Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка

Несмотря на активную разработку в ведущих клиниках мира, проблема лечения рака желудка продолжает оставаться одной из самых актуальных и сложных в современной клинической онкологии и хирургии. Заболеваемость раком желудка в среднем составляет 39.9 на 100.000 населения у мужчин и 16.6 — у женщин [Чиссов В.И. и соавт., 2000]. В Нижнем Новгороде заболеваемость раком желудка стабильно занимает первое место среди всех злокачественных новообразований (в 2001 — 2005 гг. по данным городского канцер-регистра — 49.7 — 45.0 на 100.000 населения) и даже превышает заболеваемость раком легкого.

Единственным радикальным методом лечения рака желудка до настоящего времени является хирургический. Радиои полихимиотерапия не играют решающую роль в удлинении сроков безрецидивного периода и заметно не сказываются на продолжительности жизни пациентов [Тюляндин С.А., 2001; Чиссов В. И., 2000]. Однако и результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными — 5-летняя выживаемость среди «радикально» оперированных больных в среднем составляет 30% [Джураев М.Д., 2000; Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., 2004]. Одной из причин рецидива заболевания, безусловно, является недостаточный радикализм выполненной операции [Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2001].

Практически единственной за последние полвека попыткой хирургическим путем улучшить результаты лечения рака желудка стало применение расширенной лимфодиссекции, которая по мнению многих авторов способствует улучшению показателей погодовой выживаемости больных, продлевает безрецидивный период и позволяет более точно установить стадию заболевания [Сигал М.З., Ахметзянов Ф. Ш., 1996; Давыдов М. И. и соавт., 2001; Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., 2004; Shreiber H.V., 1994; Karpeh M.S., Brerman M.F., 1998; Ikeguchi M. et al., 2000; Maehara Y. et al., 2002; Yan-Quiroz E.F. et al., 2003]. Среди отечественных хирургов пионерами разработки и внедрения в клиническую практику расширенной лимфодиссекции являются М. З. Сигал, А. Ф. Черноусов, М. И. Давыдов, В. И. Чиссов и Л. А. Вашакмадзе. Как известно, в Японии, где достигнуты лучшие в мире результаты лечениярака: желудка, объем лимфодиссекции D2 уже несколько десятилетий является стандартным. Многоцентровые рандомизированные исследования^ предпринятые в западноевропейских странах, не выявили заметного улучшения выживаемости больных раком желудка после операций, дополненных расширенной лимфодиссек-цией [Dent D.M. et ai., 1988; Robertson C.S. et al., 1994; Bonencamp J.J. et al., 1995], однако достоверность полученных в этих исследованиях результатов вызывает сомненияшо причине многочисленных методологических недостатков, выявленных суправизорами из Японии [Sasako М. et al., 1997]. На современном, этапе наиболее обсуждаемымявляется^ объем лимфодиссекции D3, однако даже в Японии среди хирургов-онкологов не' сложилось единого мнения о целесообразности дополнения радикальных операций по поводу рака желудка лимфодиссекцией такого объема [Давыдов М. И и соавт., 2003; Чер-ноусов А.Ф., Поликарпов С. Л., 2004; Maeta Мet al., 1999; Bittorf B: R. et al., 2002; Kunisaki G., et al., 2003; Gunji Y. et al., 2003; Wu C.V. et al., 2004].

В отечественной литературе отсутствуют публикации, посвященные влиянию расширения объема лимфодиссекции. от D1 до D3 на отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. Не решен в настоящее время вопрос о необходимости выполняемых с «профилактической» целью дисталь-ной гемипанкреатэктомии и холецистэктомии как компонентов расширенной лимфодиссекции, способствующих более радикальному удалению лимфатичег ских узлов соответственно панкреатолиенального коллектора и гепатодуоде-нальной связки [Ohta H. et al., 1989; Soga J., 1988; Maruyama K., 1987; FurukawaH. et. al., 2001; Chikara K. et al., 2001]. Все чаще высказываются сомнения в отношении целесообразности обязательного удаления селезенки в ходе гастрэктомии [Adachi Y. et al., 2001; Bortul M. et al., 2001; Griffith J.R. et al., 1995]. Недостаточно изучены отдаленные результаты редко применяемых «нестандартных» комбинированных вмешательств (панкреатодуоденальная резекция, тотальная дуоденопанкреатэктомия, экстирпация пищевода, эзофагогастрэктомия), показания к которымвозникают при обширном распространении опухолевого поражения, что всегда требует индивидуальной тактики.

Все вышеперечисленное и послужило поводом к проведению настоящего исследования, которое хотя, и не является рандомизированным, но имеет ряд существенных положительных сторон — проведено в одной клинике за относительно небольшой для изучения конкретной онкопатологии период времени (20 лет), подавляющее число операций выполнено 3 хирургами, отдаленные результаты изучены при почти 100% «охвате» пациентов.

Цель работы.

Изучить влияние расширения объема лимфодиссекции от 1)1 до 1)3 на отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить частоту метастатического поражения лимфоузлов при раке желудка в зависимости от объема лимфодиссекции в плане оценки проявления «феномена миграции стадий», без чего невозможна методологически правильная оценка отдаленных результатов.

2. Разработать оптимальную методику последовательности этапов выполнения расширенной лимфодиссекции, в частности, по ходу общей печеночной артерии и в зоне гепатодуоденальной связки.

3. Провести анализ погодовой выживаемости, больных, перенесших радикальные операции по поводу рака желудка с различными вариантами лимфодиссекции в зависимости от основных характеристик опухолевого процесса (глубины инвазии, обширности регионарного метастазирования, степени диф-ференцировки опухоли и локализации ее в желудке) и определить минимально необходимый ее объем.

4. Определить показания к спленэктомии, «профилактической» холеци-стэктомии и гемипанкреатэктомии как к компонентам радикальной операции с расширенной лимфодиссекцией.

5. Изучить отдаленные результаты и разработать хирургическую тактику при выполнении «нестандартных» операций по поводу перехода опухоли на пищевод, двенадцатиперстную кишку и врастания опухоли в поджелудочную железу.

Научная новизна.

1. Технически усовершенствована методика расширенной лимфодис-секции и определена наиболее оптимальная последовательность этапов ее выполнения.

2. Впервые на столь большом клиническом материале изучена отдаленная выживаемость радикально оперированных больных раком желудка после оперативных вмешательств с лимфодиссекцией различных объемов (Б1, Б2, Б2.5, БЗ), даны рекомендации по выбору необходимого способа радикальной операции с точки зрения индивидуального подхода.

3. Доказана необходимость выполнения лимфодиссекции в объеме, превышающем существующий международный стандарт Б2 (т.е. удаление лимфоузлов №№ 1 — 12а согласно ЮСА, 1998) — в частности установлено, что дополнительному удалению подлежат группы лимфоузлов №№ 13, 14у, 15, 1720.

4. Обоснована целесообразность и определены показания к многокомпонентным операциям, выполняемым с «профилактической» целью — дисталь-ной гемипанкреатэктомии, спленэктомии, холецистэктомии.

5. На основании данных о выживаемости пациентов после радикального хирургического лечения предложена собственная классификация вариантов лимфодиссекции.

Практическая ценность.

За счет усовершенствования техники расширенной лимфодиссекции и рутинного применения ее при операциях по поводу рака желудка удалось достоверно увеличить 5-летнюю выживаемость пациентов на 42.6%: с 22.0% до 63.6% при «традиционном» подходе и лимфодиссекции в объеме Б2.5-В3 соответственно (р<0.0001).

Положения, выносимые на защиту.

1. После выполнения лимфодиссекции Т)2.5−3 лимфогенное метастази-рование регистрируется в 1.3 раза чаще, чем после (53.7% уб 42.2%, р<0.001), что позволяет считать лимфодиссекцию мощным диагностическим «инструментом», уточняющим истинную стадию заболевания.

2. У 15.1% больных раком желудка с наличием метастазов в регионарные лимфоузлы наблюдается нарушение этапности метастазирования, у 30.5% больных после операций с лимфодиссекцией выявляются пораженные экстраперигастральные лимфоузлы, а у 18.8% - метастазы в лимфоузлы уровня N3, поэтому наиболее радикальной следует считать лимфодиссекцию в объеме не менее Э2.5.

3. После выполнения лимфодиссекции Б2.5 5-летняя выживаемость больных раком желудка возрастает в 1.2 раза по сравнению с Ш-2 (64.0±4.1% уб 51.2±2.4%, р<0.001), исключение составляют больные с опухолями, прорастающими серозную оболочку желудка и/или прилежащие органылимфодис-секция БЗ, по сравнению с Б2.5, по предварительным данным существенного влияния на отдаленные результаты не оказала, что дает основания рекомендовать лимфодиссекцию Б2.5 как обязательный компонент операций по поводу рака желудка, а БЗ рассматривать как объем исследовательский.

Апробация работы и внедрение в практику.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемных комиссий по хирургическим болезням, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологиисердечно-сосудистой хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапиикафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии им. Б. А. Королева, онкологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, кафедр госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии, хирургических болезней ГОУ В МИ ФСБ РФ 20 апреля 2006 года. Результаты проведенных исследований также доложены на Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 24−25 июня 2004 г.).

Разработанная техника выполнения лимфодиссекции различных объемов внедрена в клиническую практику ГУЗНО «Городской онкологический диспансер г. Нижнего Новгорода». Основные положения работы используются при подготовке студентов на кафедре лучевой диагностики и онкологии ГОУ ВПО НижГМА.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из которых 2 в центральной и 1 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 73 рисунками и содержит 49 таблиц. Указатель литературы содержит 286 источников, из которых 100 принадлежит отечественным и 186 — зарубежным авторам.

207 ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика выполнения лимфодиссекции в зоне общей печеночной артерии и гепатодуоденальной связки «по ходу часовой стрелки» позволяет осуществить моноблочное удаление лимфоузлов с максимальным соблюдением принципа фасциально-футлярной непрерывности.

2. Лимфодиссекция в объеме Б2.5−3 позволяет выявить лимфогенное метастазирование в 1.3 раза чаще, чем Б1, что приводит к более точному ста-дированию рака желудкадиагностическое преимущество лимфодиссекции БЗ над Б2.5 минимально.

3. Лимфодиссекция в объеме Б2.5 (т.е. Б2 с круговой обработкой гепатодуоденальной связки, дополненная удалением лимфоузлов № 13, 14у, 15, 1720) достоверно повышает 5-летнюю выживаемость больных (до 64.0±4.1%) и является методом выбора при радикальной операции по поводу рака желудка любой распространенности, включая ранний ракисключением являются локализованные проксимальные раки, для которых метастазирование в лимфоузлы гепатодуоденальной связки не характерно.

4. Для окончательной оценки роли парааортальной лимфодиссекции (БЗ) требуется время и набор большего числа клинических наблюденийна основании результатов собственных исследований мы можем рекомендовать ее выполнение только при местнораспространенных опухолях дистальной локализации — у этой категории больных удалось увеличить 5-летнюю выживаемость, по сравнению с Б2.5, в среднем на 8%: 68.5±6.3% уб 60.6±7.5% (р>0.05, М).8).

5. Для предупреждения нарушения функции желчного пузыря в отдаленные сроки после операции и повышения радикализма лимфодиссекции в зоне гепатодуоденальной связки обработку ее элементов следует дополнять «принципиальной» холецистэктомией.

6. При местнораспространенных раках преимущественно проксимальной локализации показано выполнение профилактической дистальной геми-панкреатэктомии, позволяющей достоверно улучшить 5-летнюю выживаемость этой категории больных (78.0±9.5% после гемипанкреатэктомии vs 49.0±10.8% без таковой, р<0.05). Резекция селезеночной артерии как альтернативная панкреатосохранная операция нуждается в дальнейшем изучении.

7. Радикальная гастрэктомия в спленосохранном варианте показана только при дистальных опухолях, не распространяющихся выше угла желудка, когда по тем или иным причинам невозможно ограничить объем удаления желудка дистальной субтотальной резекцией, во всех остальных случаях гастрэктомия должна сочетаться с принципиальной спленэктомией.

8. Панкреатогастродуоденальная резекция при раке желудка показана в случаях врастания опухоли в головку поджелудочной железы и должна являться методом выбора при опухолевой инфильтрации луковицы двенадцатиперстной кишкицелесообразность тотального удаления поджелудочной железы в сочетании с субтотальной резекцией желудка или гастрэктомией ввиду крайне неблагоприятных функциональных последствий и отдаленного прогноза по основной патологии сомнительна.

9. При переходе опухоли на пищевод выше уровня диафрагмы с целью устранения риска рецидива опухоли в культе пищевода и улучшения непосредственных и отдаленных функциональных результатов необходима экстирпация пищевода абдомино-цервикальным доступом с одномоментной эзофа-гопластикой желудочной трубкой (при кардиоэзофагеальном раке) или толстокишечным трансплантатом (при гастроэзофагеальном раке).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Радикальные операции по поводу рака желудка, в том числе и ранних его форм, необходимо сочетать с расширенной лимфодиссекцией в объеме не менее D2.5. При локализованном проксимальном раке вполне адекватен объем Ш.

2. Техника выполнения лимфодиссекции должна быть методологически стандартизирована. С целью профилактики интраоперационных осложнений и максимального соблюдения принципа фасциально-футлярной непрерывности рекомендуется разработанная нами последовательность этапов ее выполнения:

3. Скелетирование элементов гепатодуоденальной связки в ходе лимфодиссекции целесообразно выполнять «по часовой стрелке» и обязательно дополнять холецистэктомиейпри проксимальных местнораспространенных раках можно рекомендовать выполнение профилактической гемипанкреатэкто-мии, повышающей радикализм обработки панкреатолиенального коллектора лимфооттока.

4. Панкреатодуоденальная резекция при раке желудка с переходом на двенадцатиперстную кишку является оправданным вмешательством. При инвазии опухоли желудка в головку поджелудочной железы показания к таким операциям необходимо ставить более строго в связи с худшими отдаленными результатами.

5. При опухолевом поражении проксимального отдела желудка даже без макроскопического перехода опухоли на зубчатую линию необходима сагиттальная диафрагмотомия с резекцией абдоминального отдела пищевода. При переходе опухоли на пищевод не более 1−2 см радикальную операцию также следует стремиться выполнить чрезбрюшинно, по возможности, с максимально высокой резекцией пищевода.

6. Для больных кардиоэзофагеальным раком (по А.А.Русанову) с распространением выше уровня диафрагмы онкологически обоснованной является экстирпация пищевода абдомино-цервикальным доступом с трубчатой эзо-фагогастропластикойпри невозможности формирования трубки из желудка гастроэзофагеальный рак, предшествующие операции на желудке) показана пластика толстой кишкой, желательно, с изоперистальтическим расположением трансплантата.