Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона)

Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неуточненной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений (11).

Гранулематозный воспалительный процесс (болезнь Крона) может локализоваться во всех отделах желудочно-кишечного тракта, однако при поражении тонкой кишки наиболее часто возникают показания к применению хирургического метода лечения. Это связано с тем фактом, что симптомы болезни Крона тонкой кишки проявляются, как правило, при наличии осложнений заболевания, таких как формирование инфильтратов, абсцессов, свищей, стриктур с нарушением кишечной проходимости, а также флегмоны кишки и перфорации на фоне острого илеита (11).

Относительно небольшая частота распространения болезни Крона тонкой кишки влияет на несвоевременное и неточное распознавание заболевания, когда предположительный диагноз устанавливают только после лапаротомии, поводом которой послужило подозрение на острый аппендицит или другую хирургическую патологию. С другой стороны, своевременный диагноз и адекватная медикаментозная терапия также не гарантируют успеха консервативной тактики лечения, так как у 30−40% больных наблюдается гормональная резистентность (3).

По данным литературы поражение подвздошной кишки встречается у 40% пациентов с установленным диагнозом болезни Крона, а необходимость в хирургическом лечении возникает у 90% больных из них в течение 10 лет заболевания (4).

Осложнения болезни Крона, требуют, как правило, хирургического лечения, в том числе выполнения многоэтапных оперативных вмешательств.

Нерешенным вопросом является установление показаний и противопоказаний к формированию первичного анастомоза после резекции пораженного отдела подвздошной кишки.

Одномоментная операция на фоне распространенного воспалительного процесса представляет собой значительный риск, поэтому проведение хирургического лечения в несколько этапов является хотя и вынужденным, но более безопасным методом лечения для больных с гнойными осложнениями.

У половины пациентов в первый год после резекции тонкой кишки развиваются рецидивы болезни, которые могут явиться показанием к повторным вмешательствам (5), а необходимость многократных или обширных резекций тощей и подвздошной кишок опасны развитием синдрома «короткого кишечника», чрезвычайно трудно поддающегося лечебной коррекции (11).

Наряду с этим, остаются неизученными закономерности развития заболевания в зависимости от пенетрирующего и стриктурирующего типов воспаления, частота развития осложнений, а также показания для одноэтапных и многоэтапных хирургических вмешательств. В практике экстренной хирургии операцией выбора при илеоцекальной локализации являлась правосторонняя гемиколэктомия, что представляется функционально менее выгодным по сравнению с илеоцекальной резекцией, так как количество послеоперационных рецидивов не зависит от объема удаления непораженных участков кишки.

Цель нашего исследования заключается в разработке дифференцированной хирургической тактики лечения осложненного терминального илеита (болезни Крона).

Достижению указанной цели служило решение следующих задач:

1. Изучить клиническую картину, оценить эндоскопические, рентгенологические и ультрасонографические критерии развития осложнений при терминальном илеите.

2. Определить показания к оперативным вмешательствам при осложненном терминальном илеите в зависимости от степени активности заболевания, выраженности системных проявлений, эффективности консервативной терапии.

3. Разработать алгоритм хирургической тактики при осложненных формах терминального илеита с использованием одно-, двухи трехэтапных оперативных вмешательств, в зависимости от характера и тяжести осложнений.

4. Оценить непосредственные результаты оперативных вмешательств, частоту и характер послеоперационных осложнений на фоне проведения комплексной консервативной терапии.

5. Изучить течение отдаленного послеоперационного периода, частоту развития рецидивов заболевания в первые 2 года после операции на фоне проводимой противорецидивной терапии (глюкокортикостероиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты).

Научная новизна исследования:

Выявлена корреляция клинической картины, инструментального обследования (колоноскопия, рентгенологические исследования, ультразвуковое исследование) и морфологических данных (изучение удаленных препаратов) при осложненных формах терминального илеита (инфильтрат, тонкокишечные свищи, стриктуры подвздошной кишки).

Необходимость проведения поддерживающего лечения с целью профилактики рецидивов болезни Крона в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы:

Выявлены группы риска по развитию осложнений терминального илеита (возраст, анамнез, резистентность к проводимой терапии).

Разработаны показания к одноэтапному, двухэтапному и трехэтапному вариантам хирургического лечения в зависимости от выраженности местных и системных проявлений болезни Крона, степени нарушения кишечной проходимости.

Разработанная тактика ведения больных позволяет достичь уровня послеоперационных осложнений не более 6,9% и избежать летальности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Болезнь Крона в форме терминального илеита в 6,9% случаев сопровождается осложнениями, которые являются показанием к хирургическому методу лечения.

2. Обширный воспалительный процесс в брюшной полости при осложненном течении болезни Крона требует дифференцированного подхода с применением многоэтапного хирургического лечения.

3. Патогенетически обоснованной операцией при терминальном илеите является илеоцекальная резекция с одномоментным или отсроченным ф ормир ованием ил еоасцен д оанастомоза.

4. Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде и проведение противорецидивной терапии (глюкокортикостероиды, азатиоприн, препараты 5-аминосалициловой кислоты) позволяет снизить число рецидивов до 16,3%, уменьшить тяжесть обострений и избежать повторных оперативных вмешательств.

Результаты работы доложены и обсуждены:

На конференции молодых ученых Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ (Москва, май 2004г), на симпозиуме Левитановские чтения «Воспалительные заболевания кишечника» (Москва, октябрь 2004г).

Результаты исследования опубликованы:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати, утверждены методические рекомендации МЗ РФ, получен патент на изобретение (№ 2 245 174).

Внедрение результатов исследования в практику:

Метод илеоцекальной резекции применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем диссертации

:

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 24 таблицами.

выводы.

1. Ведущими осложнениями терминального илеита являются наличие инфильтрата в правой подвздошной области 74,4%, нарушение кишечной проходимости 51,2%, наличие наружных тонкокишечных свищей 23,3%.

2. Для диагностики осложненного терминального илеита необходимо комбинированное инструментальное обследование (ультрасонография, илеоколоноскопия, рентгенологические исследования), которые позволяют достоверно выявлять свищевые ходы, гнойные полости, а также признаки нарушения кишечной проходимости. Наиболее неинвазивным и целесообразным методом для динамического наблюдения является ультрасонографическое исследование.

3. Лечение терминального илеита должно быть преимущественно консервативным. Целью интенсивной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, 5-аминосалициловые кислоты), является уменьшение или ликвидация воспалительного процесса и нормализация метаболических нарушений.

4. Показания к операции на фоне проведения консервативной терапии возникают в 80,7% случаев: в том числе при внутренних кишечных свищах 48,8%, стриктурах подвздошной кишки — 39,6% и нарушении кишечной проходимости — 11,6% случаев.

5. При тяжелом воспалительном процессе в брюшной полости и метаболических нарушениях при кишечной непроходимости возникает необходимость в двухи трехэтапном хирургическом лечении с формированием илеостомы на первом этапе. Это позволяет снизить послеоперационные осложнения до уровня 6−7% случаев и предотвратить летальные исходы.

6. После хирургического лечения необходима противорецидивная терапия (глюкокортикостероиды по интермиттирующей схеме, азатиоприн, 5-аминосалициловые кислоты), что позволяет добиться безрецидивного течения у 83% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценку клинической картины, особенностей развития заболевания при болезни Крона в форме терминального илеита следует проводить с применением индекса активности болезни Крона (ИАБК) и комплекса диагностических мероприятий, включая эндоскопические, рентгенологические и ультрасонографические исследования.

2. Определение показаний к оперативным вмешательствам при осложненном терминальном илеите следует проводить в зависимости от степени активности заболевания, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выраженности системных проявлений, эффективности консервативной терапии.

3. При наличии инфильтрата брюшной полости, декомпенсации нарушения кишечной проходимости, кишечных свищей с затеками показаны многоэтапные операции с формированием илеостомы на первом этапе.

4. В послеоперационном периоде следует проводить противорецидивную терапию, что снижает риск рецидива заболевания и позволяет избежать повторных оперативных вмешательств.