Абдоминальная декомпрессия и ее воздействие на беременных с ожирением

Среди немедикаментозных методов особое место занимает абдоминальная декомпрессия. Установлено положительное влияние абдоминальной декомпрессии на функцию плаценты, повышение адаптационных возможностей плода и новорожденного. Данный метод широко применяется при лечении осложнений беременности, а также с профилактической целью у женщин групп повышенного риска. В связи с этим представляется целесообразным наряду с коррекцией питания для беременных с ожирением применять метод абдоминальной декомпрессии.

Локальная декомпрессия — понижение внешнего давления, создаваемое вокруг какой-либо части тела, которую для этого помещают в барокамеру местного действия, снабженную у входа герметизирующим приспособлением (поясом, надувной или эластичной манжеткой и т. п.) и устройством для откачивания воздуха. Серьезное научное исследование физиологических эффектов локальной декомпрессии началось в 50-х гг. XX в. Терапевтическая эффективность локальной декомпрессии при нарушениях микроциркуляции статистически доказана. Она существенно превосходит эффективность других методов лечения, по крайней мере на ранних стадиях заболевания.

Еще одно направление изучения, проводимого преимущественно лабораторией Д. Гринфельда (США), заключалось в физиологическом исследовании локальной декомпрессии с целью оценки и расшифровки сосудистых реакций на механическое растяжение. Помимо ауторегуляторных реакций сосудов мышц и кожи, эта группа исследователей изучила возможность использования локального отрицательного давления в сочетании с последующей компрессией для изменения емкости сосудистого русла. Практическое использование локального отрицательного давления в нашей стране в значительной мере обязано энтузиазму инженера В. А. Кравченко, конструктору специальной барокамеры для локальной декомпрессии. Она была создана для лечения различных заболеваний и прежде всего поражений периферических сосудов. Автор конструкции исходил из того, что механическое растяжение сосудов при местной декомпрессии должно усилить регионарный кровоток и привести таким образом к быстрейшему излечению.

Локальная декомпрессия повышает трансмуральное давление в сосудах в такой же степени, в какой понижается давление в барокамере: мягкие ткани при малых смещениях ведут себя как жидкость, т. е. передают давление стенке сосуда практически без потерь — так же, как и в обратном направлении. По мере градуального нарастания степени декомпрессии трансмуральное давление в сосудах зоны повышается, и локальное отрицательное давление растягивает их. В отличие от повышения перфузионного давления в данном случае трансмуральное давление растет во всех сосудах независимо от калибра. Сильнее всего растягиваются емкостные сосуды и, вероятно, капилляры ввиду тонкости их стенок. Растяжение сосудов возможно только потому, что приток крови в зону декомпрессии почти не затруднен, вместе с тем на мягкие ткани и их клетки декомпрессия практически не действует, так как они нерастяжимы. Растяжение емкостных сосудов начинается при небольшом повышении трансмурального давления в них. Начальному усилению артериального притока, вероятно, способствует снижение при декомпрессии местного давления в венах. Последующая констрикция имеет ауторегуляторный механизм. По окончании декомпрессии сниженный кровоток в зоне локального отрицательного давления длится около часа.

В настоящее время достаточно широкое применение локальное отрицательное давление находит в акушерстве под названием метод абдоминальной декомпрессии. Преимущества этого метода лечения заключаются в возможности исключить или ограничить медикаментозную терапию, что имеет принципиальное значение при беременности. Основоположником данного метода по праву считается профессор Витватерстрэндского университета (ЮАР) Heylis, который в 1959 г. опубликовал материал об успешном применении абдоминальной декомпрессии.

В 1960;е гг. в Ленинграде был выполнен ряд научных исследований, касающихся применения метода абдоминальной декомпрессии в акушерстве. Были разработаны оригинальные методики проведения абдоминальной декомпрессии. Дальнейшими исследованиями было установлено, что применение этого метода значительно улучшает фетальную васкуляризацию плаценты, усиливает в ней окислительновосстановительные процессы; положительно влияет на рост и развитие эмбрионов на протяжении всего эмбриогенеза, снижает мертворождаемость. Экспериментально было доказано, что процедуры абдоминальной декомпрессии улучшают кровоснабжение матки как за счет усиления скорости кровотока в магистральных сосудах, так и за счет снижения тонуса средних и мелких сосудов. Во время проведения сеансов декомпрессии отмечается улучшение циркуляции крови в почках и других органах малого таза и брюшной полости. При воздействии отрицательного давления происходит активация трансмембранного обмена веществ, причем данный эффект возрастает с расширением площади диффузной поверхности транскапиллярного обмена и мобилизацией других физиологических механизмов. Таким образом, под влиянием локального отрицательного давления происходит изменение лимитирующих свойств цитогематических барьеров. Однако широкому внедрению абдоминальной декомпрессии в лечебную практику в 1980;е гг. препятствовало отсутствие аппаратов для выполнения процедур с требуемыми параметрами.

Аппарат для проведения абдоминальной декомпрессии состоит из декомпрессионной камеры, «специальной* доски и блока вакуумного компрессора. Следует отметить, что создание герметизирующего пояса, сочетающего в себе большую подвижность и гибкость с упругостью и жесткой фиксацией, сделало камеру универсальной по размерам и обеспечило при этом высокую степень герметизации. Это позволило использовать одну и ту же камеру для абсолютного большинства беременных женщин различного телосложения и создавать в камере необходимое разрежение. Величина разрежения подбирается индивидуально, в зависимости от патологии и применительно к каждому конкретному случаю. Лечебный эффект достигается при малых величинах вакуума (всего 5−30 мм рт. ст.). При проведении курса сеансов абдоминальной декомпрессии величину разрежения постепенно увеличивают в зависимости от клинической картины.

Большинство авторов механизм лечебного воздействия абдоминальной декомпрессии при беременности связывают с рефлекторным снижением тонуса периферических сосудов, уменьшением внутрибрюшного давления, улучшением циркуляции крови и улучшением реологических свойств крови.

В настоящее время метод абдоминальной декомпрессии успешно применяется в акушерстве и гинекологии для лечения осложнений беременности и при гинекологических заболеваниях. Хорошо изучено положительное влияние абдоминальной декомпрессии в лечении позднего гестоза. В частности, после проведения сеансов абдоминальной декомпрессии у беременных с преэклампсией отмечается снижение артериального давления, улучшение реологических свойств крови, улучшение маточно-плацентарного и почечного кровообращения, что приводит к улучшению диуреза и исчезновению отеков. Принципиальным моментом является эффективное влияние абдоминальной декомпрессии как на функцию плаценты, так и на повышение адаптационных возможностей плода и новорожденного. Это делает возможным применение этого метода при лечении гипотрофии и гипоксии плода, а также профилактики отставания плода в развитии. Отмечено положительное влияние на психо-физическое развитие у детей, родившихся от матерей с угрозой прерывания беременности, которым проводились курсы абдоминальной декомпрессии.

Важное место в современном акушерстве отведено профилактике и лечению угрозы прерывания беременности. У беременных с невынашиванием при лечении методом абдоминальной декомпрессии наблюдается прекращение болей, нормализуется тонус матки, исчезает ее повышенная возбудимость, что позволяет значительно уменьшить количество применяемых медицинских препаратов. Показана хорошая переносимость и высокая эффективность метода при лечении данной акушерской патологии.

Метод абдоминальной декомпрессии применяется при лечении гинекологических заболеваний. Так, за счет улучшения кровообращения в сосудах малого таза восстанавливается овуляторный процесс, что, в свою очередь, способствует восстановлению репродуктивной функции при хронических воспалениях.

Таким образом, экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о выраженном положительном влиянии абдоминальной декомпрессии на организм женщины и являются достаточно веским обоснованием к использованию данного метода в акушерстве и гинекологии. Учитывая достаточно высокий уровень акушерских осложнений у беременных женщин с ожирением, представляется оправданным применение у них абдоминальной декомпрессии.

Дезинтоксикационное действие локальной декомпрессии. Изучение влияния локальной декомпрессии производилось следующим образом: белым лабораторным крысам всех групп внутрибрюшинно вводился 1% водный раствор метиленового синего в объеме 0,5 мл. Животные второй группы подвергались локальной декомпрессии сразу после введения раствора метиленового синего. Все животные содержались в клетках, устланных фильтровальной бумагой. Через 24 часа отбирались пробы кала массой 0,19−0,20 г, которые впоследствии помещались в равные количества 96% спирта, содержащего 2% раствор соляной кислоты. Фильтровальная бумага тоже извлекалась спустя сутки и размещалась в подкисленном спирте. Интенсивность окраски спиртовых вытяжек определялась фотоэлектроколориметром ЛМФ-72М.1 при длине волны 670 нм (красный светофильтр).

Клиническое исследование (окраска слизистых оболочек, состояние волосяного покрова, пищевая возбудимость, характер мочеиспускания, координация движений) проводили методом визуальной оценки. После введения метиленового синего в обеих группах животных наблюдали ярко выражен;

Таблица 7.

Клинические показатели общего состояния экспериментальных животных.

ную болезненность, беспокойство, сменяющееся слабостью и малоподвижностью, отмечался отказ от пищи. У животных второй исследуемой группы указанные симптомы были выражены слабее, чем у животных первой группы. Результаты исследований изложены в таблице 7.

Из представленной таблицы видно, что состояние подопытных животных, которым проводилась локальная декомпрессия, значительно лучше состояния животных контрольной группы. Так, у них видимые слизистые оболочки на протяжении всего опыта были бледно-розового цвета, волосяной покров блестящий, пищевая возбудимость сохранена, координация движений изменена незначительно. Важным является тот факт, что в течение часа после введения метиленового синего у животных второй группы цвет выделяемой мочи не изменился.

Концентрация метиленового синего в кале и моче (по средней пробе).

Таким образом, подкисленный спирт экстрагировал практически весь метиленовый синий, выделившийся как через почки с мочой, так и через желудочно-кишечный тракт с каловыми массами. Исходя из результатов, представленных в таблице 8, можно судить об эффективном влиянии локального отрицательного давления. Полученные результаты показали, что под влиянием локальной декомпрессии из желудочно-кишечного тракта токсины выводятся значительно быстрее. При этом через желудочно-кишечный тракт у крыс контрольной группы выводится на 33,4−36,5% меньше токсических веществ по сравнению с животными подопытной группы.

Для проведения абдоминальной декомпрессии у женщин применялся аппарат абдоминальной декомпрессии «Надежда» АДТ-2, разрешенный к применению в акушерстве и гинекологии. Аппарат предназначен для проведения декомпрессии органов брюшной полости и органов малого таза. Специальная установка состоит из декомпрессионной камеры, блока вакуумного компрессора, «специальной» доски и мешка. Аппарат позволяет использовать одну и ту же камеру для беременных женщин различного телосложения и создать в камере необходимое разрежение. Величина разрежения подбиралась индивидуально так, чтобы беременная не испытывала неприятных ощущений. Величина разрежения, подобранная при первом сеансе, принималась за исходную. При проведении процедуры диапазон разрежения в барокамере составлял от 0,7 кПа до 3,7 кПа.

Ниже приводятся используемые нами параметры процедур:

Время разрежения — 4−6 минут; время паузы — 30 секунд; количество циклов — 5; на курс — 9−10 сеансов.

При последующих сеансах величину разрежения незначительно увеличивали. Сеансы абдоминальной декомпрессии проводили под контролем артериального давления, частоты пульса и УЗИ.

Влияние локального отрицательного давления на уровень молекул средней массы у беременных с ожирением.

Универсальными маркерами эндотоксикоза являются молекулы средней массы (МСМ), которые накапливаются в организме при угнетении механизмов детоксикации, а также при нарушении обмена веществ. Определение уровня среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови обследуемых беременных женщин осуществлялось с учетом проведения сеансов абдоминальной декомпрессии.

Показатели эндогенной интоксикации изучали в III триместре беременности. Определение уровня среднемолекулярных пептидов проводили перед курсом абдоминальной декомпрессии и после него. Всего на курс — 10 процедур абдоминальной декомпрессии. Уровень средних молекул выражали в единицах, количественно равных суммарным показателям экстинции при длине волн от 238 до 306 нм.

Как свидетельствуют приведенные данные, при проведении абдоминальной декомпрессии у беременных женщин с ожирением происходит существенное снижение молекул средней массы — в 1,5 раза. Это имеет важное значение, так как постепенно формирующийся и прогрессирующий эндотоксикоз у женщин с экстрагенитальной патологией, осложнениями беременности, является одним из ключевых механизмов развития гестоза. Поэтому можно предположить, что использование абдоминальной декомпрессии в группе беременных женщин с ожирением будет способствовать снижению частоты гестоза у такой категории беременных.

Состояние поверхности эритроцитов с учетом проведения абдоминальной декомпрессии. Известно, что развитие гестоза у беременных, страдающих ожирением, оказывает существенное влияние на состояние липидного бислоя мембран эритроцитов, вызывая их структурно-качественные изменения. Эти сдвиги оказывают значительное влияние на Соотношение деформированных эритроцитов до и после абдоминальной декомпрессии у беременных обследуемой группы.

функции клеточных мембран и их участие в формировании физиологической резистентности организма: в процессах дезинтоксикации, стабилизации липопротеидов и их участии в энергетическом обмене, нарушениях свертывающей системы крови, изменениях в системе микроциркуляции.

Изучение влияния локального отрицательного давления на состояние формы эритроцитов проведено у беременных, страдающих легкими формами гестоза на фоне ожирения II и III степени (табл. 9). После проведения локальной декомпрессии отмечено значительное уменьшение патологически измененных форм эритроцитов.

Проведенное исследование позволило выявить позитивное влияние локального отрицательного давления на морфологические особенности эритроцитов. Соотношение деформированных эритроцитов до и после воздействия локального отрицательного давления меняется в сторону уменьшения патологических форм. Так, после проведения сеансов абдоминальной декомпрессии в 1,3% раза снижалось количество деформированных форм эритроцитов. Таким образом, применение абдоминальной декомпрессии у беременных женщин оказывает позитивное влияние на морфологические свойства эритроцитов.

Влияние абдоминальной декомпрессии на состояние новорожденных. Одним из основных показателей нормального течения родового акта является состояние новорожденного при рождении. В качестве критерия оценки состояния новорожденных использована шкала Апгар. Полученные данные позволяют говорить о том, что число детей, родившихся с оценкой по Апгар 9−10 баллов, в группах с коррекцией питания и применением абдоминальной декомпрессии выше, чем в контрольной. Именно в контрольной группе чаще встречались случаи асфиксии, чем в обследуемых. Это свидетельствует о более благоприятном течении беременности и родов у женщин, которым проводилась коррекция питания и курсы абдоминальной декомпрессии.

Одним из объективных показателей здоровья новорожденного является масса тела. Этот показатель был изучен на 5-е сутки. Максимальная убыль массы тела, в процентах от первоначального веса, в контрольной группе колебалась в пределах 3−9%, а в 1 и 2 группах не превышала 4,2%. Наибольшая потеря массы тела наблюдалась у детей женщин контрольной группы — 6,52 ± 0,8%, что достоверно выше (р < 0,05), чем во второй группе — 2,97 ± 0,6%, и в первой группе этот показатель составил 3,1 ± 1,2%.

Нами изучено состояние нервной системы новорожденных у беременных обследуемых групп. Оказалось, что неврологические расстройства в периоде новорожденности.

Таблица 10

Асфиксия при рождении у новорожденных.

наблюдались в 2 раза чаще у детей, родившихся от матерей контрольной группы (см. табл. 10).

У большинства детей имела место негрубая и нестойкая неврологическая симптоматика. Нарушения носили транзиторный характер, в их основе лежала постгипоксическая энцефалопатия или дисциркуляторные расстройства. Однако у части новорожденных контрольной группы (3 ребенка) тяжесть и стойкость неврологических расстройств могли быть связаны с ишемическими или церебральными нарушениями.

Кроме заболеваемости и физического развития детей до года жизни, изучалась длительность грудного вскармливания. В таблице 11 представлены данные по продолжительности лактации. Как видно из таблицы, наименьшая продолжительность лактации (до 4 месяцев) наблюдалась у 34,9% женщин контрольной группы, тогда как во второй группе этот показатель почти в два раза ниже 18,3%. Примечательным остается тот факт, что треть женщин, которым проводилась коррекция питания, кормили грудью до 12 месяцев.

Таблица 11

Продолжительность лактации у женщин обследуемых групп.

Последующее наблюдение за развитием детей в течение первого года жизни показало, что у матерей, которым проводилась коррекция питания и курсы абдоминальной декомпрессии, все дети в возрасте одного года имели нормальные показатели физического развития. Заболеваемость на первом году жизни детей, родившихся от матерей обследуемой группы, достоверно ниже, чем у детей, родившихся от матерей контрольной группы (табл. 12).

Таблица 12

Заболеваемость детей первого года жизни.

Согласно полученным данным, в структуре заболеваемости основное место принадлежит ОРВИ, рахиту, анемии и аллергическим состояниям.

Как видно из представленной таблицы, коррекция питания и сочетание коррекции питания и курсов абдоминальной декомпрессии положительно влияют на здоровье детей первого года жизни.

Обосновывая перспективность предлагаемого нами метода, сочетающего энтеросорбцию с локальным отрицательным давлением, следует указать, что лишь 1/5 часть жидкости, выделяемой и всасываемой в кишечнике за сутки, поступает с пищей, основная же масса химуса представлена эндогенными компонентами. В течение нескольких минут введенные в кровь вещества обнаруживаются в химусе, в той же мере в первые мунуты в крови появляются многие компоненты пищи. Вещества из крови в просвет кишечника могут попадать путем секреции, десквамации эпителиоцитов с их последующей деградацией и освобождением ферментов, парацеллюлярного переноса через межклеточные контакты, пиноцитоза и солюбилизации мембранных структур эпителия. Проходя через эпителий, вещества фиксируются, трансформируются в слизистых наложениях и диффундируют в химус. Обратный путь транспорта протекает через те же структурные единицы кишки путем диффузии низкомолекулярных соединений, пиноцитоза для высокомолекулярных веществ, транспорта через дефекты эпителия и межклеточные контакты. На уровне энтероцитов и интерстиция продолжается деградация олигомеров, происходит фагоцитоз нутриентов макрофагами. И все же эта многоэтапная система защиты дает сбои при патологических процессах в кишечнике, различного рода интоксикаций, нарушающихся процессов секреции и всасывания. Возрастает нагрузка на органы детоксикации и метаболической коррекции: печень, легкие, почки. Всосавшиеся ингридиенты поступают в воротную вену печени или через лимфатические протоки в полые вены. Далее они трансформируются в малый круг кровообращения и по аорте в органы пищеварения и почки. В рециркуляции участвует транспорт через секреторные железы и желчные ходы. В свою очередь, нарушение функции этих органов и накопление в крови продуктов метаболизма влечет за собой повышенное их выделение в просвет желудочно-кишечного тракта (Bronk I., Shaw V., 1986). Посредством такого взаимодействия органов и систем на фоне относительной функциональной специализации возможны перераспределение метаболической нагрузки и усиление роли желудочно-кишечного тракта в детоксикации, выведении продуктов обмена, включение кишечника в дополнительные звенья регуляции гомеостаза. Эту способность можно усилить путем воздействия на локальные зоны тела избыточным отрицательным давлением.

Хорошо известно, что почки получают примерно 25% всей крови, выбрасываемой сердцем, — больше, чем любой другой орган. Избыток продуктов обмена в организме приводит к развитию интоксикации. Почки наряду с печенью служат главным выделительным органом. Нарушение функции почек сопровождается задержкой токсинов в организме, что приводит к возникновению патологии. Для решения задачи детоксикации организма нами было смоделировано отравление метиленовым синим белых лабораторных крыс линии Вистар. Экспериментальным животным внутрибрюшинно вводился 1%-ный водный раствор метиленового синего в дозе 0,5 мл/гол, при этом животные подвергались локальной декомпрессии после введения красителя. Спустя сутки определяли степень выведения отравляющего вещества с мочой и калом нефелометрическим методом. При этом желудочнокишечный тракт крыс, подвергнутых локальному отрицательному давлению, выводит на 33,8% больше токсических веществ, чем ЖКТ крыс контрольной группы. Воздействие избыточным отрицательным давлением на локальные зоны тела крыс способствовало увеличению числа функционирующих капилляров, усилению тока крови, местному растяжению сосудов. Именно за счет диаметра и числа работающих капилляров меняется функциональное состояние микроциркуляторного русла: его пропускная способность, емкость и величина обменной поверхности. Просвет работающих капилляров определяется интенсивностью капиллярного кровотока и, по мнению большинства авторов, изменение диаметра капилляра обусловлено сокращением или расслаблением прекапиллярных сфинктеров, уменьшением или расслаблением просвета артериол и венул. Воздействие локальной отрицательной декомпрессии снижало концентрацию яда в крови, уменьшало степень выведения красителя через почки, способствовало усилению детоксицирующей функции печени. Таким образом, элиминация токсических агентов из организма проходила путем их метаболизма и инактивации в кишечной стенке и в клетках печени.