Клинико-ультрасонографические особенности алкогольного жирового гепатоза и алкогольного гепатита

Актуальность проблемы определяется тем, что в настоящее время заболевания печени в силу их крайне высокой распространенности, трудности диагностики и лечения во многом предопределяют прогноз работоспособности и жизни современного человека. Одну из основных проблем гепатологии составляют болезни печени, ассоциированные с приемом алкоголя, которыми страдает существенный процент населения в популяции, в том числе его наиболее социально активная трудоспособная часть [23,68,93,152].

Болезни печени, ассоциированные с приемом алкоголя, являясь широко распространенными заболеваниями, имеют чрезвычайно высокое клинико-социальное значение и обуславливают большое число случаев дисквалификации, инвалидизации больных, а зачастую и развитие фатальных осложнений. Так, в США от осложнений алкогольной болезни печени ежегодно погибают 13 ООО человек [97]. В России число дней временной нетрудоспособности, обусловленных заболеваемостью по внутренним болезням алкогольного гене-за, прежде всего ассоциированных с поражением печени, составляет не менее 30% от общего количества, поэтому своевременная диагностика и лечение больных этой патологией является не только медицинской, социальной, но и государственной проблемой [60,61,63].

Систематическое злоупотребление алкоголем последовательно инициирует сначала жировую дистрофию печени (жировой гепатоз), затем — хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией) и в исходе — цирроз печени, часто сочетающийся с системными проявлениями алкоголизма — энцефалопатией, кардиомиопатией и другими. В то же время алкогольные эксцессы в количестве, превышающем токсическую дозу этанола, приводят к развитию острого гепатита, требующего зачастую неотложных лечебных мероприятий [23,69].

В литературе, посвященной анализу проблемы алкогольной болезни печени, данные об удельном весе и выраженности отдельных симптомов и синдромов алкогольного жирового гепатоза и гепатита отличаются крайней разнородностью [33, 69, 153], недостаточно полно отражена семиотика симптомов, мало уделяется внимания их подробной характеристике [14, 23, 50]. До конца не разработана эхосемиотика отдельных сонографических признаков алкогольной болезни печени, нуждаются в дальнейшем изучении их вероятные патогенетические связи с рядом клинических, лабораторных и морфологических проявлений. Насущно необходимым является совершенствование лечебной и диагностической тактики в отношении данной категории пациентов.

Все данные обстоятельства обуславливают актуальность темы настоящего исследования.

Целью исследования явилось изучение клинико-ультрасонографических особенностей алкогольного жирового гепатоза и алкогольного гепатита.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие основные задачи:

1. Уточнить анамнестические (срок злоупотребления алкоголем, доза этанола) и половые особенности формирования алкогольного жирового гепатоза и алкогольного гепатита.

2. Произвести сравнительную оценку особенностей клинических проявлений алкогольного жирового гепатоза и алкогольного гепатита.

3. Изучить выраженность основных биохимических синдромов, связанных с поражением печени, а также характер нарушений липидного обмена у больных алкогольным жировым гепатозом и алкогольным гепатитом.

4. Уточнить ультрасонографические критерии алкогольного жирового гепатоза и алкогольного гепатита, провести сопоставление основных ультразвуковых признаков жирового поражения печени (повышенной эхогенности паренхимы и симптома дистального затухания эхосигнала в печени) с результатами гистологического исследования гепатобиотатов.

— 85. Оценить возможности силимарина в фармакотерапии больных алкогольным жировым гепатозом и алкогольным гепатитом.

В результате проведенного исследования получен ряд новых научных данных:

— впервые установлено, что прогрессирование алкогольной болезни печени от гепатоза до гепатита сопровождается развитием дислипопротеидемии в виде повышения уровня триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, в сочетании с уменьшением содержания липопротеидов высокой и низкой плотности.

— получены данные, свидетельствующие, что ультразвуковыми признаками алкогольного гепатита, обеспечивающими дифференциальную диагностику с жировым гепатозом, являются неоднородность эхоструктуры печени, гиперэхогенность перипортальных структур, визуализация лимфоузлов с ги-поэхогенной эхоструктурой в воротах печени, увеличение селезеночного индекса.

— установлено, что повышенная эхогенность паренхимы и симптом дистального затухания эхосигнала в печени значимо связаны с наличием гистологических признаков жировой дистрофии гепатоцитов и не ассоциированы с фиброзными изменениями у больных с алкогольным жировым гепатозом и гепатитом.

Практическая значимость исследования состоит в том, что:

1. Определены особенности клинического течения и дифференциальные ультразвуковые признаки алкогольного жирового гепатоза и алкогольного гепатита, важные для клинической практики.

2. У больных алкогольным жировым гепатозом и алкогольным гепатитом уточнен морфологический субстрат повышенной эхогенности паренхимы и симптома дистального затухания эхосигнала в печени, что имеет высокое практическое значение в диагностике заболевания.

3. Доказана клиническая целесообразность включения в комплексную фармакотерапию алкогольного жирового гепатоза и гепатита силимарина, что способствует улучшению течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прогредиентность развития клинических форм алкогольной болезни печени — от алкогольного жирового гепатоза до алкогольного гепатита — тесно связана с анамнестическими факторами (срок злоупотребления алкоголем, доза этанола) и полом пациентов.

2. При прогрессировании алкогольной болезни печени от алкогольного жирового гепатоза до алкогольного гепатита отмечается усугубление выраженности проявлений биохимических синдромов, связанных с поражением печени, ассоциированное с метаболическими нарушениями в виде дислипо-протеидемии с повышением уровня триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности сыворотки крови.

3. Ультразвуковыми признаками алкогольного гепатита, отличными от жирового гепатоза являются большая выраженность неоднородности эхост-руктуры печени, гиперэхогенность перипортальных структур, визуализация лимфоузлов с гипоэхогенной эхоструктурой в воротах печени, увеличение селезеночного индекса. Патоморфологической основой повышенной эхогенно-сти паренхимы и симптома дистального затухания эхосигнала в печени является наличие гистологических признаков жировой дистрофии, а не фиброза печени.

4. Комплексное лечение больных алкогольным жировым гепатозом и алкогольным гепатитом, дополнительно включающее гепатопротектор сили-марин способствует более полному нивелированию клинико-лабораторных, ультразвуковых и морфологических проявлений заболевания.

Личный вклад автора: диссертантом определены основные направления диссертационного исследования, а также их реализация в процессе углубленного изучения и анализа клинического материала. Автором лично проведено клиническое обследование 143 больных алкогольной болезнью печени, выполнен сбор и оценка лабораторных и инструментальных параметров, характеризующих клиническое течение заболевания. Диссертантом оценена эффективность силимарина в комплексном лечении больных алкогольным жировым гепатозом и алкогольным гепатитом. Выполнена статистическая обработка полученных данных. Разработаны практические рекомендации.

Апробация работы: материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: секционных заседаниях в рамках проведения Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 2001 г.) — научно-практической конференции врачей 442 окружного военного госпиталя им. З. П. Соловьева (Санкт-Петербург, 2002), итоговой конференции кафедры внутренних болезней № 2 СПб ГМА им. И. И. Мечникова (Санкт — Петербург, 2001) — 3-го и 4-го Рос. науч. форумов «Санкт-Петербург — Гастро-2001, 2002» (Санкт-Петербург, 2001, 2002) — пленума Научного общества гастроэнтерологов России и XXX ежегодной Научной сессии ЦНИИГ.

Внедрение в практику: основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, 442 окружного военного госпиталя им. З. П. Соловьева, Городского Клинического онкологического диспансера, гастроэнтерологического отделения больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы. Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке курсантов и слушателей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 225 источников, из них 130-иностранных авторов.

— 149-ВЫВОДЫ.

1. У 50% мужчин алкогольный жировой гепатоз формируется в срок от 5 до 10 лет при среднесуточной дозе этанола 20,0−40,0 (у 63,0% больных), тогда как алкогольный гепатит развивается в среднем за 10−20 лет (в 60% случаев) при дозе этанола превышающей 80,0 (у 55% пациентов). У 53,6% женщин алкогольный жировой гепатоз возникает в течение 5 лет при ежедневном употреблении до 20,0 этанола (у 50% больных), при этом алкогольный гепатит развивается в течение 5−10 лет (в 52,4% случаев) при дозе этанола 40,0−80,0 (у 52,4% пациенток).

2. У больных с алкогольным гепатитом по сравнению с алкогольным жировым гепатозом отмечается преимущественная выраженность клинических проявлений заболевания с большей частотой выявляемое&tradeболей в правом подреберье (в 1,6 раз), снижения аппетита (в 2,3 раза), болезненности в правом подреберье (в 1,5 раза), пальмарной эритемы (в 2,1 раз), субиктерично-сти склер (в 3,7 раз), меньшая частота встречаемости чувства тяжести в правом подреберье (в 2 раза), ладонного гипергидроза (в 1,6 раз).

3. Биохимическими проявлениями алкогольного гепатита достоверно различающимися с алкогольным жировым гепатозом являются увеличение активности ACT в 2,8 раза (р<0,05), АЛТ в 2,2 раза (р<0,05), ГТТП в 2,3 раза (р<0,05).

4. Для больных с алкогольным гепатитом по сравнению с больными алкогольным жировым гепатозом характерен больший уровень триглицеридов сыворотки крови, липопротеидов очень низкой плотности, в сочетании с уменьшением содержания липопротеидов высокой плотности и липопротеидов низкой плотности (р<0,05).

5. Характерными ультразвуковыми признаками алкогольного гепатита, являются: неоднородность эхоструктуры печени, гиперэхогенность перипор-тальных структур, визуализация лимфоузлов с гипоэхогенной эхоструктурой в воротах печени, увеличение селезеночного индекса до 27,5±0,5, тогда как у пациентов с алкогольным жировым гепатозом достоверно чаще встречалась жировая инфильтрация печени 1 степени. Повышенная эхогенность паренхимы и симптом дистального затухания эхосигнала в печени у больных алкогольным жировым гепатозом и алкогольным гепатитом достоверно (р<0,05) связаны с наличием жировой дистрофии гепатоцитов и не ассоциируются с проявлениями фиброзных изменений, выявляемых при гистологическом исследовании.

6. Включение в комплексную терапию алкогольного жирового гепатоза и алкогольного гепатита силимарина позитивно влияет на сроки и полноту регрессии клинических, биохимических и сонографических проявлений заболевания, при этом динамика морфологических изменений характеризуется уменьшением степени жировой дистрофии и активности гепатита.

— 151.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

L Для дифференциальной диагностики алкогольного жирового гепатоза и алкогольного гепатита следует проводить комплексное обследование больных с учетом пола пациентов анамнестических (срок злоупотребления алкоголем, доза этанола), клинических (характеристика болевого абдоминального и диспептического синдрома), лабораторно-инструментальных (биохимических показателей, УЗИ, МРТ органов брюшной полости) данных.

2. Диагноз алкогольного гепатита у больных с алкогольной болезнью печени по данным ультрасонографии необходимо подтверждать с использованием следующих ультразвуковых критериев: неоднородность эхоструктуры печени, гиперэхогенность перипортальных структур, визуализация лимфоузлов с гипоэхогенной эхоструктурой в воротах печени, увеличение селезеночного индекса.

3. Лечение больных алкогольным жировым гепатозом и алкогольным гепатитом дополнительно должно включать назначение силимарина по 140 мг 3 раза в сутки в течение не менее 1 месяца.