Дуплексное ангиосканирование проводилось на ультразвуковом аппарате PHILIPSSD 800 (США) с использованием В-режима, импульсного допплеровского режима, режимов с цветовым доплеровским картированием скорости кровотока. Артериографическое исследование выполнялось на ангиографической системе «InfinixCC» фирмы Toshiba (Япония).
в отделении рентгено-эндоваскулярной хирургии. Статистическую обработку проводили с использованием программы «STATISTICA8.0» (Copyright, StatSoft, Inc., USA), на персональном компьютере, с вычислением среднего значения и стандартного отклонения. Полученные результаты.
Обследовано68 пациентов с критической ишемией нижних конечностей, обусловленнойoблитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Основной патологией, вызывающей окллюзионные поражения артерий нижних конечностей, являлся атеросклероз. Из них у 16 (23,5%) критическая ишемия нижних конечностей обусловлена oблитерирующим эндартериитом (средний возраст 37,6±0,6 лет). Среди них 14 (87,5%) мужчин и 2 (12,5%) женщины. Степень ишемии определялась по Fontаin-Покровскому.Средняя давность заболевания составила 58,7±6,5 мес. Таблица 1. Распределение пациентов с критической ишемией нижних конечностей, обусловленнойoблитерирующим эндартериитом, по стадии заболевания и возрасту. Возрастные группы.
Стадия заболеванияIIIIVn%n%16−25 лет114,3222,225−40 лет457,1555,6Старше 40 228,6222,2Всего743,8956,2Как следует из таблицы основной анализируемый контингент составляют пациенты 25−40 лет (Рис. 1).Средняя давность заболевания составила 58,7±6,5 мес.Рис. 1. Распределение пациентов с критической ишемией нижних конечностей, обусловленнойoблитерирующим эндартериитом, по возрасту. На основании полученных данных комплексного ультразвукового исследования, можно заключить, что у пациентов с IV степенью ишемии имеется статистически достоверное снижение ультразвуковых показателей (Табл. 2).Таблица 2. Данные ультразвукового обследования. Критерий оценкиIII стадияIV стадия.
Объемная скорость кровотока, мл/мин258±13,1187±10,4*Индекс сопротивления0,901±0,010,729±0,009*Показатель эластичности, мм0,19±0,040,13±0,03**- статистически достоверное различие между группами, р<0,05.Объектом исследования при ультразвуковом дуплексном ангиосканировании являлись бедренная и подколенная артерии, проксимальный отдел берцовых артерий. Данные об уровне окклюзии, полученные во время ультразвукового исследования, сравнивали с результатами рентгенконтрастной ангиографии. Были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности метода дуплексного сканирования, которые составили соответственно 98,2% и 100% для сегмента поверхностной бедренной артерии и 92,3% и 100% для подколенно-берцового артериального сегмента. Это свидетельствует о высокой диагностической способности метода при визуализации артерий среднего и мелкого калибра, что важно при тромбангиите. Среди пациентов с oблитерирующим эндартериитом 6 (37,5)% больным выполнена ампутация нижней конечности. Таблица 3. Варианты проведенного лечения у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, обусловленнойoблитерирующим эндартериитом.
Вариант лечения.
Стадия заболеванияIIIIVnnКонсервативная терапия00Реконструктивная сосудистая операция64Ампутация15При сравнении методов лечения между группами пациентов с III степенью ишемии и IVстепенью выявлена статистически достоверная разница р<0,05 (хи-квадрат).Показаниями к ампутации нижних конечностей послужило:
прогрессирующая влажная гангрена (1 пациент);
тяжелый болевой синдром при наличии ишемической контрактуры конечности с язвенно-некротическим поражением стопы (3 больных);
— бесперспективность выполнения реконструктивной сосудистой операции по данным ультразвуковых методов исследования и ангиографии вследствие тотального поражения периферических сосудов с отсутствием дистального русла (1 пациент);
— прогрессирование ишемии после выполнения реконструктивной сосудистой операции и консервативной терапии (1 пациент).Рис. 2. Показаниями к ампутации нижних конечностей. Всем 6 пациентам с oблитерирующим эндартериитом, перенесшим ампутацию нижних конечностей, при поступлении проводилась консервативная терапия. В предоперационном периоде проводили дезагрегационную и противовоспалительную терапию, 10 — дневный курс внутривенных инфузий Вазапростана. Целью данной терапии являлосьулучшение кровообращения конечности, основных показателей гомеостаза, гемодинамики и функции жизненно-важных органов. Уровень ампутации был определен на основании совокупности клинических признаков ишемии и тяжести состояния пациентов, а также данных ультразвуковой допплерографии, дуплексного ангиосканирования и ангиографии. Первичных ампутаций выполнено5, вторичных — 1. Среди первичных ампутаций конечности на уровне нижней трети бедра выполнено 3 больным, транстибиальных — 1, на уровне стопы — 1. Выполнение ампутаций на уровне нижней трети бедра было возможным у пациентов при отсутствии окклюзионно-стенотического поражения аорто-подвздошного артериального сегмента, с удовлетворительными параметрами кровотока по этим сосудам и по глубокой артерии бедра. Показаниями к ампутации на уровне голени явились некроз стопы до ее средней трети, множественные стенозы поверхностной бедренной артерии, а так же окклюзия задней большеберцовой артерии. Показаниями к ампутации стопы явились некротические изменения пальцев стопы, контрастирование задней большеберцовой артерии голени до нижней трети голени, удовлетворительно развитая коллатеральная сеть голени и голеностопного сустава. Вторичная ампутация выполнена на уровне стопы в связи с ограничением некротического процесса в пределах стопы.Рис.
3. Уровень выполненных ампутации нижних конечностей. Основным методом ампутации на уровне бедра и голени стал двулоскутный кожно-фасцио-миопластический способ, который позволил сформировать не только полноценную культю для последующего протезирования, но и способствовал профилактике развития острого венозного тромбоза, поскольку при этом сохраняется сократимость мышц антагонистов бедра, которые, формируя элемент мышечно-венозной помпы, улучшают венозный отток из культи. На уровне стопы ампутация выполнена по типу трансметатарзального усечения по Шопару. Хорошие непосредственные результаты получены у 14 (87,5%) пациентов, у данных пациентов заживление культи происходило первичным натяжением. У одного пациента (6,2%) заживление культи происходило вторичным натяжением. У одного пациента (6,2%) возникла необходимость выполнения реампутации культи нижней конечности на уровне бедра.
Заключение
.
На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что облитерирующий эндартериит явился причиной декомпенсации кровообращения в нижних конечностях у 23,5% пациентов. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием кровотока позволяет у больных oблитерирующим тромбангиитом уточнить уровень артериального поражения. Ампутация нижней конечности является основным хирургическим методом лечения среди пациентов с критической ишемией IV степени по классификации Fontаin-Покровского.Уровень ампутации должен быть определен на основании совокупности клинических и инструментальных данных с целью первичного заживления раны в послеоперационном периоде и формирования функционально полноценной культи. После выписки из стационара за больными, перенесшими ампутацию нижней конечности при критической ишемии необходимо диспансерное наблюдение с целью оценки динамики прогрессирования oблитерирующегo эндартериита и обеспечения своевременного лечения.
Список литературы
Абышов Н. С. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей / Н. С. Абышов, Э. Д. Закирджаев // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. — 2005. №.
11. — С.15−19.Ампутация нижней конечности в лечении больных с критической ишемией / В. В. Сорока и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2010. Т.
16. № 4. — С. 329−330. — Приложение. Баумгантнер Р. Ампутация и протезирование нижних конечностей: пер.
с немец. / Р. Баумгартнер, П. Бота. М.: Медицина. — 2002.
— 486 с. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Ю. В. Белов. М.: Де-Ново. — 2000. — 447 с. Белов Ю. В. Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях / Ю. В. Белов, А. Б. Степаненко.
М.: МИА. — 2009. ;
175 с. Васкуляризирующие операции при артериальной недостаточности нижних конечностей / Швецов В. И. и др. М.: Медицина. — 2007. — 205 с. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств после сосудистой реконструкции у больных с хронической артериальной недостаточностью нижней конечности IV стадии / И. И. Затевахин и др.
// Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2005 — № 12. — С.
13−17.Гавриленко A.B. Выбор метода хирургического лечения при критической ишемии нижних конечностей / A.B. Гавриленко, O.A. Омаржанов // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2006. — № 11.
— С.8−13.Клиническая ангиология. Под редакцией A.B. Покровского. М.: Медицина.
Т. № 2. — 2004. — 888 с. Малые ампутации при критической ишемии нижних конечностей. / А. Н. Вачев и др. //.
Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. — Т.
16. — № 4.
1. C. 59−60. Приложение. Принципы выполнения ампутации голени у больных с хроническими окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей и синдромом диабетической стопы / A.A. Фомин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т.
16. — № 4. С. 369−370. Приложение. Прогнозирование клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей / С. Ф. Багненко и др. // Вест. Хирургии им. И. И. Грекова.-2006.-Т.
165. № 5. С.86−88.Степанов Н. Г. Усовершенствованная техника ампутации бедра / Н. Г. Степанов // Вест. Хирургии им.
И.И. Грекова. 2007. — Т.
166. — № 5. -С. 105−106. Стратегия и тактика ампутаций нижних конечностей при критическойишемии. Протокол 2625-го заседания Московского общества хирургов от1 361 906.
2008. / В. А. Митиш и др. // Хирургия.
Журн. им. Н. И. Пирогова. — 2009. № 7. — Стр. 74−75.Харнесс Д. К. Ультразвуковая диагностика в хирургии.
Основные сведения и клиническое применение / Д. К. Харнесс, Д. Б. Вишер.-М:Бином.
2007., с. 560.
