Прогнозирование и профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде

Актуальность проблемы Проблема маточных кровотечений в период полового созревания имеет длительную историю изучения, однако до сих пор привлекает пристальное внимание специалистов акушеров-гинекологов.

Подростковый возраст недаром считают критическим, ведь именно в этот период завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма, в результате чего окончательно реализуется индивидуальная генетически детерминированная программа развития организма (Никитин Д.А., 2000; Куликов A.M., 2001). В то же время, именно в пубертатном периоде происходит формирование репродуктивного потенциала, снижение которого может иметь самые серьезные демографические и социально-экономические последствия.

Доказано, что патологическому течению пубертатного периода способствуют различные причины: патология перинатального периоданапряженная экологическая обстановкаплохие социально-бытовые и материальные условия жизнинизкий уровень соматического и психического здоровья подростков (Андреева М.В., 2002; Ткаченко JI.B., 2002; Можейко Л. Ф., 2001; Тузанкина И. А., 2001).

Дисфункциональные маточные кровотечения занимают весомое место в структуре нарушений менструальной функции в пубертате. По данным разных отечественных и зарубежных авторов их частота составляет 22,5−37% (Долгушина В.Ф., 1995; Гуркин Ю. А., 2000; Коколина В. Ф., 1997; Уварова Е. В., 2004; Bravender Т., 1999; Edmonds D.K., 1999; Mitan L.A., 2000).

По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном периоде отражают физиологическую незрелость и несовершенство механизмов регуляции репродуктивной системы в период её созревания (Коколина В.Ф., 2001; Уварова Е. В., 2004; Apter D., 1997; Minjarez D.А., 2000; Stricland J.L., 2003). В основе патогенеза ДМК у подростков лежит гормональный дисбаланс на фоне возрастной несостоятельности нервно-рецепторного аппарата органов-мишеней (Гоготадзе И.Н., 2003; Пасман Н. М., 2004; Dealy M.F., 1998; Slap G.B., 2003).

Серьезным осложнением маточных кровотечений у подростков является постгеморрагическая анемия, изменяющая функцию различных систем организма в условиях тканевой гипоксии (Аркадьева Г. В., 1999; Вовк И. Б., 2003; Дворецкий Л. И., 1998; Уварова Е. В., 2004; Barr F., 1998; Ellis M.N., 1999).

Дисфункциональные маточные кровотечения у современных подростков характеризуются затяжным течением с частыми рецидивами (до 30%) и длительной утратой трудоспособности (Богданова Е.А., 2000; Зудикова С. И., 2000; Веселова Н. М., 2003; Дебольская А. И., 2005). По мнению Е. В. Уваровой, 2004, «возможной причиной рецидивов является недоучет инициирующего и основного факторов патогенеза заболевания, так как нередко клиницисты при ведении девочек с маточными кровотечениями останавливаются на этапе достижения гемостаза, тем самым подменяют заболевание всей репродуктивной системы одним из симптомов — маточным кровотечением». Данный подход объясняет необходимость оценки функционирования репродуктивной системы с учетом общего развития организма, которое определено наследственными и приобретенными факторами (Кротин П.Н., 2000; Раскуратов Ю. В., 2000; Абабкова Г. М., 2002, Mitan L.A., 2000).

Женщины, имевшие ДМК в пупертатном периоде, представляют собой группу риска по нарушению менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленным заболеваниям (Миронова В.А., 1997; Гуркин Ю. А., 2000; Кузнецова И. В., 1999; Левенец С. А., 2005).

Высокая частота рецидивов ДМК, развития постгеморрагической анемии и, как следствие, ухудшение состояния здоровья девочек-подростков свидетельствуют о необходимости полноценной реабилитации данных пациенток. Для противорецидивной терапии широко применяют гормональные препараты, однако данные литературы об их составе, дозе, длительности использования и клинической эффективности у подростков разноречивы.

С этих позиции, дальнейшие научные исследования по прогнозированию и профилактике рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде представляются весьма актуальными.

Цель работы Повысить эффективность реабилитации девочек-подростков с дисфункциональными маточными кровотечениями, используя дифференцированный подход к выбору лечебной тактики, основанный на коррекции факторов риска их рецидивов.

Задачи исследования.

1. На основании анамнестических данных выявить основные этиологические факторы, способствующие возникновению дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде.

2. Разработать алгоритм клинико-анамнестического прогнозирования дисфункциональных маточных кровотечений и их рецидивов у девочек-подростков.

3. Изучить клинико-лабораторные особенности дисфункционаьных маточных кровотечений в пубертате.

4. Сформулировать принципы терапии, направленной на предупреждение рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений у девочек-подростков.

Научная новизна Предложена балльная шкала прогноза, позволяющая на основании клинико-анамнестических данных достаточно быстро и с высокой долей вероятности отнести обследуемую девочку к группе высокого или низкого риска по развитию дисфункционального маточного кровотечения.

Впервые выявлено, что наиболее выраженные изменения гормонального, психоэмоционального и иммунного статусов имеют девочки с дисфункциональными маточными кровотечениями, осложненными постгеморрагической анемией.

Впервые в составе реабилитации девочек с ДМК использовались комплексные антигомотоксические препараты, подобранные в соответсвии с индивидуальными факторами риска их рецидивов.

Практическая значимость Для наблюдения девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями был разработан алгоритм, который учитывал степень риска возникновения их рецидивов и использовался также для динамической оценки эффективности проведенной терапии.

Обоснована целесообразность наблюдения и комплексного лечения пациенток с ДМК в пубертатном периоде детским гинекологом совместно со смежными специалистами (педиатром, отоларингологом, невропатологом, психологом).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Многофакторность этиологии дисфункционаьных маточных кровотечений в пубертатном периоде диктует необходимость формализации факторов риска (балльная система риска возникновения ДМК и их рецидивов).

2. Важным прогностическим критерием тяжести ДМК у подростков является постгеморрагическая анемия, сопровождающаяся более выраженными изменениями со стороны нервной, эндокринной, гемостатической, иммунной систем.

3. Система профилактики рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде с учетом балльной шкалы риска их развития.

Формы внедрения.

1. Получена приоритетная справка на изобретение № 2 005 109 207 от 30 марта 2005 г. «Способ прогнозирования риска развития маточных кровотечений у девочек-подростков». Соавторы: Н. В. Башмакова, А. Д. Мазуров.

2. Подготовлен проект методических рекомендаций «Факторы риска и клиническое течение нарушений становления репродуктивной системы у девочек-поростков», который проходит этапы рецензирования. Соавторы: Г. А. Черданцева, Н. В. Башмакова, Л. В. Филонова, Л. А. Пестряева.

3. Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения и научно-консультативной поликлиники ФГУ «ГУНИИ ОММ Росздрава», отделения гинекологии и женской консультации городской больницы № 1 г. Первоуральска Свердловской области.

Апробация диссертации Основные положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 3−5декабря 2003 г.) — Юбилейной конференции «Репродуктивное здоровье девочек-подростков» (Барнаул, 23−24 сентября 2004 г.) — краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Нижневартовск, 18 ноября 2004 г.) — научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (Екатеринбург, 13 мая 2005 г.) — специализированной выставке «Беременность и роды — 2005» (Екатеринбург, 14 мая 2005 г.) — областной конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья» (Пермь, 19 мая 2005 г.).

Диссертация обсуждена на заседании Ученого Совета ФГУ «ГУНИИ ОММ Росздрава» 28 июня 2005 г.

Объем и структура диссертации Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, пять глав, обсуждение, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 11 рисунками и 23 таблицами.

Список литературы

содержит 309 источников, из них 153 отечественных и 156 зарубежных.

112 Выводы.

1. Этиологические факторы ДМК у подростков не являются специфическими. Для успешной профилактики рецидивов ДМК необходимо проводить коррекцию наиболее значимых из них, включая регуляцию менструального цикла, профилактику ОРВИ и обострений хронических заболеваний ЛОР-органов, ликвидацию хронических психогений.

2. Прогнозирование рецидивов ДМК позволяет выявить девочек с высоким риском их развития (сумма балов по «Шкале» выше 10) и своевременно провести лечебно-профилактические мероприятия.

3. Психологическая реакция подростков на дисфункциональное маточное кровотечение характеризуется повышением личностной тревожности, депрессии и негативного отношения к менструации.

4. У большинства девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями выявлены изменения гормонального статуса в виде относительной гиперэстрогенемии, что определяет целесообразность использования эстроген-гестагеновых препаратов для гемостаза и последующей коррекции менструального цикла при данной патологии.

5. Реабилитация девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями включает: индивидуальную оценку риска развития рецидивов кровотечениякомплексную коррекцию выявленных нарушенийдинамическую оценку эффективности проведенной терапии. Разработанный подход позволил снизить частоту рецидивов ДМК в 1,62 раза и добиться повышения нормализации менструального цикла в 1,47 раз.

6. Комплексные антигомотоксические препараты являются высокоэффективными, безопасными и могут быть использованы у девочек с дисфункциональнымиматочными кровотечениями.

Практические рекомендации.

1. Ведение девочек на этапе остановки дисфункционального маточного кровотечения и последующего диспансерного наблюдения до 18-летнего возраста должно осуществляться подростковым гинекологом с привлечением смежных специалистов (педиатра, невропатолога, отоларинголога, психолога).

2. В комплекс клинико-лабораторного обследования девочек с ДМК должны быть включены: общеклинические, гормональные, гемостазиологические и биохимические методы исследования кровиультразвуковое исследование органов малого таза.

3. Тактика ведения девочек на этапе остановки маточного кровотечения и последующей реабилитации определяется наличием или отсутствием постгеморрагической анемии. При дисфункциональных маточных кровотечениях, не осложненных анемией, целесообразно проведение симптоматического гемостаза. При отсутствии клинического эффекта в течение 5−7 дней, особенно при наличии гиперплазии эндометрия (по данным ультразвукового исследования), а также при маточных кровотечениях, осложненных железодефицитной анемией, показан гормональный гемостаз монофазными синтетическими прогестинами (суточная гемостатическая доза этинилэстрадиола не долна превышать 90 мкг.).

4. Диагностика железодефицитного состояния при маточных кровотечениях у девочек-подростков должна быть своевременной. Для его коррекции показаны препараты, обадающие высокой биодоступностыо, безопасностью, хорошими органолептическими свойствами. Лабораторными критериями эффективности ферротерапии являются нормализация показателей красной крови и сывороточного железа.

5. Все девочки с ДМК нуждаются в проведении реабилитации, направленной на профилактику их рецидивов.

При маточных кровотечениях, не осложненных анемией, возможно использование циклической витаминотерапии и антигомотоксической терапии.

ДМК с исходом в анемию требуют проведения гормональной терапии (низкодозные монофазные КОК, натуральные гестагены) с последующим назначением циклической витаминотерапии, фитотерапии, комплексных антигомотоксических препаратов.

Для предупреждения простудных заболеваний показаны: санация очагов хронической инфекции, закаливание, проведение курсов растительных адаптогенов.

При наличии клиники эмоционально-депрессивных нарушений, повышении тревожности в программу включают седативные и анксиолитические препараты. Особое внимание необходимо уделять ликвидации психоэмоциональных и физических перегрузок у подростков с дисфункциональными маточными кровотечениями в анамнезе.