Биоэтика, модели взаимоотношений медицинского персонала и пациентов

Модель взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов — наиболее общая схема конкретного общественного отношения, в которой отражаются основные исходные положения субъектов отношения, определяющие форму и содержание взаимодействия между ними. Американский философ Р. Витч выделил 4 основные модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). По своему моральному значению эти модели представляют собой иерархию возрастания этических ценностей от наименее морально обоснованной — инженерной к наиболее обоснованной — контрактной.

Инженерная модель, ее еще называют технологической моделью и моделью автомеханика, характеризуется отношением врача к пациенту как безличностному организму, в котором возник очаг патологии. В медицине, в рамках этой модели, используется такое понятие, как «отклонение физиологического механизма от положения равновесия», и врач стремится восстановить это равновесие. Показателями служат объективные параметры биохимии, физиологии, клинических исследований. Все это прикладное научное знание, которым не владеет пациент. Именно поэтому его личное мнение о собственном благе в смысле здоровья с точки зрения медика-профессионала не только бесполезно, но и может быть вредно. Выбор же врача, основанный на объективных данных, признается естественным и благотворным для пациента. Такие убеждения среди медиков традиционно воспринимаются каждым новым поколением врачей, но современная философия науки опровергает это устаревшее представление о природе научного знания. Наука отнюдь не нейтральна. Так называемое объективное знание как бы нагружено субъективными предпосылками, т. е. отражает личные и групповые интересы, искажается ошибками субъективного характера. Это подтверждается историей науки нового времени. Абсолютизация объективного знания ведет к технократизму (абсолютизации технологии) в медицине, который морально ущербен, поскольку входит в резкое противоречие с известным принципом уважения автономии пациента.

При инженерной модели врач не проявляет должной заботы о своем пациенте после медицинского вмешательства, поскольку весь акцент смещен только в технологическую сторону самого медицинского вмешательства. Однако такая аморальность отношения врача не всегда может быть признана единственной причиной ущемления личности пациента. В целом ряде ситуаций современной медицины пациент объективно не может в полной мере выступить в качестве личности. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специализированных процедур и исследований, строго привязанных к частям тела человека. Практически здесь исключается личное общение с пациентом. Примером может послужить работа рентгенолога с изображением частей тела на экране, а затем со снимком этого изображения (описанием его и анализом). Такую и подобные ситуации (работа врача-лаборанта с материалом, взятым для анализа) обозначают термином «деперсонализация» (от лат. «личность»). Деперсонализация — это дистанцирование врача от личности пациента. Можно ли себя успокаивать тем, что это вынужденная мера? Нет, нельзя. Необходимо персонализировать работу с пациентом так, чтобы он вновь почувствовал себя личностью.

Пасторская (патерналистская) модельотношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или пастора (священника) (от лат. «отец») к прихожанину. Оба варианта отношений, как и отношение врача к пациенту, характеризуются покровительством.

По сравнению с предыдущей моделью этический элемент в этой модели играет существенную роль. Патерналистское отношение мотивировано стремлением помочь слабому, подопечному человеку. Оно основывается на добродетельных качествах покровительствующей личности: благотворительности, милосердии, справедливости. Конечно, личности находятся в неравном положении: врач, играющий роль покровителя, обладает знаниями; пациент играет роль несведущего слушателя, моральная добродетель которого состоит в беспрекословном выполнении назначений.

Патернализм (преобладание покровительства) гораздо более древний тип отношений, чем инженерная модель, так как господствовал в медицине несколько тысячелетий, еще до клятвы Гиппократа. В настоящее время философы указывают на его несовершенство с моральной точки зрения. Полагают, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно принимающей решение. Однако на практике это не всегда столь однозначно. Современная биоэтика различает две разновидности патернализма: сильный и слабый. Сильный патернализм отвергает любую активную роль пациента в процессе взаимоотношений с врачом, даже те решения, которые пациент принял добровольно на основе достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья. Слабый патернализм исходит из того, что пациент принимает самостоятельные решения или под влиянием эмоций, что делает эти решения недобровольными, или из-за недостатка информации, и тогда его решения могут не соответствовать сложившейся клинической ситуации. Вместе с тем патернализм может быть вполне адекватной формой отношения врачей к больным детям (например, детская нейрохирургия) и взрослым пациентам с ограниченной дееспособностью. Следовательно, патернализм вполне морален по отношению к конкретному пациенту, в должном месте, в должное время и в должной степени.

Коллегиальная модель (от лат. «товарищ по должности») отношений между врачом и пациентом характеризуется их взаимопониманием. Пациент должен получить достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания. После этого пациент оказывается в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений и выступать в роли коллеги лечащего врача. Однако совпадение уровней знаний медика и больного случается редко (только если сам больной — врач). Между тем существует достаточно широкая область медицины, когда отношения между врачом и пациентом могут приближаться к коллегиальности. Это случаи длительно текущих хронических заболеваний. Некоторые из них возникают в детстве, неизлечимы и смертельно опасны, если их не контролировать известными средствами, например инсулином при диабете. Причем такие больные, как правило, нуждаются в самопомощи. Знания они получают в первую очередь от медиков. Существуют даже специальные школы (например, школы больных диабетом), где этих больных готовят к правильному поведению при обострении болезни (например, диабетической коме). Самое правильное отношение к этому больному будет напоминать форму диалога с профессионалом, где совместно вырабатывается адекватное решение.

Модели взаимоотношений можно классифицировать также по типу взаимоотношений между врачом и пациентом: монологичному или диалогичному взаимодействию. Монологичной считают такую модель, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог специалиста с невежественным слушателем. Диалогичной считается такая модель, когда взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему. Коллегиальная модель приближается к диалогичной. Подлинный диалог возможен, если врач и пациент в равной степени причастны к истине, хотя и при разном ее понимании. Если истинным считать только естественно-научное знание, то им обладает врач, а у пациента не будет никакой своей истины. Так ли это? Однако в чем заключается природа специфического знания пациента, есть ли у него основание иметь право на контроль в ситуациях врачевания, право на диалог с врачом? Это выясняется при рассмотрении понятий о здоровье и заболеваниях человека с точки зрения пациента.

В некоторых случаях коллегиальную модель рассматривают сквозь призму солидарной ответственности за здоровье пациентов нескольких врачей.

Под контрактной моделью взаимоотношений между медиками и пациентами подразумевают, во-первых, отношения, построенные на взаимном уважении и доверии, и лишь во-вторых — формальную сторону таких отношений, а именно договор с пациентом, контракт, соглашение. При этом моральная сторона отношений пациента и врача в тексте договора отражена не прямо, а косвенно. Очевидно, что при претворении в жизнь данной модели успехом у пациентов пользуются врачи, сочетающие высокий профессионализм и личностные качества, соответствующие ценностным ориентациям врача на основе принципов и норм биоэтики. Эта модель отношений пациента с врачом аналогична модели отношений граждан с выборной властью, которые в современном обществе строятся на договорной основе, впрочем, так же как и моделям трудовых, семейных отношений — словом, любых отношений между гражданами, которые требуют юридического оформления. По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности, ибо для реализации контрактных отношений существенно важны моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, справедливости. Контрактная модель позволяет избежать ущемлений свободы, характерных для инженерной и патерналистской модели, с одной стороны, а с другой — она не позволяет пациенту строить иллюзии относительно своего соучастия в лечении в качестве коллеги врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и приемлемыми. Если условия не соблюдаются, пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которыми он его наделил. биоэтика пациент здравоохранение Ни для кого не секрет, что патернализм, как норма отношений врач-пациент, укоренен в христианской культуре. В христианстве роль «отца», которую призван выполнить врач, включает не столько «физический», физиологический, кровно-родственный смысл, сколько смысл «метафизический». Врач играет роль как бы исполнителя и проводника воли Бога-Отца-Вседержителя, от которого зависит исцеление. Врач призван быть носителем любви и милосердия Божия. С этим в значительной степени связаны знакомые многим больным феномен облегчения состояния при одном лишь появлении врача, и фактор надежды и доверия больного врачу как одно из условий излечения.

Но в конце ХХ века в медицинском сообществе стали набирать силу антипатерналистские тенденции. Все чаще стали появляться суждения о «крахе патернализма». Вместо него стали разрабатываться и внедряться такие новые модели взаимоотношений врача и пациента, как «совещательная», «информационная», «техническая», «контрактная» и т. п. Разработка этих моделей активно осуществлялась в США, в странах Западной Европы. В чем суть, например, «научной» или «технической» модели? С точки зрения сторонников этой модели, медицина сегодня — это наука, а врач — это ученый-исследователь. Но если врач — это ученый-исследователь, то он должен опираться только на объективные факты и быть беспристрастным, т. е. свободным от каких-либо моральных ценностей. И если, например, фетальная терапия или регенеративные (восстановительные) технологии стволовыми эмбриональными клетками выходят на уровень статистической эффективности, то их применение не должно быть ограничено никакими «ценностными» барьерами ни в индивидуальном сознании врача, ни в общественном сознании.

Далее, в чем суть «информационной модели» по Е. Эсмануэль и Л. Эсмануэль (США)? В соответствии с ней от врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение. В границах новых моделей четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль «отца» на роль или консультанта, или советчика, или компетентного эксперта-профессионала, что означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.

А.Н. Бартко «К вопросу о самоопределении личности: актуальные проблемы аборта в биомедицинской этике. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск № 10. М., 1994 г., стр. 170

С 1993 года данные ориентации становятся основополагающими и для медицинского сообщества постсоветского пространства. В каждой из вышеперечисленных моделей есть свое рациональное зерно. Тем не менее, нельзя закрывать глаза на воинствующий антипаттернализм. Основной упрек патернализму сводится к главному — патернализм ограничивает свободу пациента. Действительно, патернализм явно противоречит основным установкам либерализма, на которые опирается современное западное общество. Прежде всего, это относится к либеральному пониманию свободы, которое утрачивает подлинно-христианский смысл как способность подчинения своей воли воле Божией, превращаясь в форму своеволия. Понятая таким образом свобода становится фундаментальной ценностью «свободного общества», в котором никто — ни Бог, ни врач — не имеет право ее подавлять и ограничивать.