Проникающие ранения костей черепа

Эта группа представляет все многообразие изменений, возникающих в черепе и головном мозгу при боевой травме, включая различные осложнения. Различают несколько вариантов проникающих ранений черепа, при которых раневой канал имеет некоторые особенности.

Касательное проникающее ранение (называемое также тангенциальным и бороздчатым) характеризуется раневым каналом в виде борозды или желоба. Этот вид ранения получается, когда ранящий снаряд проходит поверхностно через мягкие ткани и кость, но не погружается, а как бы «вспарывает» оболочки и вещество мозга.

Сквозное ранение, или ранение навылет, имеет два раневых отверстия — входное и выходное. При сквозных ранениях раневой канал может быть различной формы: щелевидный, трубчатый с воронкообразными расширениями у входного и выходного отверстий или в виде усеченного конуса с расширением в области выходного отверстия. Сквозные ранения, при которых снаряд пробивает череп под острым углом и следует по хорде, называют сегментальными, или сегментарными. Диаметральными называют ранения, при которых раневой канал проходит по диаметру.

При сегментальных ранениях с коротким раневым каналом геморрагическому размягчению подвергается иногда вся зона вещества мозга, располагающаяся между раневым каналом и твердой мозговой оболочкой. Диаметральные и сегментальные ранения с длинным раневым каналом бывают очень тяжелыми вследствие того, что раневой канал часто проходит через оба полушария, при этом возникают обширные повреждения вещества мозга. Значительное число раненых животных с диаметральными и сегментальными ранениями черепа обычно погибает на поле боя.

Слепым проникающим ранением называют такое, при котором ранящий снаряд застревает в веществе мозга и, следовательно, имеется одно входное отверстие. При застревании ранящего снаряда на небольшой глубине раневой канал имеет форму воронки, диаметр которой в глубине значительно превышает диаметр снаряда и входного отверстия. При глубоком залегании ранящего снаряда в веществе мозга раневой канал имеет своеобразную форму реторты с воронкообразным расширением у входного отверстия и щелевидной суженной частью, заканчивающейся расширением в области залегания ранящего снаряда.

Проникающие огнестрельные ранения всегда сопровождаются занесением большего или меньшего количества костных осколков в ткань мозга. Осколки эти, внедряясь в мозг, повреждают его, действуют как «вторичные снаряды», т. е. обусловливают развитие дополнительных очагов первичного травматического некроза. Костные осколки внедряются в глубину мозгового вещества как по оси полета снаряда, так и в стороны от нее. Иногда они рассеиваются веерообразно. При большом количестве костные осколки могут влиять на форму раневого канала.

Раневой канал в первые часы заполнен обрывками мозгового вещества, свертками крови, может содержать инородные тела. При вскрытии павших животных через 3—4 ч после ранения вещество мозга, образующее стенки раневого канала, представляет картину коагуляционного некроза: бледно-серого цвета, сухое, плотноватой консистенции. В дальнейшем некротизированные участки пропитываются кровью и превращаются в темно-красную кашицеобразную массу (геморрагическое, или красное, размягчение).

Продукты распада излившейся крови и участков вещества мозга, подвергшихся некрозу, частично удаляются с раневым отделяемым, частично поступают в ликвороносные пути. Циркулируя в последних, эти вещества могут действовать раздражающе, что сопровождается развитием негнойных воспалительных изменений, которые обычно не достигают большой интенсивности и проходят, не оставляя заметных последствий. Патологоанатомическая диагностика их возможна лишь при микроскопическом исследовании. О них следует помнить, чтобы понять патогенез последствий некоторых негнойных воспалений паутинной оболочки — арахноидитов, протекающих с развитием рубцовых изменений. При этом вследствие сращений мягких мозговых оболочек возможно нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, что может привести к образованию кист, рубцовых сдавлений черепномозговых нервов (при распространении воспаления на цистерны основания мозга), а также к развитию хронической внутренней водянки мозга.

Опыт ВОВ и ограниченных военных конфликтов последних десятилетий показал, что для терапии практическое значение имеют лишь трещины и переломы костей черепа без повреждения твердой мозговой оболочки и лишь тогда, когда лошадь или собака сохраняют возможность самостоятельно держаться на ногах. В таких случаях после надлежащей подготовки окружности раны во время ее первичной механической обработки проникают вглубь до наружной пластинки черепа. Если нужно, несколько расширяют раневое отверстие дополнительными линейными разрезами и отодвигают края раны в сторону тупыми раневыми крючками. Обнажив поврежденный участок черепной коробки, осушают его марлевыми тампонами и тщательно обследуют состояние костей. Когда имеется вдавление с застрявшим осколком или пулей, осторожно вытаскивают инородные тела и вдавленные осколки кости. При этом надо избегать сильного раскачивания осколка, чтобы не вызвать прободения оставшейся неповрежденной оболочки. После очистки раневой поверхности марлевым тампоном, смоченным в растворе этакридина лактата, обнаруживается внизу твердая оболочка мозга. В благоприятном случае она имеет здоровый вид и пульсирует.

Соблюдая большую осторожность, проверяют, не остались ли в экстрадуральном пространстве вблизи раневого края сгустки крови, мелкие осколки кости и волосы. Рану овлажняют эмульсией белого стрептоцида. Если потеря кожи в момент ранения была небольшой, можно наложить частичный шов, оставив свободное отверстие для стока воспалительного экссудата. При большой потере кожи можно попытаться сделать пластическую операцию путем частичной отслойки кожи по краям раны и двух боковых дополнительных разрезов, если этому не препятствуют анатомические затруднения. Сверху рану защищают хорошо всасывающей стерильной повязкой.

Наряду со здоровой твердой оболочкой мозга может встретиться оболочка, имеющая синеватый или черноватый цвет, несколько выпяченная наружу и напряженная, не содержащая какоголибо выпота. Эта картина говорит о наличии очага субдурального кровоизлияния. Если это осложнение не сопровождается признаками сдавливания мозга, лучше оставить животное в покое, и лишь с развитием серьезных клинических симптомов (возбуждение или кома) извлечь скопившуюся кровь путем аспирации толстой иглой и шприцем или разреза твердой оболочки. После опорожнения полости от скопившейся крови твердую оболочку зашивают наглухо кетгутом, а на коже оставляют свободное отверстие.

Трещины костей могут быть диагносцированы до известной степени лишь при нахождении их на основании черепа. В таких случаях преобладают симптомы воспаления мозговых оболочек, а не самого мозга. Наблюдается, например, отек век и глотки, кровотечение из носа и ушей (иногда из уха вытекает одна только серозная жидкость), автоматические действия, судороги и местные контрактуры. Если все эти признаки возникают после повреждения черепа, диагноз несомненен. «Если нет ушиба мозга, если тромб в костных венах не размягчается, то и трещина может срастись, не причиняя опасных головных припадков. Только трещины, идущие по скалистой части черепа (os petrosum), совершенно не излечиваются, так как при них всегда имеется более или менее значительный ушиб и сотрясение мозга» (Евсеенко).

Лечебные меры при трещинах сводятся к предоставлению раненому животному покоя. Раны мягких тканей лечат по общим правилам.

Для предупреждения гнойного энцефаломенингита при открытых ранениях черепа имеет существенное значение раннее применение стрептоцида, вводимого через рот и внутривенно в больших дозах (например, 20—25 г белого или красного стрептоцида внутрь и в дальнейшем по 5 г каждые 6 ч в течение первых 5⁶ дней до установления нормальной температуры тела).