Диагностика ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных пылевыми заболеваниями легких

Актуальность. В настоящее время в России увеличивается число пациентов с заболеваниями легких пылевой этиологии [1]. К пылевым заболеваниям легких (ПЗЛ) относятся пневмокониозы (ПК) и пылевые бронхиты, как необструктивный, так и обструктивный. Последний согласно современным представлениям включен в понятие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

По данным различных авторов [28, 49, 141, 150, 179], самой частой причиной инвалидизации и смертности больных ПК и ХОБЛ является развитие хронического легочного сердца (ЛС), в связи с чем возрастает значимость ранней диагностики этого осложнения и разработка методов его профилактики. Не менее значима эта проблема у больных хроническим необ-структивным бронхитом (ХНБ), так как именно недостаточность правого желудочка (ПЖ) при отсутствии выраженных изменений газообмена и вентиля-ционно-перфузионных отношений может быть ведущей причиной одышки у этой категории больных [67]. До настоящего времени нарушения легочно-сердечной гемодинамики и особенно возможности их ранней диагностики у больных ПК и ХОБЛ пылевой этиологии остаются недостаточно изученными. В доступной литературе, несмотря на распространенность ХНБ, нам не встретилось научных работ, посвященных состоянию гемодинамики у больных пылевым необструктивным бронхитом.

Выявление нарушений кровообращения в малом круге (МКК) у больных ПЗЛ на ранних этапах патологического процесса приобретает актуальное значение, поскольку именно ранние механизмы нарушения легочно-сердечной гемодинамики могут быть потенциально обратимы и, следовательно, своевременное выявление гемодинамических нарушений определяет эффективность медикаментозной терапии. Однако диагностика начальных признаков нарушений гемодинамики МКК и недостаточности ПЖ сопряжена со значительными трудностями, так как не может основываться только на клинической симптоматике. С этой целью является перспективным применение эходопплеркардиографического (ЭхоДКГ) исследования в сочетании с нагрузочными пробами, в частности, с маневром Вальсальвы в качестве пиковой объемной нагрузки на правые камеры сердца [23, 68].

Изменения гемореологии являются одним из механизмов формирования легочной гипертензии (ЛГ) и предшествуют изменениям центральной гемодинамики [42]. Этот важный аспект нарушений легочного кровообращения у больных ПЗЛ до сих пор не исследовался. В дополнительном изучении нуждается и функциональная взаимосвязь параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ПЗЛ. Уточнение подобного рода зависимостей позволило бы выделить среди больных группы риска по развитию нарушений кровообращения в малом круге.

Лечение нарушений гемодинамики у больных ПЗЛ остается недостаточно разработанной проблемой. На стадии изучения находятся возможности применения антиоксидантов и антиагрегантов в комплексной терапии ЛГ при ПЗЛ [61], что, по-видимому, может быть особенно эффективно на ранних этапах ее формирования.

Решение перечисленных вопросов может иметь значение не только для понимания механизмов гемодинамических изменений при этих заболеваниях, но и способствовать выработке патогенетически обоснованных подходов к лечению выявленных нарушений, а также совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий при ПЗЛ.

Цель исследования: выявить функциональные нарушения легочно-сердечной гемодинамики и разработать критерии их ранней ультразвуковой диагностики у больных ПЗЛ.

Задачи исследования:

1. Оценить нарушения центральной и легочной гемодинамики методом ЭхоДКГ у больных ПЗЛ.

2. Определить наиболее информативные ультразвуковые показатели, позволяющие осуществлять раннюю диагностику нарушений легочносердечной гемодинамики у больных при проведении нагрузочной пробы Вальсальвы.

3. Изучить взаимосвязь между реологическими свойствами крови и уровнем давления в легочной артерии, выявить особенности гемореологических нарушений у больных ПЗЛ.

4. Выявить связь обнаруженных изменений гемодинамики в малом круге с клинико-функциональными и лабораторными данными, уточнить факторы риска развития ЛГ у больных ШЛ.

Научная новизна работы. Изучались показатели легочно-сердечной гемодинамики у больных ПЗЛ методом ЭхоДКГ в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы. До настоящего времени были проведены лишь единичные исследования ранних нарушений гемодинамики при этих заболеваниях [38, 79, 107, 142]- в качестве нагрузочного теста использовались преимущественно пробы с физической нагрузкой. В проведенном исследовании у больных ПЗЛ впервые оценивались функциональные резервы легочного кровообращения и скрытые гемодинамические нарушения во время объемной перегрузки правых камер сердца после проведения пробы Вальсальвы, имеющей ряд преимуществ по сравнению с физической нагрузкой у пульмонологических больных [23]. Впервые дана характеристика нарушений центральной и легочной гемодинамики у больных ХНБ пылевой этиологии.

Определены наиболее информативные ЭхоДКГ показатели ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных ПЗЛ. Выявлены взаимосвязи показателей гемореологии с лабораторными и функциональными особенностями исследуемых заболеваний.

Проанализирована взаимосвязь функциональных нарушений систем дыхания и кровообращения у обследованных больных. Впервые показана связь ЛГ, в том числе латентной, с полным комплексом функциональных показателей внешнего дыхания. Выделены наиболее значимые параметры вентиляции и газообмена в легких, определяющие развитие ЛГ. Кроме того, установлена связь ЛГ с некоторыми анамнестическими данными у больных.

ГОЛ. Впервые выявлены нарушения реологических свойств крови у больных ГОЛ.

Практическая значимость работы. Определены наиболее информативные показатели ранних нарушений в системе кровообращения у больных с заболеваниями легких пылевой этиологии с помощью ЭхоДКГ в сочетании с пробой Вальсальвы. Предложенный метод применим в практике лечебных учреждений и может быть использован как с целью первичной диагностики, так и для динамического наблюдения в процессе лечения.

Выявленные особенности развития ЛГ и недостаточности ПЖ у больных ГОЛ позволяют патогенетически обосновать подходы к медикаментозной терапии этих осложнений, направленной на устранение сосудистых расстройств, гипоксемии и вентиляционных нарушений.

Показана возможность частичной обратимости в процессе терапии не только ЛГ, но и других эхокардиографически выявляемых признаков ЛС, а также целесообразность включения антиагрегантов и антиоксидантов в комплексную терапию у больных ГОЛ с нарушениями гемодинамики.

Уточнены некоторые факторы риска развития ЛГ при ГОЛ.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных ГОЛ ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики характеризуются как изменением функционального состояния правого желудочка и диастолической дисфункцией левого желудочка в покое, так и ограничением функциональных резервов МКК, хорошо выявляемых в условиях пиковой объемной нагрузки на правые отделы сердца при проведении пробы Вальсальвы.

2. Нарушения реологических свойств крови наблюдаются при всех нозологических формах ГОЛ и наиболее выражены у больных ХОБЛ пылевой этиологии. У больных ГОЛ выявлена взаимосвязь реологического состояния крови с гипертензией МКК.

3. Нарушения кровообращения в малом круге при различных формах ГОЛ зависят от характера и выраженности изменений вентиляции и газообмена в легких, возраста, наличия системной артериальной гипертензии, профессионального стажа.

Апробация и внедрение практических результатов работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов на IV Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы пульмонологии» (Минск, 2002), конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2003), X и XI ежегодных международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Флоренция, 2000, Берлин, 2001), V ежегодном конгрессе Торакального Общества Турции (Анта-лия, 2002), доложены на заседании Общества Пульмонологов г. Санкт-Петербурга (февраль 2002 г.). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Метод ЭхоДКГ в сочетании с пробой Вальсальвы используется в Научно-исследовательском институте пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 191 источник, из них 94 отечественных и 97 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 24 рисунками.

172 ВЫВОДЫ.

1. Эходопплеркардиографическое исследование в сочетании с маневром Вальсальвы позволяет у больных пылевыми заболеваниями легких осуществлять диагностику ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики, связанных с ограничением функциональных резервов сосудистого русла легких и заключающихся в значительном повышении систолического давления в легочной артерии и общего легочного сопротивления.

2. Ранние нарушения систолической и диастолической функций правого желудочка характеризуются как снижением прироста амплитуды движения трикуспидального клапана во время нагрузки объемом, так и нарушениями диастолического наполнения и увеличением конечно-диастолического размера правого желудочка в состоянии покоя.

3. Для больных пневмокониозами и хроническим необструктивным бронхитом пылевой этиологии легочная гипертензия, в том числе латентная, является важным фактором развития хронического легочного сердца. У больных ХОБЛ пылевой этиологии в формировании легочного сердца, помимо легочной гипертензии, играют роль дистрофические изменения миокарда вследствие хронической гипоксемии.

4. Характер и тяжесть нарушений реологических свойств крови различается в зависимости от нозологических форм пылевых заболеваний легких. У больных хроническим необструктивным бронхитом преимущественно нарушена агрегационная функция тромбоцитов, а у больных пневмокониозами и ХОБЛ пылевой этиологии наблюдается повышение агрегации как тромбоцитов, так и эритроцитов. Особенностью ХОБЛ является раннее развитие реологических нарушений, предшествующее развитию легочной гипертензии в покое. Для всех больных характерно нарастание нарушений гемореологии параллельно степени легочной гипертензии.

5. Влияние изменений механических свойств легких на формирование легочной гипертензии зависит от типа функциональных нарушений и стадии заболевания. У больных хроническими пылевыми бронхитами и пневмокониозами, осложненными обструктивным синдромом, на уровень давления в легочной артерии оказывают влияние показатели, характеризующие обструктивные нарушения, у больных хроническими пылевыми бронхитами — также степень гипоксемии.

6. У больных пылевыми заболеваниями легких на частоту и выраженность легочной гипертензии влияют и другие факторы: возраст (у всех обследованных), сопутствующая системная артериальная гипертензия (у больных пневмокониозами и — ХОБЛ пылевой этиологии), профессиональный стаж (у больных пневмокониозами и хроническим необструктивным пылевым бронхитом).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью уточнения функциональных резервов правого желудочка и малого круга кровообращения у больных пылевыми заболеваниями легких с нормальным уровнем систолического давления в легочной артерии в покое рекомендуется в качестве нагрузочного теста эходопплеркардиогра-фическое исследование с использованием объемной перегрузки правых отделов сердца после проведения пробы Вальсальвы.

Для ранней, диагностики нарушения систолической и диастолической функции правых отделов сердца у больных пылевыми заболеваниями легких наибольшую значимость имеют следующие эхои допплеркардио-графические показатели: рост систолического давления в легочной артерии и общего легочного сопротивления при объемной перегрузке после пробы Вальсальвы, снижение амплитуды движения трикуспидального клапана до и после нагрузки объемом, увеличение конечно-диастолического размера правого желудочка и нарушение соотношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения желудочков в состоянии покоя.

3. С целью коррекции скрытых нарушений легочно-сердечной гемодинамики в комплексное лечение больных пылевыми заболеваниями легких целесообразно включать препараты групп антиагрегантов и антиоксидантов. Лечение рекомендуется проводить под контролем эходопплеркардиогра-фии в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы.

4. У больных пневмокониозами и хроническим необструктивным бронхитом своевременное выявление заболевания и прекращение контакта с промышленной пылью является мерой первичной профилактики нарушений легочно-сердечной гемодинамики.