Профилактика и лечение кахексии

Простые меры, принятие которых препятствует уменьшению массы тела больного:

• • питание разнообразной, хорошо сбалансированной пищей не реже 5 раз в день с обязательным включением в рацион овощей и фруктов. Необходимо хотя бы 2 раза в день съедать продукты, богатые белками: 100 г мяса, рыбы, птицы. Молочные продукты также хороши;
• • повышение содержания белка и калорий в пище, добавление обезжиренного сухого молока в соусы, подливки, запеканки, тесто и десерты. Можно добавить ¼ стакана обезжиренного сухого молока в блюдо. Для увеличения содержания белка и калорий в молоке можно добавить в обычное молоко обезжиренное сухое молоко, после чего хорошо размешать и слегка подогреть напиток.

Хорошие источники белка— молочные продукты, рыба, птица, мясо. Бобы, фасоль, горох содержат много белка. Их сочетание с зерновыми и овощами, богатыми клетчаткой, способствует уменьшению выраженности запоров. При недостатке веса можно рекомендовать высококалорийные напитки, например, молочные коктейли, соки с мякотью.

План оказания сестринской помощи больному с прогрессирующей кахексией должен быть согласован с врачом и там, где возможно, предусматривать устранение причин, способствующих развитию кахексии: расстройств аппетита, нарушений условий приема пищи и снижения ее качества, болевого синдрома, затруднений прохождения пищи, недостаточного сна и др.

В тех случаях, когда в терминальной стадии опухолевого процесса у больных наблюдается одновременно несколько причин развития кахексии и имеются тяжелые метаболические сдвиги, может потребоваться зондовое или парентеральное питание.

Начнем с рассмотрения зондового питания, которое осуществляется с целью обеспечить питание больных, которые не могут принимать пищу обычным путем из-за нарушения акта жевания и глотания или проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, бессознательного состояния или резко выраженной слабости.

Общая характеристика зондового питания:

• • рационы составляют из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкую кишку. Плотные продукты и блюда растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, чаем, бульоном, овощными отварами, молоком, фруктовым или овощным соком). Отдельные продукты после размельчения через мясорубку протирают через сито или проводят через протирочную машину, а затем пропускают через сито с мелкими ячейками, чтобы исключить попадание трудно измельчаемых частей (прожилок мяса, волокон клетчатки и др.). Температура приготовленной пищи при введении через зонд должна быть 38−40 °С, при более низкой температуре пища становится вязкой, что затрудняет ее прохождение через зонд;
• • при отсутствии противопоказаний используют диеты, физиологически полноценные по химическому составу и энергетической ценности с разнообразным набором продуктов. В большинстве случаев зондовая («3») диета строится по типу диеты № 2 (№ 2 «3») или по типу диеты № 1 (№ 1 «3») при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения (язвенная болезнь, выраженный гастрит и др.). При других сопутствующих или основных заболеваниях (сахарный диабет, недостаточность кровообращения, болезни печени, почек и др.) используют соответствующие данному заболеванию диеты с учетом указанных выше принципов зондовой диеты.
• • Химический состав и энергетическая ценность зондовых диет № 2 «3» и № 1 «3»: белки — 100−110 г (65% — животного происхождения), жиры— 100−110 г (25−30%— растительного происхождения), углеводы — 400−450 г, натрия хлорид — 10−12 г (№ 1 «3») или 15 г (№ 2 «3»), свободная жидкость — до 2,5 л, масса плотной части на 1 прием — не более 250−300 г. Энергетическая ценность (калорийность) диеты — 2900−3100 ккал/сутки. Режим питания — 5−6 раз в день.

При зондовом питании рацион может включать сухое, сгущенное молоко и сливки, сухое обезжиренное молоко, натуральные овощные консервы без добавок, концентраты третьих блюд (кисели, кремы и т. д.). Наиболее целесообразно использовать продукты детского и диетического питания со сбалансированным и стандартным химическим составом, что облегчает составление необходимых рационов. Эти продукты изготовлены в виде пюре, или гомогенизированы, или находятся в порошкообразном виде, удобны для разведения жидкостями: энпиты, консервы из мяса, рыбы, овощей, плодов, сухие молочные и ацидофильные смеси «Малютка» и «Малыш», сухие молочно-крупяные смеси, молочные кисели и др.

Существует несколько способов осуществления зондового питания: с использованием назогастрального зонда (с помощью воронки, системы для капельного кормления, шприца Жане); через гастростому (с помощью воронки и шприца Жане).

1. Кормление пациента через назогастральный зонд (рис. 22).

Рис. 22. Кормление пациента через назогастральный зонд:

1 — канал для раздувания фиксирующего баллона; 2 — канал для аспирации желудочнодуоденального содержимого; 3 — канал для ввода питательных смесей; 4 — воздушный баллон для закрепления зонда в кардиальном отделе желудка.

Оснащение: шприц Жане, зажим, лоток, полотенце, салфетки, чистые перчатки, фонендоскоп, воронка, питательная смесь (38−40 °С), вода кипяченая (100 мл).

Подготовка к процедуре:

• • ввести назогастральный зонд;
• • рассказать пациенту о том, чем его будут кормить (после согласования с врачом);
• • предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи;
• • проветрить помещение;
• • помочь пациенту занять высокое положение Фаулера — полусидячее положение (с приподнятым изголовьем, ноги несколько опущены; данное положение используют после абдоминальных операций, в частности, в связи с кишечной непроходимостью); угол наклона может быть различным;
• • вымыть руки;
• • проверить правильность положения зонда:
  • — над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда;
  • — снять заглушку с зонда;
  • — набрать в шприц 30−40 мл воздуха;
  • — присоединить шприц к дистальному концу зонда;
  • — снять зажим;
  • — надеть фонендоскоп, его головку поместить над областью желудка;
  • — ввести через зонд воздух из шприца и выслушать звуки, появляющиеся в желудке (если звуков нет, нужно подтянуть, сместить зонд);
  • — наложить зажим на дистальный конец зонда;
  • — отсоединить шприц;
• • присоединить к зонду воронку.

Выполнение процедуры:

• • налить в воронку, находящуюся на уровне желудка пациента, питательную смесь;
• • медленно поднять воронку выше уровня желудка пациента на 1 м, держа ее прямо;
• • как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом;
• • повторить процедуру, используя все приготовленное количество питательной смеси;
• • налить в воронку 5−100 мл кипяченой теплой воды для промывания зонда.

Завершение процедуры:

• • отсоединить воронку от зонда и закрыть заглушкой его дистальный конец;
• • прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой;
• • помочь пациенту занять комфортное положение;
• • вымыть руки.
• 2. а) Заполнение системы для капельного кормления через назогастральный зонд.

Оснащение: система для капельного вливания, флакон с питательной смесью, 70% спирт, ватные шарики, штатив, зажим.

Подготовка к процедуре:

• • подогреть питательную смесь на водяной бане до 38−40 °С;
• • вымыть руки;
• • обработать пробку флакона с питательной смесью шариком, смоченным спиртом.

Выполнение процедуры:

• • закрепить флакон на штативе;
• • собрать систему:
  • — ввести во флакон через пробку воздуховод (если система имеет отдельный воздуховод) и закрепить его на штативе так, чтобы свободный конец воздуховода находился выше иглы;
  • — поставить винтовой зажим, находящийся ниже капельницы, в положение, при котором возникает препятствие для тока жидкости;
  • — ввести во флакон через пробку иглу вместе с системой;
• • заполнить систему:
• — перевести резервуар капельницы в горизонтальное положение (если устройство системы позволяет это сделать), открыть винтовой зажим;
• — вытеснить воздух из системы: питательная смесь должна заполнить трубку ниже резервуара капельницы;
• — закрыть винтовой зажим на системе.

Завершение процедуры:

• • закрепить свободный конец системы на штативе;
• • обернуть полотенцем флакон с питательной смесью.
• б) Кормление пациента через назогастральный зонд капельно. Оснащение: 2 зажима, лоток, чистые перчатки, система для капельного кормления, штатив, фонендоскоп, питательная смесь (38−40 °С), вода кипяченая теплая (100 мл).

Подготовка к кормлению:

• • проверить правильность положения зонда с помощью шприца Жане и фонендоскопа или ввести назогастральный зонд, если он не был введен заранее;
• • предупредить пациента о предстоящем кормлении;
• • подготовить систему для капельного кормления;
• • проветрить помещение;
• • наложить зажим на дистальный конец зонда (если он не был введен заранее) и открыть зонд;
• • над лотком соединить зонд с системой для кормления и снять зажимы;
• • помочь пациенту занять положение Фаулера.

Осуществление кормления:

• • отрегулировать скорость поступления питательной смеси с помощью винтового зажима;
• • ввести приготовленное количество питательной смеси. Завершение кормления:
• • наложить зажимы на дистальный конец зонда и на систему. Отсоединить систему;
• • присоединить к зонду шприц Жане с теплой кипяченой водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением;
• • отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда;
• • прикрепить зонд к одежде безопасной булавкой;
• • помочь пациенту занять комфортное положение;
• • вымыть руки;
• • сделать запись о проведении кормления.
• 3. Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью шприца Жане.

Оснащение: шприц Жане емкостью 300 мл, шприц емкостью 50 мл, зажим, лоток, фонендоскоп, питательная смесь (38−40 °С), вода кипяченая теплая (100 мл).

Подготовка к кормлению:

• • ввести назогастральный зонд (если он не введен заранее);
• • сообщить пациенту, чем его будут кормить;
• • перевести пациента в положение Фаулера;
• • проветрить помещение;
• • подогреть питательную смесь на водяной бане до 38−40 °С;
• • вымыть руки;
• • набрать в шприц Жане питательную смесь (300 мл);
• • соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше туловища пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх.

Осуществление кормления:

• • снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз;
• • ввести питательную смесь в течение 10 мин.

Завершение кормления:

• • после опорожнения шприца пережать зонд зажимом;
• • над лотком отсоединить шприц от зонда;
• • присоединить к зонду шприц Жане емкостью 50 мл с кипяченой теплой водой;
• • снять зажим и промыть зонд под давлением;
• • отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда;
• • прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой;
• • помочь пациенту занять комфортное положение;
• • вымыть руки;
• • сделать запись о проведении кормления.
• 4. Кормление через гастростому (рис. 23).

Оснащение: воронка (шприц Жане), емкость с пищей, вода кипяченая теплая (100 мл).

Подготовка к кормлению:

• • протереть прикроватный столик;
• • сообщить пациенту, чем его будут кормить;
• • проветрить помещение;
• • вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это);
• • поставить на прикроватный столик приготовленную пищу;
• • помочь пациенту занять положение Фаулера.

Осуществление кормления:

• • открепить зонд от одежды. Снять зажим (заглушку) с зонда. Присоединить воронку к зонду;
• • налить в воронку приготовленную пищу малыми порциями.

Окончание кормления:

• • промыть зонд теплой кипяченой водой через шприц Жане (250 мл);
• • убедиться в том, что пациент чувствует себя комфортно;
• • вымыть руки.

При кормлении через стому пищу вводят вначале малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки, постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 250−500 мл, а число кормлений сокращают до 4 раз.

Парентеральное питание часто является единственной возможностью улучшить статус питания у больных с тяжелой рвотой, тошнотой и анорексией.

Рис. 23. Кормление через гастростому: а — посредством трехканального зонда:

1 — канал для аспирации желудочного содержимого с заглушкой; 2 — канал для ввода питательной смеси с заглушкой; 3 — канал для раздувания фиксирующего воздушного баллона с пробкой; 4 — фиксатор зонда к передней брюшной стенке; 5 — передняя брюшная стенка; 6 — фиксатор зонда к стенке желудка; 7 — воздушный баллон-фиксатор в просвете желудка; 8 — иглодержатель.

Задача парентерального питания — компенсация дефицита энергетического и витаминного баланса, пластических и минеральных веществ. Питание истощенных больных требует особого внимания, поскольку многие физиологические функции у таких пациентов снижены. Например, снижена функция дыхания. Поэтому симптомы нарушения дыхания могут быстро появиться при введении большого количества.

Продолжение рис. 23 б — через гастростому по Витцелю:

1 — резиновая трубка, вшитая в переднюю стенку желудка; 2 — сшитая над трубкой стенка желудка, которая образует канал, выстланный серозной оболочкой; 3 — конец резиновой трубки, введенной в полость желудка; 4 — воронка для введения питательной смеси; 5 — пищевод энергетических материалов в виде глюкозы. Последствием этого является выработка углекислого газа в большом количестве, что приводит к стимуляции уже сниженной функции дыхания и дальнейшему усугублению одышки.

У больных с кахексией отмечаются дистрофические изменения миокарда. Избыточное введение энергетических материалов и питательных веществ, повышая скорость метаболизма, может увеличивать нагрузку на сердечно-сосудистую систему, провоцировать развитие сердечной недостаточности.

Препараты, предназначенные для парентерального питания, содержат незаменимые и заменимые аминокислоты, продукты расщепления белка (короткие полипептиды), жировые эмульсии. В настоящее время имеется большое количество стандартных растворов для вливаний, содержащих все питательные вещества, витамины и микроэлементы:

• • препараты, содержащие продукты гидролиза белков — гидролизин, белковые гидролизаты казеина, фибриносол и др.;
• • искусственные смеси аминокислот: альвезин новый, левамин, полиамин и др.;
• • жировые эмульсии: липофундин, интралипид и др.;
• • 10% раствор глюкозы.

В качестве средств корригирования баланса белка у онкологических больных используются гидролизаты белка: раствор гидролизина, аминопептид, аминокровин, фибриносол и гидролизат казеина. Обычный путь введения — внутривенный, со скоростью введения 10−20 капель в минуту с дальнейшим увеличением скорости введения до 40−60 капель в минуту, до 500−1000 мл/сутки. Хороший эффект дают препараты, изготовленные из сбалансированных аминокислот (изоамин и полиамин).

Жировые эмульсии — интралипид, инфонутрол, липофундин, липомаиз — выпускаются в виде 10−20% растворов. Энергетическая характеристика интралипида в виде 10% раствора — 1100 кал/л, в виде 20% растворе — 2000 кал/л.

Введение

жировых эмульсий осуществляется внутривенно со скоростью 20 капель в минуту в первые 10−20 мин, затем скорость введения постепенно (в течение 30 мин) увеличивается до 30- 60 капель в минуту.

Введение

500 мл препарата длится примерно 3−5 ч.

Обязательным компонентом парентерального питания является 10% раствор глюкозы. Необходимо помнить о том, что его, как и другие растворы (изотонический раствор хлорида натрия и др.), нельзя смешивать с интралипидом и подобными препаратами из-за возможности укрупнения эмульгированных частиц липидов и возникновения риска возникновения жировой эмболии.

Все компоненты (аминокислоты, жировые эмульсии, глюкозу), составляющие смесь для парентерального питания, вводят по отдельности, не смешивая их.

Парентеральное питание больных с распространенными формами злокачественных опухолей может сочетаться с введением дезинтоксикационных растворов (гемодез, полидез). При наличии признаков обезвоживания и гиповолемии внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера—Локка способствует улучшению самочувствия и общего состояния.

Количество энергии, необходимое онкологическим больным с кахексией, примерно на 20−30% меньше, чем больным без кахексии. Установлено, что пациентам с нарушенным питанием для создания положительного баланса азота требуется меньшее количество аминокислот и энергетических материалов, чем лицам с обычным статусом питания. Потому нет оснований для введения избыточного количества аминокислот и энергетических материалов истощенным онкологическим больным.

В соответствии с современными представлениями, различают обычный, оптимальный, избыточный и недостаточный статусы питания.

Обычный статус питания характерен для людей, питающихся по адекватным нормам, не имеющих нарушений самочувствия, структур и функций организма, обладающих адаптационными резервами, достаточными для обычных условий существования.

Оптимальный статус питания формируется при питании по специальным нормам, обеспечивающим высокую степень устойчивости адаптационных механизмов, достаточную для экстремальных ситуаций.

Избыточный статус питания (например, ожирение) характеризуется нарушением структур и функций организма, снижением резистентности и уменьшением адаптационных резервов в результате избыточного поступления питательных веществ.

Недостаточный статус питания возникает при количественной и качественной недостаточности питания, в результате чего ухудшаются структуры и функции организма, снижается резистентность и истощаются резервы адаптации.

Для расчета объемов вводимых растворов белковых гидролизатов необходимо исходить из следующих показателей: суточная потребность в азоте больного с умеренно выраженным истощением составляет 180- 240 мг/кг/сутки, содержание общего азота в препаратах колеблется от 0,6 до 1%.

При быстром введении белковых препаратов у больного могут появиться ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Не отмечено какого-либо влияния парентерального питания как такового на опухоль и продолжительность жизни больного. Но очевидно положительное влияние парентерального питания на жизненный тонус, настроение пациента и качество его жизни. Решение, касающееся использования парентерального питания в терминальной стадии онкологического заболевания, должно приниматься строго индивидуально.