Пролежни. 
Сестринское дело в терапии

Пролежни — повреждения кожи и подлежащих тканей язвеннонекротического характера, возникающие при нарушении микроциркуляции вследствие длительного сдавливания мягких тканей между костными выступами и поверхностью постели.

Пролежни образуются в результате длительного и интенсивного сдавления мягких тканей. Они развиваются у ослабленных истощенных больных, нередко прикованных к постели на фоне тяжелых нарушений периферического кровообращения и дистрофических поражений тканей, которые легко ранимы. Пролежни подразделяются на наружные и внутренние. Первые выявляются на наружных кожных покровах. Внутренние пролежни возникают в стенках ран и слизистой оболочке внутренних органов, например, при длительном нахождении в них жестких дренажных трубок, плотного тампона, трахеостомической трубки, катетера.

В зависимости от глубины повреждения тканей выделяют 4 стадии развития пролежней.

I стадия — устойчивое покраснение (гиперемия) кожи, которое не исчезает после надавливания. Целостность кожных покровов не нарушена.

II стадия — стойкое покраснение кожи, отслоение поверхностного слоя кожи (эпидермиса); может иметь место поверхностное нарушение целостности кожных покровов в виде ссадин, потертостей, иногда с распространением на подкожную жировую клетчатку.

III стадия — пролежень достигает мышечного слоя, захватывает мышцы. Могут быть жидкие выделения из раны.

IV стадия — пролежень распространяется на все мягкие ткани, образует глубокую полость, дном которой является кость или сухожилие.

Места образования пролежней зависят от того, в каком положении (на спине, на боку, сидя в кресле) больше всего времени проводит больной (рис. 17).

Рис. 17. Места, в которых наиболее часто образуются пролежни:

а — вид сбоку; б — вид спереди; в — вид сзади: 1 — край реберной дуги;

• 2 — верхняя передняя ость подвздошной кости; 3 — надколенник; 4 — передняя поверхность большеберцовой кости; 5 — наружный затылочный выступ;
• 6 — лопатка; 7 — локтевой отросток; 8 — крестец и копчик; 9 — бугор пяточной кости; 10 — остистый отросток грудного позвонка

Наиболее часто встречающиеся локализации пролежней: пятки, грудной отдел позвоночника, крестец, большой вертел бедренной кости, выступ малоберцовой кости, седалищный бугор, локти, область ушной раковины. Реже развиваются пролежни на затылке, в области сосцевидного отростка, скуловой кости, лопаток, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Длящееся более 2 ч давление массы тела на ткани в области костных выступов приводит к сдавлению сосудов и нервов, питающих мышцы и кожу. При неловком перемещении, тесном соприкосновении тела с грубой поверхностью постели происходит повреждение кожи и мягких тканей. Микротравмы кожи способствуют проникновению в нее микробов.

Факторы риска развития пролежней: старческий возраст, истощение — отсутствие достаточного слоя подкожной жировой клетчатки, обезвоживание как следствие поноса, усиленного потоотделения в жаркое время или недополучения жидкости с питанием; низкое (менее 90 и 60 мм рт. ст.) артериальное давление; истонченная кожа; беспокойство больного; анемия; недержание мочи; неврологические заболевания — параличи, парезы, полиневриты, травмы позвоночника, нарушения сознания (кома); диабетические ангиопатия и нейропатия; незнание правил ухода за больным, его грубое перемещение в постели; складки и крошки на нательном или постельном белье; фиксированное положение больного — иногда беспокойных психически больных временно привязывают к постели; наличие выступающих твердых частей кровати, поручней; большие хирургические операции длительностью свыше двух часов; лечение цитостатиками.

Чтобы своевременно определить риск развития пролежней, британская исследовательница Дж. Ватерлоу разработала специальную шкалу, которая приведена ниже.

Телосложение (масса тела относительно роста): среднее — 0 баллов, выше среднего — 1 балл, ниже среднего — 3 балла.

Тип кожи: здоровая — 0 баллов, «папиросная бумага» — 1 балл, сухая — 1 балл, отечная — 1 балл, липкая — 1 балл, с изменениями цвета — 2 балла, с трещинами, пятнами — 3 балла.

Пол: мужской — 1 балл, женский — 2 балла.

Возраст: 14—49 лет — 1 балл, 50—64 — 2 балла, 65—74 — 3 балла, 75—81 — 4 балла, старше 81 — 5 баллов.

Особые факторы риска: нарушение питания кожи (терминальная кахексия) — 8 баллов, сердечная недостаточность — 5 баллов, болезни периферических сосудов — 5 баллов, анемия — 2 балла, курение — 1 балл.

Недержание мочи и кала: полный контроль или через катетер —.

0 баллов, периодическое или через катетер — 1 балл, недержание кала — 2 балла, недержание мочи и кала — 3 балла.

Подвижность: полная — 0 баллов, беспокойный, суетливый —.

1 балл, апатичный — 2 балла, ограниченная подвижность — 3 балла, инертный — 4 балла, прикованный к креслу — 5 баллов.

Аппетит: средний — 0 баллов, плохой — 1 балл, питание через зонд или употребление только жидкости — 2 балла, анорексия — 3 балла.

Заболевания, поражающие нервную систему: сахарный диабет — 4 балла, мозговой инсульт — 4 балла, нарушения движений и чувствительности — 6 баллов.

Обширное оперативное вмешательство или травма: операция на позвоночнике или нижних конечностях — 5 баллов, операции, длившиеся более 2 ч, — 5 баллов.

Лекарственная терапия: применение цитостатиков — 4 балла, применение больших доз стероидных гормональных препаратов — 4 балла, применение противовоспалительных препаратов — 4 балла.

Подсчитав сумму баллов, можно определить степень риска развития пролежней. При сумме баллов 1—9 риска нет, 10—14 — небольшая степень риска, 15—19 — высокая степень, 20 и выше — очень высокая степень риска.

У больных, прикованных к постели, степень риска развития пролежней определяют ежедневно, даже если при первичном осмотре она не превышала 9 баллов.

Существует и другая шкала оценки риска развития пролежней — шкала Нортона.

Психическое состояние: полная ориентация во времени и пространстве — 4 балла, кратковременное состояние помутнения рассудка — 3 балла, неадекватный ответ на обращение — 2 балла, пациент неконтактен — 1 балл.

Физическая активность: передвигается самостоятельно или при помощи вспомогательных средств — 4 балла, передвигается с посторонней помощью или самостоятельно с помощью инвалидного креслаколяски — 3 балла, передвигается только при помощи кресла-коляски — 2 балла, лежачий больной — 1 балл.

Способность двигаться: полная — 4 балла, немного ограничена (требуется помощь при перемене положения тела) — 3 балла, существенно ограничена (нуждается в полной мере в посторонней помощи при перемене положения тела, но может содействовать) — 2 балла, неподвижный пациент (не способен содействовать смене положения тела) — 1 балл.

Питание: употребление нормальной порции или полноценное парэнтеральное питание — 4 балла, употребление трех четвертей нормальной порции или соответствующей дозы парэнтерального питания — 3 балла, употребление половины порции или соответствующей дозы парэнтерального питания — 2 балла, употребление менее половины порции или соответствующей дозы парэнтерального питания — 1 балл.

Прием жидкости: более 1 000 мл в день — 4 балла, от 700 до 1000 мл в день — 3 балла, от 500 до 700 мл в день — 2 балла, менее 500 мл в день — 1 балл.

Недержание кала: нет — 4 балла, временное (обычно его нет, бывает эпизодически) — 3 балла, имеется недержание мочи или кала или пациент пользуется катетером — 2 балла, страдает недержанием мочи или кала — 1 балл.

Общее состояние:

• • хорошее (внешность соответствует возрасту, температура тела нормальная, цвет кожи нормальный, нет одышки и нарушений сердечного ритма, отсутствие боли) — 4 балла;
• • удовлетворительное (нормальная или повышенная температура тела, нормальное дыхание и артериальное давление, возможно небольшое увеличение частоты пульса — тахикардия, отсутствие боли или незначительная боль, пациент бодрствующий, цвет кожных покровов бледный, возможно появление небольших отеков) — 3 балла;
• • плохое (температура тела повышена, имеются признаки легочносердечной недостаточности — одышка, сердцебиение, частый пульс и отеки, артериальное давление может быть повышенным или пониженным, болевой синдром умеренно выраженный, у больного появляется апатия; кожа бледная или землистого цвета, влажная, отечная, с пониженным тургором) — 2 балла;
• • очень плохое (температура тела высокая, имеются выраженная легочносердечная недостаточность, сильные боли; больной заторможен или в коме; кожа бледная или землистого цвета, влажная, отечная, с пониженным тургором) — 1 балл.

Прогноз: если сумма баллов составляет 20 и меньше, то риск развития пролежней высокий.