Оценка патологического развития

Критика описательного подхода в диагностике

Опираясь на принципы развития и нормы для различных его этапов, А. Фрейд по-новому подходит к проблеме диагностики и классификации душевных расстройств в детском возрасте. Сопоставляя ее с принципами диагностики, применяемыми по отношению к взрослым, она находит ряд принципиальных различий. В частности, она подчеркивает, что границу между душевным здоровьем и болезнью в детском возрасте провести очень сложно. Дело в том, что природа психических нарушений многофакторная. По мнению А. Фрейд, к факторам, подрывающим, задерживающим или искажающим психический рост ребенка, относятся: «постоянное изменение пропорций сил Ид и Эго» в развитии ребенка; возможный переход адаптивных и защитных процессов в патогенные, препятствующие развитию; опасность и большая вероятность возникновения задержек, фиксаций и регрессий, которая возникает при переходе от одного уровня развития к следующему; неравномерность в продвижении по отдельным линиям развития в силу разных темпов развития инстинктов и Эго; а также то, что «временные регрессии могут становиться постоянными» (Фрейд А., 1999, т. 2, с. 95). Именно в силу чрезвычайной сложности развития в детском возрасте существующие диагностические категории «мало помогают и скорее увеличивают, чем уменьшают, путаницу в клинической картине» (там же).

Противопоставляя реальные революционные достижения, совершенные детским психоанализом в теории и технике психотерапии, консервативному взгляду на классификацию расстройств в детском возрасте, А. Фрейд бросает вызов неразборчивости в диагностических категориях, часто заимствованных из практики взрослого анализа, взрослой психиатрии, криминологии и других смежных дисциплин и адекватно не осмысленных по отношению к задачам диагностики в детском возрасте. Она говорит о «насильственное™» в связи с «втиснутостью» всей детской психопатологии в рамки чуждых для нее категорий. Пытаясь очертить существующее положение дел в области диагностики и последующего отбора терапевтических средств, А. Фрейд дает критический анализ описательной оценки нарушений с точки зрения их метапсихологической структуры.

По мнению А. Фрейд, описательная оценка не выходит за рамки проявляющейся и видимой симптоматологии, и поэтому вообще противоположна психоаналитическому мышлению. Поначалу кажущиеся столь непротиворечивыми, объемными и полными определители и классификаторы психических расстройств при более глубоком рассмотрении оказываются непригодными как для понимания сути расстройства, так и для постановки дифференциального диагноза в метапсихологическом смысле. В такого рода описательной оценке многие различные по своему патогенезу поведенческие проявления и симптомы называются одним термином, нередко сводятся в одну группу, будучи вместе с тем включенными в самые разнообразные типы клинических картин. И это несмотря на то, что «они принадлежат к совершенно разным аналитическим категориям и нуждаются в различном терапевтическом вмешательстве» (там же, с. 96).

Обосновывая свою точку зрения, А. Фрейд рассматривает некоторые примеры описательного подхода в диагностике. Например, «раздражительность», о которой говорится применительно ко многим клиническим картинам, имеет различную содержательную наполненность, которая должна повлечь за собой различные виды терапевтического вмешательства. Так, вспышки раздражения могут объясняться следующими причинами:

• 1) «прямым моторно-аффективным выходом хаотических инстинктивных производных у маленького ребенка» (там же). В данном случае велика вероятность исчезновения этого симптома практически без всякого лечения, если удастся найти иной адекватный канал для разрядки, что является, в сущности, достаточной терапевтической мерой;
• 2) «агрессивно-деструктивным приступом, в котором враждебные тенденции, направленные на объектный мир, были отклонены и направляются на тело ребенка и его непосредственное предметное окружение (тенденция биться головой, ударять ногой по мебели и пр.)» (там же). В этом случае необходимо осознать перемещаемый аффект и образовать новые варианты его выражения в связи с его исходной целью. Здесь уже обязательно должен присутствовать аналитический терапевтический элемент;
• 3) приступом страха в случае, когда защитные механизмы ребенка дают сбой. Внешне выглядящие как приступы раздражения, эти смещенные приступы страха проходят при восстановлении защиты либо при аналитической интерпретации их источника.

Целый ряд других симптомов, применяемых при описательной оценке, таких, как прогулы, бродяжничество, страх разлуки и др., используемых для разных типов расстройств с похожими проявлениями, также оказывается совершенно недостаточным для того, чтобы уяснить суть нарушений, происходящих с ребенком, и организовать соответствующее аналитическое вмешательство.

А. Фрейд критикует описательную диагностику и по причине ее статичности. Поскольку, как уже говорилось, диагностические категории заимствуются из области нарушений взрослых людей, то совершенно очевидным является упущение специфики возрастного развития и его определенных стадий. Помимо этого, не проводится разница между симптомами, «вызванными задержкой или недоразвитием определенных черт личности, и симптомами, вызванными расстройством или нарушением какой-либо функции» (там же, с. 99), хотя для детского аналитика это чрезвычайно важно. Например, ложь, воровство, перверсии, агрессивные установки и пр., по мнению А. Фрейд, невозможно оценить как нормальные или патологические явления, безотносительно к возрастным этапам развития.

Приведем вслед за А. Фрейд анализ детской лжи, пытаясь ответить на вопрос: с какого периода ложь становится отклонением от социальной нормы? С какого момента детского развития диагност может употребить термин «лживость» по отношению к ребенку? Понятно, что на ранних стадиях развития маленького ребенка грань между реальностью и фантазией весьма условна: ребенок стремится к избеганию, отрицанию неприятных впечатлений, задействуя примитивные защитные механизмы. Эго и его функции еще столь слабы, что в этом случае можно говорить о «невинной лжи». По мере перехода от доминирования первичных процессов к выраженному значению вторичных процессов и в связи с этим к возрастающей способности отличать внешний мир от внутреннего, а также с появлением новых способностей в оценке реальности меняется феноменология и структура детской лжи. Необходимо учесть, что существуют и индивидуальные вариации во времени развития тех или иных упомянутых эго-функций, поэтому один ребенок может оставаться на стадии «невинной лжи» достаточно долго, другой же, столкнувшись с сильной фрустрацией при нормальном развитии до этого, спускается к более ранним формам детского мышления. В последнем случае речь идет о лжи-фантазии, об истерических фантазиях, в которых дети-выдумщики вновь начинают принимать желаемое за действительное. Наконец, третий вариант характеризует тех детей, у которых Эго хорошо развито, но они не говорят правду из соображений корысти, извлекаемой из этого выгоды, избегания наказания и пр. Лишь в последнем случае речь идет о «деликвентной лжи» (там же, с. 100). Таким образом, в конечном симптоматическом результате оказываются задействованными совершенно различные факторы, которые как раз и представляют интерес для детского аналитика.

Подобным образом А. Фрейд приводит и подробный анализ случаев, где тоже употребляется один и тот же термин «воровство», и заключает, что о воровстве с деликвентным оттенком можно говорить, только когда ребенок усвоил смысл концепции частной собственности. Эта концепция формируется у ребенка поэтапно. Первоначально младенца характеризует состояние недифференцированной слитности с миром объектов, он может обращаться с частями тела матери как со своими собственными. Кроме того, он действует в русле принципа удовольствия, присваивая все, что связано с ощущением приятного. Лишь постепенно ребенок усваивает категории «мое» или «не-мое». А. Фрейд отмечает, что эти категории относятся изначально к телу ребенка, затем к родителям, затем к переходным объектам, ко всему, на что направляется катексис и нарциссической, и объектной любви. При этом то, что касается понятия «мое», ребенок понимает гораздо раньше, чем начинает осознавать чужую собственность (и появляются соответствующие концепции «чужого»). Но и эти концепции оказываются отброшенными в том случае, если вступают в конфликт с очень сильным желанием присвоения.

Но в целом А. Фрейд считает, что маленькие дети — «потенциальные воришки» до тех пор, пока не установится Суперэго, и баланс сил между Ид и Эго склонится в сторону последнего. Итак, причиной кражи могут быть: «отсутствие или задержка в развитии индивидуального статуса, объектных отношений, эмпатии или формировании Суперэго (кражи, совершаемые детьми с отставаниями или умственной неполноценностью)» (там же, с. 102); временные регрессии к одной из фаз развития (воровство как симптом, связанный с определенной фазой) либо тотальные регрессии, причем воровство в этом случае выступает «конечным компромиссным образованием (невротический симптом)» (там же); слабый контроль Эго над интенсивнейшим желанием обладания, т. е. речь идет о нарушениях социальной адаптации и деликвентном симптоме воровства. Конечно, реальные клинические случаи могут представлять собой сложное сочетание различных факторов задержки, регрессии и слабого контроля Эго.

Описательность, статичность клинических синдромов подвергалась справедливой критике и в отечественной психологии (Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарник, В. В. Лебединский, В. В. Николаева, Е. Т. Соколова). Первоначально на модели умственной отсталости Л. С. Выготский (1983) выдвигает одно из центральных положений отечественной патопсихологии — о единстве закономерностей нормального и аномального развития. Несмотря на принципиальные различия онтологических представлений о психическом развитии, концентрация внимания на внутренней сущности, механизмах образования тех или иных нарушений и переход к структурной точке зрения являются общими положениями как в методологии А. Фрейд, так и в методологии отечественной клинической психологии. А это создает условия для продуктивного диалога с психоаналитической традицией, что, в свою очередь, позволит решать задачи систематизации, углубления и интеграции психологического знания.