Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) угнетают действие ангиотензинпревращающего фермента, который превращает биологически неактивный ангиотензин I в ангиотензин И, обладающий сосудосуживающим действием.

Механизм действия ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) показан на рис. 4.4.

Каптоприл (Капотеи табл., 25 и 50 мг, Каптоприл-Акри табл. 25 и 50 мг, Рилкаптон), цилазаприл (Инхибейс®), рамиприл (Пирамид®, Тритаце табл., 1,25, 2,5 и 5 мг, Корприл капе., 1,25, 2,5 и 6 мг), спираприл (Квадроприл табл., 6 мг), хинаприл (Аккупро табл., покр. обол., 5 и 20 мг) являются эффективными и хорошо переносимыми препаратами.

Рис. 4.3. Значение ренин-ангиотензиновой системы в регуляции артериального давления и локализация действия ряда гипотензивных средств^[1]:

ЮГК — юкстагломерулярные клетки; АфА — афферентные артериолы; ЭфА — эфферентные артериолы; АТ — ангиотензиновый рецептор; АР — адренорецептор; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент Ингибиторы АПФ абсолютно показаны при сочетании АГ с сердечной недостаточностью, при дисфункции левого желудочка, после перенесенного ОИМ, при диабетической ретинопатии. Они показаны также при сочетании АГ с инсулинзависимым СД с нефропатией. Их длительное применение сопровождается уменьшением частоты осложнений СД, а также может привести к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений у этих больных.

Рис. 4.4. Механизм действия ангиотензинпревращающего фермента (АИФ).

В отдельных случаях ингибиторы АПФ могут вызвать быстрое снижение АД (особенно у больных, продолжающих принимать диуретики), поэтому первую дозу препарата следует принимать перед сном.

Во избежание гиперкалиемии калийсберегающие диуретики и препараты калия должны быть отменены перед назначением ингибиторов АПФ. Лечение ингибиторами АПФ следует начинать с очень низкой дозы (например, каптоприл 6,25 мг) при соблюдении постельного режима под тщательным наблюдением врача в условиях, когда имеются возможности лечения выраженной артериальной гипотензии. Дозу препаратов следует постепенно увеличивать до средней терапевтической, а когда это неэффективно, до максимально переносимой.

Абсолютным противопоказанием являются беременность и гиперкалиемия.

У пациентов с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий (или с выраженным стенозом артерии единственной функционирующей ночки) прием ингибиторов АПФ снижает клубочковую фильтрацию и может привести к развитию тяжелой прогрессирующей почечной недостаточности. Поэтому их использование в этих случаях противопоказано.

Каптоприл — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Он уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. При этом снижаются общее периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, пости преднагрузка на сердце. Показания к применению: АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушение функции левого желудочка, диабетическая нефропатия. Побочное действие — тахикардия, гипотония, отеки. Возможны головокружение, головная боль, слабость. Могут быть сухой кашель, бронхоспазм, редко — отек легких. Иногда возникают протеинурия, нарушение функции почек.

Эналаприл (Берлиприл, Ренитек, Эднит) является пролекарством. В печени из него образуется метаболит эналаприлат. Он активнее каптоприла и действует продолжительнее — более 24 ч. Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Препарат и метаболит выделяются почками. Побочные эффекты аналогичны таковым для каптоприла, но отмечаются реже. Последнее объясняется тем, что эналаприл и другие приведенные препараты отличаются от каптоприла отсутствием в структуре тиоловых (-SH) групп, с которыми связывают многие побочные эффекты каптоприла.

Лизиноприл (Диротон) по активности незначительно превосходит эналаприлат. Всасывается из кишечника медленнее, чем эналаприл, и неполно. С белками практически не связывается, не метаболизируется, выделяется почками. Из побочных эффектов наиболее часто отмечаются головная боль, головокружение, кашель, диарея, ангионевротический отек (лица, губ, век).

Фозиноприл (Моноприл) аналогично эпалаприлу является пролекарством. Он содержит в структуре атом фосфора. В печени из него образуется фозиноприлат. Всасывается из пищеварительного тракта медленно и не полностью. Выделяются фозииоприл и его метаболиты не только ночками, по и желчью, что важно в случае использования препарата у пациентов с нарушенной функцией почек. Побочные эффекты выражены мало (головокружение, головная боль).

Трандолаприл (Гоптен) также является пролекарством. В печени он быстро превращается в трандолаприлат, который и обеспечивает ингибирование биосинтеза ангиотензина II. Трандолаприл — один из наиболее эффективных и длительно действующих препаратов этой группы. Благодаря высокой липофильности трандолаприлат легко проникает через тканевые барьеры. В связи с этим он активно ингибирует ангиотензинпревращающий фермент не только в эндотелии сосудов, но и в различных тканях (сердце, мозг, почки). По ингибирующему влиянию на ангиотензинпревращающий фермент в тканях он превосходит эналаприл в 6−10 раз и более. Гипотензивное действие препарата сохраняется до 48 ч. Для поддержания стабильного эффекта трандолаприл принимают 1 раз в сутки.

Комбинированные препараты. Капозид табл. 25 (или 50) (1 табл, содержит каптоприл 25 (50) мг и гидрохлоротиазид 25 (50) мг); Нолипрел (1 табл. содержит периндоприл 2 мг и индапамид 0,625 мг; 1 табл, форте содержит периндоприл 4 мг и индапамид 1,25 мг).

Важно учитывать, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента полностью не блокируют биосинтез ангиотензина II. Это связано с тем, что образование ангиотензина II в тканях регулируется и другими ферментами. Поэтому более полного выключения ренин-ангиотензиновой системы, по-видимому, можно достигнуть только блокаторами ангиотензиновых рецепторов.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Конкурентным антагонистом ангиотензиновых рецепторов типа АТ, является производное имидазола лозартан (Козаар). При приеме внутрь он быстро всасывается. В организме из него образуется активный длительно действующий метаболит, являющийся неконкурентным антагонистом АТ,-рецепторов. Метаболит в 10−40 раз активнее лозартана. Максимальная концентрация метаболита в крови создается примерно через 3 ч. Через гематоэнцефалический барьер лозартан и его метаболит практически не проникают. Устраняет все эффекты ангиотензина II (вазопрессорное действие, повышение продукции альдостерона, стимуляцию адренергической иннервации). Понижает артериальное давление благодаря уменьшению общего периферического сопротивления. Соответственно снижается постнагрузка на сердце. Препарат уменьшает содержание альдостерона в крови. Обладает диуретическим (натрийуретическим) эффектом. Увеличивает выведение из организма мочевой кислоты (урикозурическое действие). Назначают препарат при артериальной гипертензии внутрь 1 раз в сутки. Из побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, аллергические реакции.

Лозартан противопоказан при беременности, лактации, повышенной чувствительности к нему.

К антагонистам ангиотензина II относится также валсартан (Диован), блокирующий АТ,-рецепторы. Препарат вводится внутрь. Применяется при артериальных гипертензиях и хронической сердечной недостаточности. Переносится препарат хорошо. Из побочных эффектов возможны головокружение, головная боль, диспепсические явления.

Блокатором ангиотензиновых рецепторов (АТ,) является и ирбесартан. Он хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Гипотензивный эффект после однократного введения сохраняется до 24 ч. Побочные эффекты возникают редко.

Одним из представителей длительно действующих блокаторов ангиотензиновых АТ1-рецепторов является телмисартан (Микардис). Вводится внутрь 1 раз в сутки. Побочные эффекты наблюдаются редко (диспепсические нарушения, фарингит, бронхит, кашель, сыпь и др.). Однако для окончательных суждений о безопасности препарата необходимы более длительные наблюдения.

Показаниями к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II может быть сочетание АГ и СН при непереносимости ингибиторов АПФ в виде кашля.

Побочные эффекты, как правило, незначительные. Может возникнуть симптоматическая артериальная гипотензия, особенно у больных с гиповолемией (например, принимающих высокие дозы диуретиков), возможна гиперкалиемия.

Как и ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует назначать при беременности.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозе почечных артерий. Необходим контроль концентрации калия в плазме крови, особенно у больных пожилого возраста и с нарушением функции почек (в этих случаях может также потребоваться уменьшение дозы препаратов). Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозах аортального или митрального клапана сердца, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

• [1] Харкевич Д. А. Фармакология. М., 2010.