Оптимизация хирургического лечения вертельных переломов бедренной кости

Актуальность работы. Переломы бедренной кости относятся к наиболее частым и тяжелым видам повреждений. Среди них особое место занимают переломы проксимального конца бедра, лечение которых представляет как травматологическую, так и гериотрическую проблему. Частота этих переломов, по данным литературы, колеблется от 15 до 45% от общего числа переломов, а переломы вертельной области — от 2 до 17% повреждений опорно-двигательного аппарата и от 17 до 43% переломов бедренной кости. Подавляющее большинство этих повреждений приходится на лиц пожилого и старческого возраста (А.В: Каплан, 1977; У. А. Абдуразаков, 1985; B.C. Рыбаков, 1989; А. В: Войтович, 1994; Ю. Н: Дорофеев, 1996; С. М. Журавлев и др., 1996; А. Е. Безруков, 1999; В. А. Горячев, 2000; С. П. Миронов и др., 2002; И. А. Смолин, 2004; К. Т. Останов и др., 2005; Heaney R.P., 1987; Kanis J.A. et al., 1992; Falch J.A. et al., 1993; Ceder L. et al., 1996; Seibert F.G. et al., 1997 и др.).

Переломы вертельной области, бедренной кости в силу своих особенностей вызывают нарушения функции организма у пожилых людей. Приводят к вынужденнойгиподинамии, приковывая больных на длительный срок к постели, что связано с особенностями лечения. Вследствие чего значительно отягощается общее состояние пострадавших. Это ухудшает прогноз лечения и выздоровления, а в 20,5−28,6% случаев декомпенсация сопутствующих заболеваний и развивающиеся осложнения являются косвенной причиной летальных исходов (Б.Н. Крюков и др., 1975; К. И. Шапиро, 1991; А. И. Дракин и др., 1997; А. Ф. Лазарев и др., Д999- Н. В: Загородний и др., 2000; А. В. Скороглядов и др., 2004 и др.).

Несмотря на определенные успехи, лечение больных с переломами вертельной области до настоящего времени остается сложной задачей. Так, по данным различных авторов последних 10 лет в пять раз увеличилось число выхода на инвалидность больных после переломов проксимального отдела бедренной кости (G.M. Журавлев, 1983— Т. Т. Кикачейшвили, .1984; H.G. Рыбаков, 1994; О. Я. Цейтлин, 2003; Е. Ю. Масленников, и др., 2004; Н. Б. Шеколова и др., 2005 и др.).

Таким образом, лечение переломов^ проксимального отдела бедренной кости представляет важнейшую медицинскую и социально-экономическую проблему. Поэтому многие исследователи как у нас в стране, так и за рубежом продолжают поиски в области совершенствования: методов: лечения данной патологии (А.ФКраснов и др., 1984; В: К. Калнберз, 1989; J1.H. Анкин и др., 1990; К. Т: Оспанов, 1990;:Н.А. Аськов^ 1993; ВОхотский и др., 1995; Ю: Н: Дорофеев и др., 1997; А. В. Войтович и др., 1992; 1996; И! И: Жаденовзш др., 1999; M. I I. Азизов и др., 2000; В: А. Горячев, 2000; Н. В. Загородний т др., 2000; И. М. Рубленик и др., 2003; А. ФЛазарев и др.-, 2004— УШ. Соловьев, 2004; Солод и др, 2004; А. В: Ковтун и др., 2005; Bannister G.C. et al., 1990; Muller M.E. et al., 1996; Weatherall M., 1999 и др.).

До настоящего времени применяются два основных. метода лечения переломов вертельной области бедренной? кости — консервативныйи оперативный. При помощи скелетного вытяжения можно добиться консолидации переломав течение 5−6 недель. Однако так называемое консервативное лечение вертельных переломов у пожилых больных является, по сути, ничем иным, как отказом от лечения: Применение длительного скелетного вытяжения сопряжено с развитием перечисленных осложнений, а использование деротатора полностью себя дискредитировалот.к. мешает движениям даже в постели, часто осложняется нарушениями трофики кожи под гипсом или ботинком и т. д.

Попытки лечить таких больных «функциональным» способом5 (т.е. без иммобилизации и разрешением ранней активизации) часто не удается из-за выраженного^ болевого синдрома, невозможности даже в благоприятных ситуациях избежать укорочениями наружной ротации конечности,'что крайне затрудняет ходьбу и после консолидации перелома.

Указанные обстоятельства объясняют непрекращающиеся поиски оптимальных для лиц старческого возраста способов оперативной фиксации вертельных переломов. Проблема их оперативного лечения связана с трудностями в объективной оценке общего состояния пострадавших и переносимости предстоящей операции. И в этом вопросе нет единой точки зрениям Ряд ученых (В.П. Охотский и др., 1989; А. П. Судакова и др., 1991; Р. И. Мельцер и др., 2001; А. Д. Ли и др., 2002; АО. Юрьян, 2004; Kapral N. 1990; Di Maio et al., 1992; Shaw J.A. 1993 и др.) видят выход в выполнении операций в первые сутки, и даже часы после травмы. Другие (Т.ЭУнгбаев и др., 1989; В. ВКлючевский, 1991; М: А. Жанаспаев, 2006; Kenzura JiE. et al., 1984; Holder S.G., 1992; Baudon С. 1993 и др.) считают, что имеется настоятельная необходимость не только в проведении полного комплекса предоперационного обследования, но и в достаточно интенсивной подготовке больных к операции, направленной на коррекцию имеющихся нарушений функций систем и органов.

Так же противоречивы и рекомендации в отношении выбора: метода обезболивания при остеосинтезе таких переломов: от широкого использования местной инфильтрационной анестезии до выполнения операции только под наркозом. Мало работ, обосновывающих применение перидуральной и спинномозговой анестезии с учетом возраста пациентов, естественной гиповолемии и т. д.

В литературе продолжают обсуждаться и вопросы выбора оптимальных методов фиксации вертельных переломов.

Многие травматологи (Г.С. Юмашев и др., 1976; И: И. Жаденов и др., 1983; Н.А. Шестерня- 1985; Д.И. Черкес-Заде и др., 1990; М. А. Малыгина, 1991; Е. Л. Талако и др., 2005; Harper M.G. et al., 1986; Simon P. et al., 1987; Christensen S., 1993 и др.) широко применяют трехлопастные и двухлопастные гвозди с диафизарными накладками, фиксатор Бакычарова, Сеппо, разработанный для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, изогнутый гвоздь с пластинкой Каплана-Антонова, пучки спиц с и без фиксации их концов к подвертельнои области, короткие и длинные компрессирующие винты, стержни Кюнчера, Эндера, Лециуса, F-образные конструкции АО и другие.

Недостаточно разработаны показания и методы соединения отломков при вертельно-подвертельных переломах, которые, с нашей точки зрения, составляют особую группу повреждений. Чаще встречаясь у. пациентов молодого возраста от грубого насилия, они сопровождаются значительной кровопотерей, отрывами вертелов, что создает определенные трудности при оперативной фиксации фрагментов.

По-разному оцениваются и исходы лечения вертельных переломов. Нередко уже только выживание пациента и консолидация перелома считаются хорошим отдаленным: результатом.

Разработанный в 80-е гг. Ассоциацией остеосинтеза (Regazzion P. et al., 1985) фиксатор DHS (dynamic hip screw — динамический бедренный винт) — имеет принципиальное отличие от других жестких конструкцийтакихкак трехлопастные и двухлопастные гвозди с диафизарными накладками, углоообразные пластины и др. Отличие заключается в том, что благодаря телескопической конструкции^ помимо необходимой прочности фиксации вертельного перелома, он обеспечивает эффект динамической компрессии при нагрузке по оси конечности. Именно это качество позволяет разрешать ходьбу в: ранние сроки после операции, в ряде случаев не пользуясь средствами дополнительной опоры, что имеет особое значение при операциях у лиц пожилого и старческого возраста.

Все вышесказанное доказывает необходимость дальнейшего радикального решения проблемы улучшения хирургической помощи больным с переломами вертельной области. Решение проблемы может быть достигнуто за счет разработки надежного универсального фиксатора, позволяющего с помощью малотравматичной хирургической техники оперировать все виды чрезвертельных переломов.

Поэтому неудивительно, что ученые продолжают поиск новых более простых и эффективных способов лечения пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости.

Цель исследования.

Повысить эффективность хирургического лечения больных с различными типами вертельных переломов бедренной кости за счет применения новой конструкции для стабильной фиксации отломков.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты хирургического лечения больных с переломами вертельной области бедренной кости с применением основных видов фиксаторов, используемых в травматологии и ортопедии.

2. Разработать новое устройство для стабильно-функционального остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости и провести экспериментальные механические исследования его устойчивости к статическим и динамическим нагрузкам в сравнении с аналогичными фиксаторами.

3. Оценить результаты хирургического лечения больных с вертельными переломами бедренной кости с применением предложенного фиксатора и с применением других методов остеосинтеза в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения больных с вертельными переломами бедренной кости с применением предложенного фиксатора и с применением других методов остеосинтеза в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна работы.

Впервые разработано, экспериментально испытано и внедрено в клиническую практику новое устройство для остеосинтеза переломов вертельной области (Кыргызпатент, патент на изобретение № 590 от 30.09.2003 г.), а также отработана методика малотравматичной оперативной техники с использованием данного устройства.

Конструктивные особенности разработанного нового устройства для остеосинтеза исключают миграцию компрессирующих винтов и обеспечивают постоянную компрессию между отломками по мере сращения перелома, что позволяет использовать данное устройство при всех типах вертельных переломов бедренной кости.

Оптимизирована тактика хирургического лечения больных с вертельными переломами бедренной кости с использованием нового устройства для остеосинтеза, позволяющая повысить эффективность лечения данной патологии, в том числе у больных пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость полученных результатов.

Разработан комплекс лечебно-тактических мероприятий и обоснована рациональность использования хирургического метода лечения при переломах вертельной области бедренной кости, а также определены показания к активным оперативным вмешательствам с учетом характера повреждения.

Разработано, экспериментально исследовано и внедрено в клиническую практику новое устройство для остеосинтеза всех типов переломов вертельной области бедренной кости.

Использование нового устройства для остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости позволило уменьшить. количество послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации, проводить раннюю активизацию больных после операции, а также улучшить клинико-функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде.

Экономическая значимость полученных результатов применения разработанного устройства при лечении вертельных переломов бедренной кости определяется возможностью достижения медико-социального эффекта оперативного лечения в более короткие сроки при одновременном снижении частоты осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Разработанное новое устройство для остеосинтеза и предлагаемая методика оперативного лечения позволяют повысить эффективность хирургического лечения больных с вертельными переломами бедренной кости. •.

Остеосинтез вертельных переломов бедренной кости новым устройством возможен при всех типах вертельных переломов, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, позволяет интраоперационно добиться хорошей репозиции костных отломков и их жесткой фиксациичто создает оптимальные условия для ранней активизации больных и консолидации перелома, профилактики послеоперационных осложнений:

Личный вклад соискателя.

Личное участие автора диссертации охватывает все аспекты проводившихся общеклинических, экспериментальных и. дополнительных исследований, разработки нового устройства, сбора и обработки клинического материала, участие в хирургическом лечении исследованных, больных.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы, доложены и обсуждены на: V Международной научной конференции травматологов-ортопедов Кыргызстана (г.Бишкек, 1999) — Научно-практической конференции травматологов-ортопедов Казахстана «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (г.Актау, 2001) — IV Конгрессе хирургов Кыргызской Республики (г.Бишкек, 2000) — VII Съезде травматологов и ортопедов России (г.Новосибирск, 2002) — Научной конференции клинических ординаторов и аспирантов. «Актуальные проблемы клинической медицины» (г.Бишкек,.

2004) — Заседании научного общества травматологов и ортопедов Кыргызстана (г.Бишкек, 2005) — Республиканской научно-практической конференции «Остеоиндуктивные подходы в травматологии и ортопедии» (г. Ташкент,.

2005).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии, Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, Иссык-Кульской областной больницы. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военной и экстремальной медицины Кыргызско-Российского Славянского Университета и на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Кыргызской государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 10 статей, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 134 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, кириллица- (размер 14- интервал 1,5). Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Список литературы

содержит 206 источников, из них 79 работ авторов дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 30 рисунками.

105 ВЫВОДЫ.

1. Оперативное лечение больных с вертельными переломами бедренной кости с применением различных видов фиксаторов позволяет интраоперационно добиться хорошей репозиции костных отломков и их жесткой фиксации, что создает оптимальные условия для ранней активизации больных, консолидации перелома и профилактики гиподинамических осложнений.

2. Экспериментальные механические исследования показали, что по устойчивости к статическим и динамическим нагрузкам разработанное нами новое устройство для стабильно-функционального остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости не уступает аналогичным фиксаторам, широко используемым в травматологии и ортопедии, позволяет исключить миграцию компрессирующих винтов и обеспечить постоянную компрессию между отломками, что делает возможным его использование при всех типах вертельных переломов бедренной кости.

3. При хирургическом лечении вертельных переломов бедренной кости с применением разработанного нового устройства для остеосинтеза, по сравнению с другими видами фиксаторов, в ближайшем послеоперационном периоде достоверно уменьшается количество послеоперационных осложнений — с 21,7% до 2,8%, сроки госпитализации сокращаются в среднем на 12,0±1,3 койко-дней, а также имеется возможность проводить раннюю активизацию больных, в том числе пожилого и старческого возраста, включая ходьбу с дозированной нагрузкой на оперированную конечность, начиная со 2−3 дня после операции.

4. По данным клинико-функциональных исследований в отдаленном послеоперационном периоде при хирургическом лечении больных с вертельными переломами бедренной кости с применением предложенного фиксатора хорошие результаты составили — 72,2%, удовлетворительные -22,2%, неудовлетворительные — 5,6%. При применении других видов фиксаторов данные показатели были достоверно хуже и составили соответственно — 47,9%, 41,1%, 11,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При вертельных переломах бедренной кости классификация переломов, предложенная AO/ASIF (Швейцария), является наиболее информативной и практически значимой при определении тактики и метода хирургического лечения.

2. Конструктивные особенности разработанного нового устройства для остеосинтеза позволяют рекомендовать его для широкого использования в клинической практике при хирургическом лечении больных со всеми типами вертельных переломов бедренной кости, в том числе больных пожилого и старческого возраста.

3. Оптимальным сроком для оперативного вмешательства у больных с вертельными переломами бедренной кости являются первые 3 суток после получения травмы.

4. С целью профилактики гиподинамических послеоперационных осложнений у больных с вертельными переломами бедренной кости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо проводить раннюю активизацию больных, включая ходьбу с дозированной нагрузкой на оперированную конечность, начиная со 2−3 дня после операции.

108;