Этиопатогенез. 
Сестринское дело в терапии

Причиной развития ИБС почти в 95% случаев является атеросклероз коронарных артерий. В самом обобщенном виде это нарушение жирового (липидного), белкового обмена и системы гемостаза, характеризующееся отложением холестерина (ХС) и других веществ в рыхлой соединительной ткани стенки артерии с последующим формированием специфических образований — атеросклеротических бляшек. Последние проникают в просвет артерий, вызывают его сужение и вследствие этого — недостаточное поступление кислорода и питательных веществ в сердечную мышцу. Недостаток кислорода (гипоксия) приводит к нарушению жизнедеятельности (ишемии) клеток сердца. Степень выраженности ишемии зависит от величины, количества и местоположения бляшек, определяющих степень сужения просвета артерий, интенсивность и объем кровоснабжения сердца. Бляшка может полностью закрыть просвет, особенно при нарушении ее целостности и образовании тромба (сгустка).

Наряду с атеросклерозом коронарных артерий и их тромбозом причинами ИБС могут быть спазм (сокращение) неизмененных или пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артерий, преходящая агрегация тромбоцитов и тромбоз.

Возникновению и прогрессированию ИБС способствуют следующие основные факторы риска:

• • артериальная гипертензия (АД >140/90 мм рт. ст.);
• • нарушение жирового обмена и повышение уровня ХС в крови;
• • курение;
• • нарушение углеводного обмена и сахарный диабет;
• • недостаточная физическая активность (гиподинамия);
• • избыточная масса тела (ожирение);
• • психоэмоциональное напряжение (стресс);
• • наследственная предрасположенность (семейный анамнез раннего развития ИБС).

Определенное значение имеют нарушения жирового обмена — высокий уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), низкий уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в крови, а также снижение функции половых желез (постменопауза) у женщин.

Основные клинические формы ИБС:

• • стенокардия:
  • — стенокардия напряжения;
  • — спонтанная стенокардия (стенокардия покоя);
  • — нестабильная стенокардия (НС);
• • инфаркт миокарда (ИМ):
• — И М с зубцом Q;
• — ИМ без зубца Q;
• • постинфарктный кардиосклероз.

Основные осложнения ИБС:

• • внезапная коронарная (сердечная) смерть;
• • нарушения ритма сердца;
• • сердечная недостаточность.

Сложность диагностики НС и ИМ, особенно на догоспитальном этапе, позволяет объединить эти состояния до установления точного диагноза термином «острый коронарный синдром>. Последний может быть заподозрен у больных:

• • после затяжного (>15 мин) приступа боли за грудиной;
• • с впервые возникшей стенокардией;
• • с усилением интенсивности и продолжительности стабильной стенокардии, которая ранее была диагностирована;
• • при возникновении приступов стенокардии в покое.

Кроме перечисленных клинических форм ИБС, существует так называемая безболевая ишемия миокарда (ББИМ), диагностируемая с помощью ЭКГ, ее суточного мониторирования, методов и проб с физической нагрузкой.

Выделяются 2 основных варианта течения ИБС:

• • с внезапным развитием проявлений заболевания и его осложнения — острого коронарного синдрома (НС, ИМ, внезапная смерть);
• • с постепенным прогрессированием — стабильная стенокардия напряжения.

При первом варианте происходят разрыв или надрыв поверхности атеросклеротической бляшки, спазм коронарной артерии и образование тромба (острая тромботическая окклюзия). Чаще это наблюдается у пациентов без проявлений стенокардии напряжения, имеющих небольшие, стенозирующие <50% просвета коронарной артерии атеросклеротические бляшки с повышенным содержанием липидов и тонкой капсулой («нестабильные бляшки»). Неслучайно более чем у 60% больных острый коронарный синдром — первое проявление ИБС.

Второй вариант характеризуется постепенным формированием «гемодинамически значимых», стенозирующих >50% просвета коронарной артерии атеросклеротических бляшек с плотной капсулой и меньшим содержанием липидов («стабильные бляшки»). Они меньше подвержены разрывам, что чаще характеризуют течение стабильной стенокардии напряжения.