципиальных технических особенностей обеспечения сосудистого этапа ПДР.

4. Непосредственные результаты ПДР с ангиопластикой отличаются большей частотой послеоперационных осложнений, что обусловлено большей операционной травмой комбинированных ПДР при местном распространении периампулярной опухоли.

5. Результаты отдаленной выживаемости больных после разработанной ПДР с ангиопластикой сопоставимы с таковыми после ПДР без резекции сосудов при условии их интактности.

6. Отдаленные результаты ПДР с ангиопластическим этапом свидетельствуют о состоятельности разработанной технологии и позволяют рекомендовать ее в качестве операции выбора при местнораспространенных периампулярных опухолях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение рака органов панкреатодуоденальной области — одна из самых сложных проблем абдоминальной хирургии.

Частота местнораспространенного периампулярного рака достигает 55% [Ю.И.Патютко, А. Г. Котельников, 1998], в связи с чем злокачественные новообразования данной локализации характеризуются низкой резек-табельностью — 16−20% [О.Г.Скипенко и соавт., 2002; В. А. Кубышкин, В. А. Вишневский, 2003]. При этом поражение опухолью магистральных сосудов перимапулярной области сопровождает порядка 30% случаев местного распространения.

Перечисленные обстоятельства в значительной мере обусловливают необходимость разработки новых хирургических подходов к оперативному лечению местнораспространенных периампулярных опухолей, в то время как применение стандартных ПДР не обеспечивает необходимой радикальности и является потенциально опасным, в связи с высоким риском угрожающего жизни кровотечения [В.А.Кубышкин, В. А. Вишневский, 2003].

В проведенных исследованиях выявлено, что при выполнении разработанного алгоритма обследования больных с местнораспространенным периампулярным раком, возможно достоверное стадирование опухолевой инвазии магистральных сосудов, причем наиболее информативным является ультразвуковой метод.

Полученные в наших исследованиях результаты отдаленной выживаемости больных после ПДР с ангиопластикой сопоставимы с таковыми после ПДР без резекции сосудов при условии их интактности. Медиана выживаемости больных 1 группы составила 13,4 месяцев. Один год после операции прожили 56,5% больных, 2 года — 34,8%). Трехлетняя выживаемость составила 13%.

Однолетняя выживаемость больных после условно-радикальных ПДР с оставлением участка опухоли на магистральном сосуде составила 28,6%, двух лет не прожил никто. Медиана выживаемости составила 7,3 месяца. Причиной смерти больных в большинстве случаев был ранний рецидив опухоли. В группе пациентов, оперированных в объеме открытых дренирующих процедур, медиана выживаемости составила 5,2 месяца, однолетняя выживаемость — 0%.

Полученные результаты позволяют считать, что опухолевая инвазия сосудов при местнораспространенном периампулярном раке является показанием к их резекции и пластике при ПДР.

Разработанные варианты пластики вен мезентерико-портальной системы и висцеральных ветвей брюшной аорты обобщают возможный спектр поражения этих магистралей и вариантов их реконструкции. Ряд оригинальных технологий (биаутовенозное и бимезентерико-портальное протезирование воротной вены) зарекомендовал себя как адекватно функционирующий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде вариант протезирования.

Следует отметить, что анатомическое разнообразие панкреатодуоденальной области детерминирует творческий подход к ангиохирургическо-му этапу ПДР.

Таким образом, полученные благоприятные результаты позволяют нам говорить о состоятельности разработанной технологии и рекомендовать ее в качестве операции выбора при местнораспространенных периам-пулярных опухолях.