Оптимизация медицинского обеспечения лиц с церебральными пароксизмами в период подготовки к военной службе

Церебральные пароксизмальные состояния являются важной проблемой, актуальность которой определяется медицинскими и социальными факторами, прежде всего, высокой частотой данной патологии. До 20% пациентов, обращающихся за консультацией в неврологические клиники, имеют разнообразные неэпилептические пароксизмы (I.Mothersill et al., 1999). Около 20% всего населения хотя бы один раз в жизни перенесли припадок, подозрительный на эпилептический и требующий специальной диагностики (Зенков JI.P., 2003). В мире распространённость эпилепсии составляет в среднем 5−10 на 1000 населения (Громов С.А., 1997; Гехт А. Б., 2004; W. Hauser, S. Sorvon, 2003).

Церебральные пароксизмы могут быть первым и даже единственным проявлением различной патологии. Спектр заболеваний, приводящих к церебральным пароксизмам, широко варьирует от распространённых, имеющих благоприятный прогноз, до тяжёлых, угрожающих жизни состояний (Береговая О.С., 1999; Карлов В. А., 2000).

Проблема диагностики и лечения церебральных пароксизмов сложна, объёмна и является неотъемлемой частью многих медицинских дисциплин. Она включает ряд аспектов, требующих специальных знаний, существенно выходящих за рамки обычных требований, предъявляемых к специалистам по неврологии, психиатрии и тем более к врачам общей практики (Карлов В.А., 2000; Трошин В. Д., Густов А. В., Кравцов А. И., Максутова А. Л., 2002).

Значительный интерес представляет проблема церебральных пароксизмов в подростково-юношеском возрасте. Частый дебют пароксизмального синдрома в этой возрастной группе, персистенция и трансформация приступов, возникших ранее, трудная курабельность и пролонгирование приступов в последующие годы жизни, негативное влияние болезни на развивающийся организм — эти и другие факторы определяют особую актуальность данной проблемы (Петрухин А.С., 2000; Карлов В. А., 2003).

Диагностика пароксизмальных состояний у подростков является важным и ответственным моментом, так как необходима не только для своевременного выявления жизнеугрожающих состояний и проведения адекватного лечения, но и, что особенно актуально именно в этой возрастной группе, грамотного решения вопросов социальной, трудовой и военно-врачебной экспертизы. Вынесе.

Г* W •• -I W W 1 ние ошибочных клинико-экпертных заключении влечет за собой крайне неблагоприятные последствия: направление в войска призывников с отклонениями в состоянии здоровья приводит к их досрочному увольнению из Вооружённых Сил, а гипердиагностика — к освобождению от службы практически здоровых лиц, что наносит обществу значительный моральный и материальный ущерб.

Проблема тем более актуальна, что комплектование Вооружённых Сил Российской Федерации в последние годы вызывает большие затруднения в связи с ухудшением состояния здоровья призывного контингента: от 20 до 50% подростков по состоянию здоровья имеют ограничения в выборе профессии, более 30% освобождаются от призыва на военную службу (Баранов А.А., 1998). Около 40% юношей призывного возраста по уровню физического и психического развития не в состоянии адаптироваться к нагрузкам военной службы (Ядчук В.Н., Клепиков А. Н., Работкин О. С., Чернова 0.3, 2003). При этом эпилепсия является одной из ведущих причин инвалидизации подростков и ограничения их годности к военной службе (Колесова П.В., 2002).

Разработка и внедрение мероприятий, направленных на улучшение качества обследования подростков допризывного и призывного возраста, своевременную и грамотную оценку состояния их здоровья и проведение среди них эффективных лечебно-оздоровительных мероприятий является особенно важным в период реформирования Вооружённых Сил Российской Федерации. Несмотря на очевидную актуальность, исследования по совершенствованию медицинского обеспечения подготовки к военной службе малочисленны, отсутствуют работы по данной проблеме у лиц с церебральными пароксизмальными состояниями, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования: На основании медико-социального исследования обосновать необходимость и разработать комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения лиц с церебральными пароксизмами в период подготовки к военной службе.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость и структуру церебральных паро-ксизмальных состояний среди юношей призывного возраста, уточнить клинико-анамнестические особенности, характерные для данной категории лиц. Оценить роль заболеваний с церебральными пароксизмами в снижении показателя годности к военной службе призывного контингента.

2. Определить долю заболеваний с церебральными пароксизмами в структуре причин досрочного увольнения по состоянию здоровья военнослужащих срочной службы и установить основные факторы, приведшие к досрочному увольнению.

3. Выявить трудности, возникающие у врачей-специалистовчленов военно-врачебных комиссий при проведении военно-врачебной экспертизы призывников, страдающих церебральными пароксизмами.

4. Оценить эффективность медицинского обеспечения лиц с церебральными пароксизмами в период подготовки к военной службе и разработать комплекс медико-организационных мероприятий по его совершенствованию.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании комплексного медико-социального исследования изучена распространённость и структура церебральных пароксизмов среди юношей призывного возраста крупного промышленного города. Уточнены клинико-анамнестические особенности, характерные для данной категории пациентов. Показана важная роль заболеваний с церебральными пароксизмами, как причины освобождения от военной службы по состоянию здоровья и досрочного увольнения из Вооружённых Сил военнослужащих срочной службы. Выявлены ключевые проблемы, определяющие недостаточное качество медицинского обеспечения лиц с церебральными пароксизмами в период подготовки к военной службе, и причины необоснованного призыва на военную службу данного контингента. Обоснован комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения лиц с церебральными пароксизмами в период подготовки к военной службе.

Практическая значимость исследования.

Материалы диссертации послужили основой для разработки комплекса медико-организационных мероприятий по оптимизации медицинского обеспечения лиц с церебральными пароксизмами в период подготовки к военной службе с учётом реальных потребностей. Полученные данные об основных факторах риска развития церебральных пароксизмов легли в основу системы их профилактики. Предложенные классификация неэпилептических церебральных пароксизмов, унифицированная «Карта больного с церебральными пароксизмами», алгоритмы дифференциальной диагностики церебральных пароксизмов и стандарты обследования призывников, страдающих различными видами церебральных пароксизмов, позволяют оптимизировать диагностику церебральных пароксизмов в период подготовки к военной службе. Рекомендации по совершенствованию критериев экспертной оценки призывников с церебральными пароксизмами способствуют предотвращению поступления на военную службу лиц с отклонениями в состоянии здоровья и сокращению показателя досрочной увольняемости военнослужащих срочной службы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Церебральные пароксизмы эпилептической и неэпилептической природы являются распространённой патологией среди юношей призывного возраста, занимают существенное место в клинической картине различных, в том числе жизнеугрожающих заболеваний, отличаются полиморфизмом, возможностью сочетания и переходного характера приступов.

2. Заболевания с церебральными пароксизмами являются значимой причиной ограничения годности к военной службе призывного контингента и досрочного увольнения из Вооружённых Сил по состоянию здоровья военнослужащих срочной службы, что обуславливает необходимость совершенствования медицинского обеспечения лиц с церебральными пароксизмами в период подготовки к военной службе.

3. Выявленные проблемы медицинского обеспечения подготовки к военной службе лиц, страдающих церебральными пароксизмами, определили приоритетные направления оптимизации его качества.

Апробация работы и внедрение результатов в практику.

Материалы диссертации используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений и военных комиссариатов Нижегородской области. Основные положения и выводы диссертации внедрены в программу преподавания в Нижегородской государственной медицинской академии (для врачей интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов центра повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов).

Основные положения и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях Нижегородского областного научного общества неврологов (Н.Новгород, 2004, 2005), научно-практической конференции «Нейро-науки и здоровье человека» (Н.Новгород, 2004, 2005), совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии.

Н.Новгород, 2005), расширенном инструкторско-методическом сборе председателей врачебных комиссий по постановке граждан на воинский учёт и призывных комиссий городов (районов) Нижегородской области с участием врачей-специалистов — членов комиссий (Н.Новгород, 2005), V научной сессии Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2006). Фрагмент диссертационной работы был отмечен премией на конкурсе научно-исследовательских работ в Приволжском федеральном округе по теме «Современные принципы реабилитации больных эпилепсией» (Н.Новгород, 2005).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе две статьи в центральной печати, учебные пособия «Синкопальные состояния» и «Церебральные пароксизмы у юношей призывного возраста: клиника, диагностика, военно-врачебная экспертиза».

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором содержится 151 наименований работ отечественных и 77 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 18 рисунками и 1 схемой.

выводы.

1. В последние годы отмечается неблагоприятная ситуация в состоянии здоровья призывного контингента г. Н. Новгорода: в среднем у 63,8% освидетельствованных юношей имеются заболевания или отклонения в состоянии здоровья, в т. ч. у 34,8%) — препятствующие призыву на военную службу. Показатель годности к военной службе неуклонно снижается — с 2001 по 2003 гг. он снизился на 8,0% и составил 70,8%, 64,1% и 62,8% соответственно. Значимой причиной ограничения годности к военной службе призывного контингента (14,6%) и досрочного увольнения из Вооружённых Сил по состоянию здоровья военнослужащих срочной службы (9,6%) являются заболевания с церебральными пароксизмами.

2. Церебральные пароксизмы являются распространённой патологией среди юношей призывного возраста (38,2%о), отличаются полиморфизмом, возможностью сочетания и трансформации приступов. В структуре церебральных пароксизмов преобладают энурез (28,8%), эпилептические припадки (15,3%), синкопальные состояния (15,0%) и снохождения (11,3%). Основной причиной развития церебральных пароксизмов у детей и подг ростков является органическое поражение головного мозга, полученное в перинатальном и (или) в постнатальном периоде, в ряде случаев сочетающееся с отягощенной по церебральным пароксизмам наследственностью. С увеличением возраста дебюта заболевания растёт значимость приобретённой предрасположенности при уменьшении роли наследственной отягощённости и перинатальных факторов риска.

3. Церебральные пароксизмы занимают существенное место в клинической картине различных, в том числе жизнеугрожающих, заболеваний. Призывники, страдающие церебральными пароксизмами, проходят освидетельствование по 11 статьям расписания болезней (14, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 42, 47, 88), относящихся к четырём классам — «психические расстройства» (52,1%), «болезни нервной системы» (17,6%), «болезни системы кровообращения» (4,4%) и «прочие болезни» (25,9%). Однако большинство из этих статей предусматривает наличие органической или функциональной патологии нервной системы и входит в компетенцию невролога.

4. Анализ результатов врачебного освидетельствования призывников и досрочно уволенных по состоянию здоровья военнослужащих отражает несовершенство медицинского обеспечения лиц с церебральными пароксизмами в период подготовки к военной службе: несвоевременное выявление, ошибочная диагностика, недооценка значимости церебральных пароксизмов на всех этапах медицинского обеспечения приводят к отсутствию адекватного лечения и прогрессированию заболевания, вынесению неверных клинико-экспертных заключений и поступлению на военную службу лиц с отклонениями в состоянии здоровья.

5. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения лиц с церебральными пароксизмами в период подготовки к военной службе позволяет оптимизировать деятельность как медицинских учреждений, так и военно-врачебных комиссий, способствует повышению качества медико-профилактической помощи и военно-врачебной экспертизы данной категории лиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявленные показатели распространённости и структуры церебральных пароксизмов у юношей призывного возраста должны учитываться руководителями органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений при планировании и организации медико-профилактической помощи данной категории лиц.

2. Полученные результаты определяют необходимость усиления мер первичной профилактики, направленных на предупреждение действия потенциально устранимых факторов риска развития церебральных пароксизмов, а также могут служить основой для формирования групп риска и проведения профилактических мероприятий в этих группах, т. е. осущест-< вления мер вторичной профилактики. Комплексная оценка факторов риска необходима для объективизации предъявляемых жалоб и прогнозирования течения заболевания, что особенно важно при решении экспертных вопросов.

3. Низкая обращаемость за медицинской помощью подростков и юношей, страдающих церебральными пароксизмами, возможность сокрытия имеющихся симптомов заболевания указывают на необходимость активного и целенаправленного выявления у каждого призывника перенесённых им пароксизмальных расстройств. Особое внимание должно уделять/ ся лицам, принадлежащим к группе риска по развитию церебральных пароксизмов.

4. Для избежания как гипо-, так и гипердиагностики при проведении военно-врачебной экспертизы необходимо принимать во внимание и оценивать всю полученную от призывника, его родственников и других лиц информацию с учётом их «установки» на прохождение призывником военной службы и их «заинтересованности» в вынесении того или иного экспертного решения. Для повышения качества экспертного заключения необходимы тщательный сбор и изучение представленной документации для выявления факторов риска и подтверждения анамнеза заболевания, совокупный анализ клинической картины и результатов дополнительных методов обследования.

5. Для повышения эффективности работы военно-врачебных комиссий необходимо обеспечить высокую информативность медицинской документации, предоставляемой в призывную комиссию, что может быть достигнуто путём стандартизации и внедрения протоколов обследования по основным нозологическим единицам. В плане повышения информативности медицинской документации относительно церебральных пароксизмов необходимо внедрение в практику унифицированной «Карты больного с церебральными пароксизмами», заполнение которой обеспечит полноценный сбор и сохранение необходимой информации относительно церебральных пароксизмов, улучшит преемственность в работе медицинских учреждений и военных комиссариатов.

6. Объективные трудности диагностики и лечения церебральных пароксизмов обуславливают необходимость направления лиц с церебральными пароксизмами к эпилептологу, в полной мере владеющему специальными знаниями в области пароксизмальных состояний. В условиях недостаточного развития эпилептологической службы в регионе особенно важным является повышение уровня базовой подготовки врачей общей лечебной сети по проблеме диагностики и лечения церебральных пароксизмов в форме системы тематических занятий, семинаров, лекций, разработки методических пособий, а также внедрения в практику стандартов обследования лиц с церебральными пароксизмами и алгоритмов дифференциальной диагностики церебральных пароксизмов. При разработке программ тематического усовершенствования и специализации необходимо учитывать результаты анализа ошибок и осложнений, возникающих при диагностике и лечении церебральных пароксизмов.

7. Объективные трудности диагностики церебральных пароксизмов обуславливают важность повышения качества ведущего метода оценки функционального состояния головного мозга — электроэнцефалографии, а также более широкого внедрения в практику современных высокоинформативных методов обследования (КТ, МРТ, видео-ЭЭГ-мониторирование). Роль дополнительных методов обследования тем более значима, что именно церебральные пароксизмы нередко становятся предметом симуляции и диссимуляции.