Лечение хронического бронхита

Одним из основных условий успеха лечения хронического бронхита является его начало на возможно более ранней стадии развития болезни. К сожалению, именно лечение больных хроническим бронхитом, как правило, начинается поздно, когда уже возникли выраженные и необратимые изменения, в значительной степени снижающие эффективность терапии. Позднее начало полноценного лечения больных хроническим бронхитом объясняется тем, что больные длительное время не испытывают серьезных нарушений в состоянии своего здоровья и не обращают внимания на кашель с выделением мокроты. Кроме того, неправильное представление о хроническом бронхите как о неопасном для жизни заболевании приводит к тому, что больным назначается симптоматическое, неполноценное лечение, в то время как эффективное лечение больных хроническим бронхитом достигается только сочетанием различных лечебных мероприятий с обязательным выполнением рекомендаций о прекращении курения, смене работы, связанной с вдыханием пыли, и т. д. Совершенно очевидно, что даже полноценные лечебные комплексы не приведут к желаемому эффекту, если сохраняются причины, приводящие к возникновению хронического бронхита.

В фазу обострения хронического бронхита лечение должно преследовать следующие цели:

• 1. ликвидацию воспалительного процесса в бронхах;
• 2. улучшение бронхиальной проходимости;
• 3. десенсибилизацию;
• 4. общеукрепляющую терапию.

Противовоспалительная терапия у больных с обострением простого бронхита [состоит в назначении сульфаниламидных препаратов длительного действия (сульфадиметоксин, сульфапиридозин, спофадазин и др.) по 1,0 г в сутки. Больным гнойным бронхитом при выраженных признаках активности воспалительного процесса в бронхах следует проводить антибактериальную терапию, назначая препараты с учетом чувствительности микрофлоры мокроты и содержимого бронхов к антибиотикам.

Хороший эффект наступает после лечения препаратами тетрациклиновой группы и ампициллином. При стихании признаков активности воспалительного процесса вместо антибиотиков рекомендуется назначать сульфаниламидные препараты пролонгированного действия.

Лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами можно сочетать с ингаляциями сока чеснока или лука. Сок приготавливается в день ингаляции, смешивается с 0,25% раствором новокаина или физиологическим раствором в пропорции 1 часть сока и 2 части растворителя. На одну ингаляцию используется 1,0 — 1,5 мл раствора.

Рекомендуется проводить по 2 ингаляции в день, курс лечения состоит из 25 — 30 ингаляций. Длительность комплексной антимикробной терапии сугубо индивидуальна. По наблюдениям Ferlintz (1973) и Medici (1973), антибактериальное лечение больных с частыми рецидивами хронического бронхита должно проводиться длительно, до 8 мес. Вопрос о прекращении лечения антибиотиками, сульфаниламидами и фитонцидами должен решаться после ликвидации признаков активности воспалительного процесса в легких, после полной или частичной нормализации функционального состояния органов дыханияВосстановлению бронхиальной проходимости способствует назначение отхаркивающих и муколитических препаратов, а также средств, расширяющих бронхи. Больным простым бронхитом в фазу обострения назначают отхаркивающие средства (йодид калия, препараты термопсиса, алтейного корня, листа подорожника и др.), медицинские банки, горчичники и различные ингаляции (содовые, эвкалиптового масла, алоэ и др.).Больным гнойным бронхитом, кроме того, проводят ингаляции трипсина, химотрипсина, ацетилцистеина и других средств, которые разжижают бронхиальный секрет и уменьшают его вязкость. Обычно используют 1 — 2 отхаркивающих препарата и какое-либо муколитическое средство.

Больным гнойным и особенно обструктивным бронхитом назначают прием через рот или инъекционное введение расширяющих бронхи препаратов: эуфиллина, папаверина, эфедрина и др. Хорошим эффектом в отношении восстановления бронхиальной проходимости, уменьшения воспалительных изменений в бронхах обладает аэроионотерапия (П. К. Булатов, 1964). В процессе аэроионотерапии уменьшается кашель, исчезает мокрота, что сопровождается уменьшением и исчезновением сухих хрипов в легких.

При недостаточной эффективности указанной выше терапии следует применить более энергичное эндобронхиальное лечение (санацию бронхиального дерева).При простом хроническом бронхите в фазу обострения методом выбора является эндобронхиальная санация путем повторных эндотрахеальных вливаний.

Диагностическая и одновременно лечебная бронхоскопия выполняется обычно только в начале лечения. У больных с большим количеством секрета в просветах бронхов лечебную бронхоскопию можно повторить в середине курса санации.

Наличие обильного вязкого секрета, как правило, сочетающегося с гиперемией и утолщением слизистой оболочки, является показанием к эндобронхиальному введению муколитических препаратов, среди которых одним из наиболее эффективных является ацетилцистеин, но могут быть использованы также протеолитические ферменты — химотрипсин, трипсин и рибонуклеаза.

Одновременно обычно инстиллируются бронхолитические препараты — эфедрин, нафтизин и антисептические растворы (фурацилин, фурагин и др.). При выраженных воспалительных изменениях в бронхах эндобронхиально применяются антибиотики в соответствии с чувствительностью микробной флоры.

Длительность курса санации у большинства больных составляет Ю дней, реже продолжительность лечения увеличивается до 15 — 20 дней.

При наличии скудной, трудно откашливаемой мокроты, что часто наблюдается при атрофических изменениях слизистой оболочки, основным назначением эндобронхиальной санации является увлажнение бронхиального дерева, вымывание слизи из мельчайших бронхов. Эндобронхиально вводятся индифферентные (физиологический, содовый) или антисептические растворы, которые можно комбинировать с бронхолитиками.

Курс эндобронхиальных вливаний обычно составляет 7—10 дней, после чего лечение можно продолжить с помощью аэрозольтерапии.

Гнойный хронический бронхит требует более энергичной санации бронхов. Наиболее эффективным способом санации бронхиального дерева у таких больных является комплексная методика, сочетающая лечебные бронхоскопии и эндотрахеальные вливания.

Применяемые лекарственные вещества включают антибиотики (в соответствии с чувствительностью микробной флоры) и протеолитические ферменты (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), часто в сочетании с бронхолитическими препаратами. Выполняется 2—4 лечебных бронхоскопии с интервалами 3 — 7 дней. Если при повторной бронхоскопии выявляется отчетливая положительная динамика воспалительного процесса в бронхах, курс санации завершается с помощью эндотрахеальных вливаний. При обструктивном хроническом бронхите, в зависимости от того, протекает заболевание с негнойным или гнойным воспалительным процессом в бронхах, методики санации бронхиального дерева аналогичны применяемым при простом и гнойном бронхите. Для улучшения бронхиальной проходимости и восстановления дренажной функции бронхов назначают массаж грудной клетки и лечебную физкультуру, включая постуральный дренаж.В комплексной терапии должна учитываться возможность инфекционной и неинфекционной сенсибилизации больных хроническим гнойным и обструктивным бронхитом. Наилучшим десенсибилизирующим и противовоспалительным средством для таких больных является ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день 2 — 3 нед с последующим постепенным уменьшением суточной дозы. Курс лечения ацетилсалициловой кислотой должен продолжаться 2 — 3 мес. С этой же целью больным хроническим бронхитом можно назначать препараты кальция. При сочетании хронического бронхита с вазомоторным ринитом, отеком Квинке, крапивницей и другими аллергическими заболеваниями рекомендуется прием какого-либо антигистаминного препарата (тавегил, диазолин, супрастин, пипольфен, димедрол). Кроме того, таким больным следует уменьшить или исключить употребление пищевых аллергенов.

В последние годы выдвигаются предложения о длительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом стероидными гормонами (Perrin-Fayolle, 1970).

Однако, несмотря на положительный непосредственный эффект от лечения больных хроническим бронхитом преднизолоном, реальная опасность осложнений стероидной терапии и возможности других видов лечения делают широкое применение стероидных гормонов для лечения больных хроническим бронхитом недостаточно обоснованным.В острую фазу хронического бронхита необходимо проводить общеукрепляющее лечение. Обязательно назначение аскорбиновой кислоты (по 1 г в сутки), всех витаминов группы В, никотиновой кислоты. Рекомендуется сочетать лечение витаминами с включением в пищевой рацион сырых овощей (морковь, капуста, салат), фруктов, пекарских или пивных дрожжей. Диета больных хроническим бронхитом должна быть высококалорийной. При явлениях легочной и легочно-сердечной недостаточности назначается оксигенотерапия, вспомогательная искусственная вентиляция легких, сердечные гликозиды, препараты калия. Мочегонные средства нужно назначать с учетом суточного количества мочи и консистенции мокроты. У больных с трудноотделяемой, густой и скудной мокротой увеличение диуреза может ухудшить выделение мокроты, что нежелательно для больных хроническим бронхитом.При выраженной легочной и легочно-сердечной недостаточности кислородная терапия должна проводиться с определенной осторожностью, так как при значительном повышении Расог стимуляция дыхательного центра осуществляется в значительной степени артериальной гипоксемией, устранение которой может привести к нарастанию альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнической коме. Поэтому рекомендуются ингаляции 30 — 40% кислородом в смеси с воздухом, укорочение времени ингаляций и более частые перерывы между ними.

В фазе затихающего обострения показано направление больных в реабилитационные отделения с последующим санаторно-курортным лечением в специализированных пульмонологических санаториях, в первую очередь местных или союзного значения (Кисловодск, Ялта и др.).

В фазе ремиссии хронического бронхита целесообразно проводить курсы противорецидивного лечения 2 — 3 раза в год. В научно-поликлиническом отделе ВНИИП МЗ СССР разработано и апробировано несколько схем противорецидивного лечения, назначаемых в зависимости от состояния больных (А. Ф. Полушкина и соавт., 1974).Больным, которые, несмотря на отсутствие выраженных признаков активности воспалительного процесса, продолжают кашлять и выделять мокроту более 40 мл в сутки, назначают противорецидив-ный курс лечения, включающего эндотрахеальные вливания антибиотиков и протеолитических ферментов вместе с бронхолитическими средствами.

Основу противорецидивного лечения больных, выделяющих менее 40 — 50 мл мокроты в сутки, составляет аэрозольтерапия с использованием вначале антибиотиков (10 — 14 ингаляций), а затем сульфаниламидных препаратов (10% раствор норсульфазола или 10% раствор этазола), ферментов, йодинола, сока чеснока, меда, фурацилина, алоэ и других препаратов. Больным, у которых имеется кашель без мокроты или с единичными плевками мокроты слизистого характера, проводится противорецидивное лечение ингаляциями аэрозоля сока чеснока, меда, йодинола, фурацилина, новокаина, алоэ. При наличии признаков бронхоспазма к ингалируемым веществам добавляются бронхолитические средства (эфедрин, эуспиран и др.).Больным, которые не кашляют, не выделяют мокроту и чувствуют себя хорошо, во время противорецидивного лечения назначаются витамины, лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры (электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты, вибромассаж и простой массаж грудной клетки). Следует подчеркнуть, что витамины, десенсибилизирующие средства, физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру следует включать в курс противорецидивной терапии всех перечисленных выше групп больных. Во время ремиссии хронического бронхита нужно производить радикальную санацию очагов инфекции в носоглотке, удалять полипы из полости носа и исправлять дефекты носовой перегородки.

Антибиотики первого ряда:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2−3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Альтернативные антибиотики:

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

• — нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
• — тяжелое обострение заболевания ХБ;
• — необходимость в ИВЛ;
• — низкая биодоступность перорального антибиотика;
• — некомплаентность больных.

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5−7 дней. Доказано, что 5-дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков [6,7,8].

В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются:

• — непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;
• — бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);
• — отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);
• — фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.

Важное место в реабилитационных мероприятиях принадлежит лечебной физкультуре. Устранение обструктивных нарушений достигается дыхательными упражнениями с сопротивлением дыхания на выдохе, упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса, произнесением жужжащих, шипящих звуков. Отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения в дренажных положениях, форсирование кашля, активное отхаркивание мокроты, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки. Важно обучить больного правильному дыханию, должно быть восстановлено носовое дыхание.

На поликлиническом этапе больные находятся в группе учета Д II или Д III в зависимости от тяжести процесса и степени обструктивных нарушений. Больные осматриваются от 3 до 6 раз в год терапевтом, пульмонологом, онкологом, стоматологом — по показаниям. Проводятся клинический анализ крови, общий анализ мокроты и анализ на ВК — 3 раза в год, спирография 2 раза в год, ЭКГ 1−2 раза в год. Флюорография, биохимический анализ крови 1 раз в год, бронхоскопия — по показаниям. Проводится противорецидивное лечение: бронхолитическая терапия, отхаркивающие, по показаниямкардиотропная, симптоматическая терапия, а также общеукрепляющая терапия. Назначается физиолечение (см. госпитальный этап), ЛФК, массаж.

Проводится борьба с курением, рекомендуется рациональное трудоустройство; при наличии признаков инвалидности больной направляется на МСЭК. Проводится отбор на санаторно-курортное лечение с учетом показаний и противопоказаний. Показанием для направления на климатические курорты (побережье Черного моря — здравницы Сочинской, Геленджикской группы), низкои среднегорные курорты (Кисловодск, Нальчик) и местные специализированные курорты являются хронические бронхиты и трахеиты неспецифического и профессионального характера с легочно-сердечной недостаточностью не выше 1-й степени, при легочно-сердечной недостаточности выше 2-й степени показаны местные специализированные санатории преимущественно в теплое время года.

В санаториях используют все виды как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения. Климатотерапия включает: аэротерапию, талассотерапию, воздушные ванны, гелиотерапию. Широко применяются: водолечение, грязелечение, аппаратная физиотерапия, ингаляционная терапия, иглорефлексотерапия.

Большое значение уделяется лечебной физкультуре, которую назначают в щадящем, щадяще-тренирующем или тренирующем режиме в зависимости от состояния пациента. Применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную физкультуру с дыхательными упражнениями, терренкур, дозированную ходьбу, спортивные игры, плавание.

Больные хроническим бронхитом подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.