Лечебная стратегия. 
Сестринский уход в онкологии

Для осуществления последовательной лечебной стратегии обезболивания и полноценного ухода необходимо совершить следующие действия:

• • Соберите подробный анамнез развития болей.
• • Проведите тщательное физическое обследование больного. Это поможет определить дополнительные факторы, усиливающие боль, проблемы больного и правильно разработать план сестринской помощи.
• • Назначьте все необходимые диагностические исследования и лично проверьте их выполнение. Диагностические исследования проводятся в тех случаях, когда имеются сомнения в отношении причины болей и необходимо определить тактику дальнейшей противораковой терапии, что находится в компетенции врача.
• • Рассмотрите альтернативные методы борьбы с болями во время проведения начальной оценки степени боли. Лекарственная терапия является основным способом уменьшения выраженности боли. Но могут быть применены и другие методы:
  • — физические: воздействие теплом/холодом, вибрацией, массаж, акупрессура и акупунктура;
  • — психологические: отвлечение внимания, использование техники расслабления и снятия напряжения, гипноз, музыкальная терапия, общение, привлечение к участию в выполнении процедуры и др.
• • Оцените степень снижения боли после начала лечения. Если выраженность боли уменьшилась в меньшей степени, чем ожидалось, или даже увеличилась, необходимо провести анализ и оценку-переоценку причин боли и плана лечебной стратегии. Врач и медицинская сестра действуют как единая команда, обсуждая причины возникновения болей и план паллиативного лечения.

Моменты, о которых должна помнить медицинская сестра:

• • подготовка онкологического больного к исследованию должна проводиться с особой тщательностью и обязательным разъяснением цели и задачи данного исследования;
• • введение больному обезболивающих препаратов даже во время проведения исследования для установления причины боли увеличивает способность больного участвовать в выполнении необходимых диагностических процедур;
• • не существует никаких доводов, которые могли бы оправдать практику отказа от применения анальгетиков во время установления причины болей; борьба с болями не затрудняет выяснения причины их возникновения.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1996), в настоящее время используют комплексный подход к устранению болевого синдрома у онкологических больных:

• • Этиологическая терапия — воздействие на патологический процесс: хирургическое и лучевое лечение, химиои гормонотерапия.
• • Лекарственная терапия: оральная, сублингвальная, ректальная, парентеральная.
• • Прерывание патологической болевой импульсации:
  • — локальная анестезия (эпидуральное, интратекальное, интравентрикулярное введение анальгетиков);
  • — нейролизис: использование этанола, фенола, хлорокрезола, криои термокоагуляции;
  • — электростимуляционная анальгезия: чрескожная, спинальная, церебральная, деструктивная нейрохирургия.
• • Вспомогательные методы: покой, иммобилизация (корсеты, протезы, шины, эластичное бинтование), противопролежневые приспособления, массаж.
• • Психологическая помощь: понимание, доверительное общение, обучение пациента изменению образа (стиля) жизни.
• • Психотерапия (гипноз, релаксация, арттерапия и др.).

Медицинская сестра и врач осуществляют контроль боли, в котором

выделяются три последовательных этапа:

• • оценка боли;
• • лечение;
• • оценка эффективности лечения.

Объективных способов (тестов) оценки боли не существует. Главным источником информации являются субъективные проявления (ощущения) боли, описываемые больным. В настоящее время широко используют методы самооценки боли с помощью различных шкал.

В практической деятельности медицинская сестра может использовать следующую схему оценки уровня болевых ощущений (схема 1).

Ф. И. О._ВОЗРАСТ_ДАТА_.

ОПИСАНИЕ БОЛИ ПАЦИЕНТОМ ЧТО ПОМОГАЕТ ОБЛЕГЧИТЬ БОЛЬ?_.

ЧТО УСИЛИВАЕТ БОЛЬ?_.

Характеристика боли.

Отметьте места локализации боли.

• 5-балльная ШКАЛА ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ:
• 0 — БОЛЕЙ НЕТ
• 1 — СЛАБАЯ БОЛЬ
• 2 — УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
• 3 — СИЛЬНАЯ БОЛЬ
• 4 — ОЧЕНЬ СИЛЬНАЯ БОЛЬ
• 5 — НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ
• 10-балльная графическая шкала определения интенсивности боли:

О₁_2₃_4₅ 6 7 8 9 МО О — отсутствие боли 5 — терпимая боль 10 — невыносимая боль Схема 1. Оценка уровня болевых ощущений Заслуживает внимания карта оценки боли, используемая в хосписе № 1 (п. Лахта) и хосписе городского медико-социального гериатрического центра Санкт-Петербурга (табл. 3).

102 Раздел 2. Паллиативная помощь онкологическим больным.

Таблица 3

Карта оценки боли (Липтуго М. Е., Поляков И. В., Зеленская Т. М., 2001) Ф. И. О._возраст_палата_.

Для количественной оценки выраженности боли используют ряд ее характеристик (табл. 4). Оценка выраженности боли.

Таблица 4

Медицинские сестры и врачи Королевской больницы Марсден (Великобритания) с успехом применяют карты, заполняемые пациентом или медицинским персоналом и характеризующие особенности болевого синдрома у онкологических больных (табл. 5). Использование карт при оценке боли показало их эффективность в 98% случаев.

Оценка боли у онкологических больных.

Таблица 5

Лекарственная терапия является основным методом облегчения боли у онкологических больных в терминальной стадии заболевания как в амбулаторных (домашних), так и стационарных (госпитальных) условиях. Стратегию обезболивающего лечения определяет врач. Медицинская сестра должна знать основные лекарственные средства, принципы их лечебного действия и побочные (отрицательные) эффекты, тактику использования препаратов в зависимости от выраженности болевого синдрома. Она следит за регулярностью приема лекарственных препаратов, выполняет назначения врача, осуществляет динамическое наблюдение за больным, оценивает выраженность боли и других симптомов онкологических заболеваний. Существенна ее роль в физической, психологической, медико-социальной поддержке больного и его родственников.

Выбор наиболее рационального способа лечения болевого синдрома в каждом конкретном случае осуществляют только после тщательного изучения следующих параметров: локализации боли, механизмов ее возникновения, сущности (природы) онкологического и сопутствующих заболеваний, особенностей психического и физического статуса пациента, пригодности и доступности различных способов купирования боли.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендовал к использованию разработанные схемы лечения болевого синдрома.

Анальгетики, применяемые для купирования боли:

• • Неопиоидные анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты, или анальгетики периферического действия).
• • Опиоиды (малые, или слабые, и большие, или сильные).
• • Адъювантные средства.

Лечебная тактика при болевом синдроме:

• • Per os! Назначение препаратов в таблетированной форме наименее травматично для больного. Учитывая длительность противоболевого лечения, рекомендуют как можно дольше придерживаться перорального применения анальгетиков, в том числе сильных опиоидов.
• • Предупреждение боли. Анальгетический препарат назначают больному регулярно (по часам) и, по возможности, профилактически с целью предупреждения появления боли. Ждать, когда у больного разовьется сильная боль, — негуманно.
• • Подбор анальгетика «по ступеням»: проводится по трехступенчатой схеме обезболивания, предложенной ВОЗ.
• • Учет индивидуальной чувствительности к анальгетику.
• • Использование адъювантных средств (лекарственных препаратов, которые усиливают или дополняют действие основного анальгетика). Как правило, их используют на всех этапах противоболевого лечения. Некоторые адъювантные средства входят в состав комбинированных препаратов (рис. 1).

Рис. 1. Трехступенчатая схема обезболивания при раке (ВОЗ, 1996)

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, для лечения хронической боли нарастающей интенсивности у онкологических больных анальгетики применяются по трехступенчатой схеме — «анальгетическая лестница» (рис. 1). Смысл этой схемы обезболивания заключается в последовательном использовании анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании со средствами, предсказуемо усиливающими их аналыезирующий эффект и уменьшающими боль (адъювантные средства):

• 1- я ступень — слабая боль; используют ненаркотические анальгетики из 1руппы нестероидных противовоспалительных препаратов: аспирин, парацетамол, диклофенак, кстопрофсн и др.; может быть добавлен вспомогательный препарат (адъювант);
• 2- я ступень — умеренная боль; дополнительно к препаратам, используемым при лечении слабой боли, назначают слабые наркотические (опиоидные) анальгетики: кодеин и кодеинсодержащие препараты (пентальгин, солпадеин, седалгин и др.), трамадол; рекомендуют сочетание этих препаратов с адъювантными средствами;
• 3- я ступень — сильная боль; присоединяют сильнодействующие наркотические (опиоидиыс) анальгетики: морфин, промедол, просидол, фентанил и др.; нередко их используют в комбинации с ненаркотическими анальгетиками (аспирин, парацетамол и др.) и вспомогательными средствами (антидепрессанты, транквилизаторы, глюкокортикостероиды и др.); препаратом выбора при сильной боли являегся морфин.

Следует подчеркнуть, что назначение обезболивающего лечения, препаратов с различным механизмом действия и их комбинаций (сочетаний) является достаточно сложным и ответственным мероприятием, осуществляемым врачом. В его арсенале большое количество лекарственных средств (препаратов), используемых для купирования болевого синдрома. Медицинской сестре, являющейся активным участником бригады паллиативной помощи, следует знать в определенном объеме, каковы механизмы действия и отрицательные (побочные) эффекты препаратов основных групп обезболивающих лекарственных средств.

Ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты), к которым относятся аспирин, парацетамол, индометацин, диклофенак, кетопрофен, ксефокам и др., обладают различной противоболевой активностью. Наиболее выражена она у диклофенака, кетопрофена, ксефокама. Побочные действия этих препаратов связаны с изменением агрегационных свойств тромбоцитов и, в связи с этим, повышением кровоточивости, поражением слизистой оболочки желудочнокишечного тракта (эрозии, язвы) и почек, аллергическими реакциями. Парацетамол оказывает токсическое действие на печень. Отрицательные реакции в отношении желудочно-кишечного тракта можно ослабить, если принимать аспирин и другие лекарства вместе с молоком после приема пищи или в сочетании с антацидными (щелочными) средствами.

Перечень вспомогательных лекарственных средств (адъювантов) представлен в табл. 6.

Таблица 6

Адъювантные средства.

Антидепрессанты используют при жгучих, стреляющих, поверхностных болях. Нейролептики повышают порог болевой чувствительности, применяются при спутанности сознания или рвоте, дают выраженный седативный (успокаивающий) эффект.

Транквилизаторы, обладающие седативным эффектом, применяют при чувстве страха, болях, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой и повышенным, болезненным мышечным тонусом. Эмоциональное напряжение и тревога, которые обычно возрастают по мере усиления болей, приводят к повышению чувствительности к ним. Транквилизаторы, уменьшая степень эмоционального напряжения и тревоги, снижают мышечный тонус и уровень восприятия боли.

К наркотическим анальгетикам относят слабые и сильные опиоидные препараты, которые представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Формы выпуска наркотических препаратов, разрешенных к применению в Российской Федерации.

Необходимо помнить о том, что оптимальной дозой является та, которая адекватно облегчает боль. Препарат вводится регулярно «по часам», а не только когда больной испытывает боль.

Пероральное введение является наилучшим.

Характеристики перорального введения:

• • избавляет больного от неудобств, связанных с инъекциями;
• • способствует сохранению независимости пациента в случае введения очередной дозы препарата.

Морфин можно вводить ректально при наличии у больного рвоты и если он не может принимать препарат перорально. Эффективность морфина при таком введении не меньше его эффективности при введении через рот.

Если в связи с состоянием больного нет возможности использовать пероральное или ректальное введение наркотических анальгетиков, то применются подкожные или внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков. Парентеральная доза препарата обычно составляет ½−1/3 той пероральной дозы, которая обеспечивала удовлетворительное обезболивание.

Больным, получающим наркотические анальгетики, должны быть даны следующие инструкции:

• • регулярность приема препарата — каждые 4 ч;
• • первый и последний приемы препарата в течение дня должны быть отнесены ко времени пробуждения и начала ночного сна;
• • наилучшими дополнительными сроками введения препарата в течение дня обычно являются 10.00−14.00−18.00 ч;
• • рекомендуемая схема введения позволяет достичь оптимального обезболивающего эффекта препаратов и свести к минимуму их побочные эффекты.

Оптимальный анальгетик 2-й ступени — синтетический опиоид трамадола гидрохлорид (трамал). Его разовая доза — 50−100 мг, максимальная суточная — 400−500 мг. Главные преимущества трамадола — отсутствие опасных побочных действий, присущих анальгетикам центрального действия, минимальная вероятность развития резистентности и лекарственной зависимости даже при длительном лечении. Анальгетический эффект трамадола развивается к 30-й минуте и продолжается 5−6 ч. Его можно применять в течение нескольких недель или даже месяцев. Наиболее частые побочные явления — преходящая сонливость, тошнота, сухость во рту. Их выраженность обычно незначительна и не требует отмены препарата.

На 3-й ступени обезболивания используются сильнодействующие опиоиды. Их классический представитель — морфин — быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при подкожном введении. Анальгсзирующий эффект развивается через 20−30 мин после приема внутрь и через 10−15 мин после подкожного введения. Длительность действия однократной дозы — 4−5 ч. Морфин для лечения тяжелой хронической боли целесообразно назначать в виде таблеток ретард морфина сульфата (МСТ-континус) в дозах 10, 30, 60, 100 мг, прием которых осуществляется два раза в сутки (утром и перед сном), что удобно для пациентов. Длительное применение морфина приводит к постепенному увеличению дозы в связи с развивающейся толерантностью и усилению боли по мерс прогрессирования онкологического заболевания. Обычно это наблюдается на третьей неделе терапии и проявляется сокращением периодов анальгезии, а также снижением ее эффективности. В этих случаях при отсутствии выраженных побочных эффектов морфина разовую дозу повышают на 10−30 мг/сут. Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, запоры, сильное седативное действие, дезориентация и др.) могут ограничивать назначение препарата в необходимой для обезболивания дозе.

При тягостных проявлениях побочных эффектов морфина используют содержащий его пластырь — дюрогезик. Анальгетический эффект дюрогезика мощнее и длительнее, чем у оральных форм морфина продленного действия. В настоящее время он широко применяется как альтернативный опиоид при лечении хронической боли высокой интенсивности в виде системы для трансдермального введения в диапазоне доз 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. Это лекарственная форма в виде пластыря с депо фентанила; пластырь наклеивается на участок кожи с минимальным волосяным покровом, что делает возможным применение препарата у любых пациентов, в том числе неспособных принимать таблетки. Побочные эффекты дюрогезика такие же, как у морфина. При появлении у пациента затрудненного дыхания пластырь следует удалить, а после нормализации дыхания вновь применить с дозой фентанила на 1 ступень ниже.

Опиоидный анальгетик бупренорфин обладает более высоким, чем у морфина, анальгетическим потенциалом и более продолжительным (до 6−8 ч) обезболивающим эффектом. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. Его обычно применяют внутрь в таблетках — 0,2 мг под язык. Разовая доза подбирается титрованием (последовательный прием 1−2-3 таблеток с оценкой эффекта через каждые 30 мин). Максимальная суточная доза — 3 мг. Бупренорфин может быть назначен в виде трансдермального пластыря «Транстек» в дозах, аналогичных вышеуказанным для сублингвальных таблеток. Для пластыря, высвобождающего 35 мкг/ч бупренорфина, доза опиоида за 24 ч составит 0,8 мг, для пластыря 52,5 мкг/ч — 1,2 мг, для пластыря 70 мкг/ч — 1,6 мг. Максимальная трансдермальная доза не должна превышать 2 пластыря по 70 мкг/ч, т. е. 3,2 мг/ сут. В связи с постепенным развитием анальгетического эффекта пациентам рекомендуют при необходимости дополнительный прием прежнею анальгетика до завершения подбора эффективной дозы транстека.

Промедол (трименередин) выпускается в таблетках по 0,025 г (высшая суточная доза — 200 мг) и ампулах по 1 мл 1 — и 2%- раствора (высшая суточная доза — 160 мг). Его анальгетический эффект существенно ниже, чем у морфина, а длительность обезболивания — не более 2−4 ч. В связи с этим промедол недостаточно эффективен и редко используется при сильной хронической боли.

Просидол — отечественный синтетический опиоид. Хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта. Выпускается в буккальных (защечных) таблетках по 0,01 и 0,02 г; как и трамал, редко вызывает серьезные побочные эффекты. Суточная доза колеблется от 60 до 240 мг, продолжительность терапии может достигать нескольких месяцев. Подбор оптимальной разовой дозы осуществляется путем последовательного защечного введения 1−2-3 таблеток с интервалом в 30 мин и учета из обезболивающего эффекта. При неэффективности трех таблеток рекомендуется назначить другой наркотический анальгетик большой мощности. Обезболивающий эффект просидола длится в среднем четыре часа, что вызывает необходимость приема препарата до 4−8 раз в сутки и является его существенным недостатком.

Таким образом, наиболее рациональный перечень опиоидных анальгетиков для лечения хронической боли включает следующие препараты в неинвазивных, по возможности ретардных формах: трамал — таблетки ретард (капсулы, свечи, инъекции); просидол — таблетки защечные; бупренорфин — таблетки подъязычные; морфина сульфат — таблетки ретард (МСТ и др.); ТТС фентанила дюрогезик.

В случае первичного обращения онкологического больного с запущенной тяжелой хронической болью рекомендуется сразу назначить один из препаратов 3-й ступени, подобрав оптимальную разовую и суточную дозы. Отношение к назначению наркотических анальгетиков этой категории больных четко сформулировано в Методических рекомендациях по организации паллиативной помощи, утвержденных Минздравсоцразвития РФ 22 сентября 2008 г. (№ 7180-РХ): «Морфин и другие опиоиды существуют для того, чтобы их назначали, а не для того, чтобы их придерживали. Их применение диктуется лечебной необходимостью, а не краткостью прогноза».

Принципы контроля боли:

• • Общемедицинский принцип — лечить не только симптом, но пациента и даже всю его семью.
• • Необходимо дифференцировать вид и локализацию боли, чтобы по возможности специфично осуществлять купирование боли.
• • Если пациент жалуется на боль, несмотря на прием анальгетиков, необходимо исходить из принципа, что прав пациент, а не медицинский работник.
• • Боль необходимо лечить превентивно, а не по потребности.
• • Следует ограничивать и контролировать использование больным собственного лекарственного арсенала.

Научные исследования и получение большого клинического опыта применения анальгетиков у онкологических больных позволили разработать ряд важных принципов:

• • Дозу анальгетика следует подбирать индивидуально для каждого больного. Правильной дозой анальгетика для конкретного больного будет та доза, которая приводит к адекватному ослаблению боли на 4 ч и более. Показано, что рекомендуемые «разовая», «суточная», «максимальная» дозы, которые указаны в фармацевтических справочниках, могут использоваться только в начале терапии, так как онкологическим больным чаще требуется применение более высоких доз. Опыт обезболивания в этой группе больных показал, что в отличие от доз ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов и смешанных агонистов-антагонистов опия дозы морфина и других сильнодействующих опиатов можно существенно увеличивать. Опубликованные данные показывают, что лишь в редких случаях больному требуется введение более 200 мг морфина перорально каждые 4 ч. Большинству больных для адекватного обезболивания требуется введение 30 мг морфина или менее.
• • Предпочтительнее пероральное введение анальгетиков:
  • — это удобно для больного, так как пероральное введение анальгетика не «привязывает» больного к инъекции в стационаре и дома, не ограничивает его активность, не увеличивает объем работы сестринского персонала;
  • — результаты купирования болей у пациентов в запущенной стадии рака показали, что относительно небольшое число больных нуждается в инъекциях для борьбы с болями вплоть до последних двух или трех дней жизни. Парентеральное введение анальгетиков оправдано при наличии упорной, тяжелой рвоты и сильных болей. Если не удается справиться с рвотой, возможно назначение анальгетиков перорально.
• • Следует уделять лечению бессонницы должное внимание. Боль часто усиливается ночью, лишая больного полноценного сна, что еще больше ослабляет его.

  Введение

  перед сном морфина в дозах, превышающих дневные дозы, увеличивает продолжительность безболевого периода и улучшает сон больного. Перед этим необходимо еще раз оценить и исключить все факторы, способствующие нарушениям сна.

• • Побочные эффекты следует устранять систематически. Тошнота, рвота, запор — наиболее часто встречающиеся побочные реакции сильнодействующих наркотических анальгетиков. Две трети больных, получающих морфин, нуждаются в назначении противорвотных средств для устранения и уменьшения выраженности тошноты и рвоты. Анализ работы с онкологическими больными в терминальной стадии заболевания показал, что угнетение дыхания, как побочный эффект сильнодействующих наркотических анальгетиков, отмечается редко.
• • Некоторым больным следует назначать вспомогательные лекарственные средства (см. табл. 7). Например, если у больного имеются проявления депрессии, несмотря на то что боль устранена, то ему могут быть назначены антидепрессанты, а при выраженных проявлениях тревоги — транквилизаторы. Кортикостероиды могут быть эффективны при болях, обусловленных сдавлением нервов, спинного мозга, повышением внутричерепного давления, а также при метастазах в кости.
• • Необходимо внимательно следить за процессом ослабления боли у конкретного больного. Для того чтобы достичь максимально возможного уменьшения выраженности болей при минимальных побочных эффектах, необходимы постоянное наблюдение за больным и анализ достигнутых результатов.

Анализ результатов обезболивающего лечения рекомендуется проводить в следующие сроки:

• • через несколько часов от начала обезболивающего лечения;
• • через 1−2 дня;
• • после первой недели лечения.

Несоблюдение основных принципов фармакотерапии хронической боли, рекомендованных ВОЗ, чаще всего бывает обусловлено преждевременным назначением сильных опиатов задолго до смерти больного, что приносит ему не облегчение страданий, а их усиление.

Следствия преждевременного назначения сильных опиатов:

• • быстрое развитие резистентности к наркотическим анальгетикам;
• • сокращение продолжительности их обезболивающего действия;
• • постоянное увеличение дозировок вводимого опиата.

Следствия введения необоснованно больших доз наркотических

анальгетиков:

• • развитие опасных побочных эффектов: угнетение сознания и двигательной активности, возникновение тошноты, рвоты, запоров, задержки мочи, ухудшающих и без того тяжелое состояние больного;
• • дискредитация принципов управления болью, возникновение, пессимизма у медицинского персонала, ослабление у больного веры в возможность устранения или уменьшения выраженности боли.

Не всегда удается добиться купирования боли, может развиться новая боль. В этом случае необходимо принять следующие меры:

• • вернуться к анализу причин, способствующих усилению боли, возникновению «суммарной боли», и устранить их;
• • совместно с врачом провести переоценку проводимого лечения, а не просто увеличить дозу назначенного анальгетика;
• • увеличить дозу анальгетика, которую до этого получал больной (такое увеличение может оказаться важным оправданным действием при условии выполнения первых двух рекомендаций).

Медицинская сестра должна знать, уметь своевременно выявлять (диагностировать) основные побочные эффекты при использовании наркотических анальгетиков. Угнетение дыхания отмечают, главным образом, при применении морфина, причем у ослабленных больных отмечаются выраженные изменения во всех фазах дыхания. Максимальное угнетение дыхания регистрируется в сроки до 30 мин после внутримышечного введения препарата и через 90 мин после подкожного введения препарата. Данный эффект сохраняется до 2−3 ч. Такие побочные эффекты морфина необходимо учитывать при купировании боли у больных с обширными опухолевыми поражениями легких, проявляющимися нарушениями функции дыхания (множественные метастазы рака молочной железы, органов малого таза, злокачественные лимфомы, выпоты в плевральную полость). Особенно высок риск развития тяжелых нарушений функции дыхания под влиянием наркотических анальгетиков при наличии у больного, кроме опухолевого поражения легких, сопутствующего хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких и, особенно, острой пневмонии.

При появлении признаков острой интоксикации наркотическими анальгетиками — дыхания Чейна — Стокса, сужения зрачков, спутанности сознания — могут понадобиться следующие препараты:

• • антагонисты опиатов— налорфин (1−2 мл 5% раствора внутривенно, внутримышечно, повторно через 10−15 мин, но не более 8 мл суммарно);
• • дыхательные аналептики — бимегрид (до 5−10 мл 0,5% раствора внутривенно медленно), кордиамин (1−3 мл внутривенно, внутримышечно, подкожно).

Другим отрицательным последствием использования наркотических анальгетиков может быть подавление кашля, что приводит к задержке мокроты и способствует развитию тяжелых аспирационных пневмоний. Тошноту, реже рвоту устраняют назначением противорвотных средств (церукал, эглонил, мотилиум и др.) нередко в сочетании с антисекреторными препаратами (препараты белладонны, гастроцепин, фамотидин, омепразол и др.). Почти у всех больных развиваются запоры, немедикаментозные и медикаментозные способы борьбы с которыми подробно описаны в главе 4.

Другие возможные побочные эффекты:

• • сонливость; необходимо предупредить больного о сонливости, которая обычно появляется в первые дни приема наркотического анальгетика и проходит через 3−5 суток от начала постоянного введения препарата;
• • спутанность сознания и головокружение. Чаще возникают у пожилых и старых людей. Больной и родственники должны быть проинформированы о такой возможности и, невзирая на это, продолжать использование препарата, способствующего уменьшению выраженности неблагоприятных эффектов;
• • изменения психоэмоционального статуса под влиянием морфина — эйфория, суетливость у одних больных, апатия, заторможенность, стремление ограничить физическую активность у других больных — наиболее часто встречающиеся проявления действия наркотических анальгетиков на центральную нервную систему;
• • развитие ортостатической гипотензии и обморок. Данные эффекты сильнее выражены у соблюдающих постельный режим больных при вставании, что, по-видимому, связано с центральным угнетающим действием морфина на вазомоторный центр;
• • непереносимость морфина. У ряда больных могут возникнуть упорная рвота, связанная с замедленным опорожнением желудка, психические нарушения, зуд кожи, бронхоспазм. В таких случаях назначается альтернативный сильнодействующий анальгетик.

Традиционно для купирования сильной боли использовались сильнодействующие опиаты. Их длительное применение не поощрялось из-за возможности развития у больного толерантности, физической и психологической зависимости.

Толерантность — состояние, при котором для поддержания первоначального обезболивающего эффекта необходимо вводить непрерывно увеличивающиеся дозы лекарственного средства.

Физическая зависимость характеризуется появлением острых признаков абстиненции при внезапном прекращении введения опиата или при введении антагониста опиатов.

Психологическая зависимость обособлена как от физической зависимости, так и от толерантности и является сопутствующим психологическим состоянием привыкания к наркотику. Она характеризуется страстным желанием употребления этого наркотика и непреодолимым беспокойством по поводу его получения и использования.

Неправильное представление (медицинских работников, больных и их родственников), в соответствии с которым физическая зависимость и психологическая зависимость якобы являются взаимозаменяемыми терминами, обусловило недостаточное использование наркотических анальгетиков, особенно при наличии у больных онкологических заболеваний.

Практический опыт свидетельствует о том, что при постоянном введении наркотических анальгетиков развивается толерантность к опиатам, вызывающая необходимость постепенного повышения их разовой и суточной дозы. Одновременно отмечено формирование устойчивости к побочным эффектам — тошноте, рвоте, угнетению дыхания и др. Поэтому увеличение дозы данных препаратов, необходимое для купирования боли у пациентов с распространенным опухолевым процессом, не приводит к существенному повышению риска развития отрицательных реакций.