Пневмоторакс. 
Военно-полевая хирургия животных

Почти все проникающие ранения груди сопровождаются проникновением воздуха в плевральную полость, так называемым пневмотораксом. Воздух может проникать в плевральную полость двумя путями: через раневой канал грудной клетки и через раневой канал ребра или бронха.

Пневмоторакс может быть:

открытым, когда через рану засасывается воздух в момент вдоха и выталкивается наружу в момент выдоха;

закрытым, когда некоторое количество воздуха проникает извне в плевральную полость в момент ранения. В дальнейшем поступление воздуха прекращается вследствие закрытия раневого канала смещенными тканями;

клапанным — воздух засасывается через рану грудной стенки или, чаще всего, через рану крупного бронха в момент вдоха и не может выходить в момент выдоха. Этот вид пневмоторакса наиболее опасен вследствие нарастающего сдавливания легких и сердца.

Кроме этого, различают пневмотораксы: односторонний (у крупного рогатого скота, овец, свиней) и двусторонний (у лошадей, собак, так как имеется овальное окошко).

При узком раневом канале в грудной стенке или легком воздух проникает в плевральную полость только в момент глубокого вдоха или кашля. Это так называемые «сосущие пневмотораксы». Если такие раны быстро смыкаются вследствие воспалительного отека или смещения мышечных слоев, то пневмоторакс становится закрытым.

При зияющих ранах, сопровождающихся пневмотораксом, воздух с шумом проходит при каждом вдохе и выдохе через раневое отверстие. Одновременно нарастают симптомы плеврального шока и кислородного голодания. Степень развития последних двух явлений зависит от настроенности нервной системы, проникновения воздуха через отверстие в средостенной плевре в противоположную плевральную полость, эластичности легких и силы колебания средостения.

Шок —прямое следствие раздражающего действия внешнего воздуха на плевральные поверхности И блуждающий нерв, лежащий в середине. Чем резче поступает воздух через раневое отверстие грудной стенки, тем больше колебания средостения и ярче проявляются шоковые явления.

У собак и лошадей выражены явления асфикации в результате спадения легких, обусловленного хорошей их эластичностью.

Закрытый пневмоторакс является наиболее благоприятным в плане прогноза. Клинический опыт и эксперименты на животных показывают, что небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных расстройств. Чем медленнее поступает воздух в плевральную полость, тем лучше приспосабливается организм к изменившемуся внутриплевральному давлению. Чем быстрее и больше поступает воздуха, тем быстрее и ярче выражено спадение легких и, следовательно, выключение их из газообмена. Если пути поступления воздуха в плевральную полость закрыты и он больше не поступает, то скопившийся воздух через несколько дней рассасывается и не остается никаких следов бывшего пневмоторакса.

При лечении весьма важное значение имеет своевременное распознание проникающего ранения груди.

Первая лечебная помощь при открытом пневмотораксе у животных заключается в следующем:

закрыть рану каким-либо чистым материалом, например вчетверо сложенным полотенцем, вдвое сложенным новым не бывшим в употреблении платком;

сверху наложить кусок плотного материала большего размера, чем предыдущий, и все это плотно укрепить тесьмой, бинтом или веревкой.

В последующем следует как можно быстрее закрыть пневмоторакс оперативным путем. Чем больше времени проходит с момента ранения до радикальной хирургической помощи, тем меньше шансов на благоприятный исход.

Прежде чем приступить к операции, необходимо провести общее клиническое исследование раненого животного и принять меры по устранению шоковых явлений (ввести подкожно 20%-ный раствор кофеина и камфору, атропин). Очень важное значение для борьбы с шоком имеет новокаиновая блокада блуждающего нерва в области нижней трети соответственной стороны шеи под яремную вену; вагосимпатического ствола в области шеи соответственной стороны ранения грудной клетки (10—15 мл 2%-ного раствора новокаин под яремную вену в нижней трети).

Хирургическая обработка раны и хирургическое закрытие пневмоторакса требуют большого внимания, тщательности и быстроты. Это очень ответственный момент работы ветврача.

Техника хирургического устранения пневмоторакса. Выстричь шерсть и обработать окружность раны 5—10%-ным спиртовым раствором йода.

При обследовании раны нижний слой повязки следует приоткрывать частями и последовательно на всем протяжении, чтобы без нужды не допускать сильной циркуляции воздуха и тем самым не усилить шок. Попутно удаляют пинцетом грубые и хорошо видимые инородные тела и сгустки крови.

После снятия повязки и ревизии раны помощник широко раскрывает раны крючками, а хирург закрывает зияющее отверстие стерильным ватно-марлевым тампоном. Тампон должен быть такого размера и вложен так, чтобы он не касался шерстной поверхности краев раны и не мешал обработке наружной окружности раны.

Для герметизации раны и удобства хирургической обработки следует предварительно внести в плевральную полость среднюю часть большой марлевой салфетки, а затем заполнить ее нужным количеством ваты или ватно-марлевыми тампонами, свободные края салфетки скручивают в жгут и натягивают кнаружи. После выполнения такого приема образующийся в плевральной полости шарообразный тампон будет плотно закрывать раневое отверстие изнутри, а скрученные края салфетки не будут мешать хирургической обработке раневой поверхности.

В окружности раны выстригают и выбривают шерсть в радиусе не менее 10 см. Кожу смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода. Проводят обезболивание в зависимости от характера раны и общего состояния животного. После этого ножницами иссекают все свисающие лохмотья и обрывки мягких тканей. В этот момент нужно прочно удерживать тампон, фиксировать пинцетом отсекаемые ткани и внимательно следить за тем, чтобы они не попали в плевральную полость в момент вдоха животного.

Иссекать поврежденные ткани следует экономно (частичное иссечение), чтобы без нужды не увеличивать размер раны. В противном случае могут возникнуть трудности при наложении швов.

После хирургической обработки необходимо густо присыпать раневую поверхность, очистить тампоном, смоченным в растворе этакридина лактата или фурацилина. Лучше и смочить, и присыпать.

Если в плевральной полости окажется скопившаяся кровь, то ее нужно обязательно отсосать при помощи катетера или резиной трубки и шприца Жане.

После извлечения тампонов и марлевой салфетки по возможности на рану следует наложить двухэтажный шов: первый на мышцы; второй на поверхностную фасцию. Желательно накладывать прерывистый шов (шелк N° 4). Чтобы сразу уменьшить зияние раны, целесообразно первый шов наложить на середину раны. Расстояние между швами: у мелких животных 5—8 мм, у крупных 10—15 мм. Швы накладывают по возможности вдали от краев раны. После наложения шва на середину раны изъять тампон, а рану затянуть.

Поскольку при огнестрельных и случайных ранах края плевры оказываются неровными, то наложение отдельного шва на нее в большинстве случаев практически неосуществимо.

При возможности закрытия значительных дефектов грудной стенки простым ушиванием рекомендуется использовать следующие способы:

иммобилизация грудной стенки. Для этого резецируют два соседних ребра на протяжении 12—15 см, что значительно облегчает сближение раневых краев;

пластическое закрытие дефекта мышечным лоскутом. Этот способ предложен в медицинской практике проф. М. Н. Ахутиным. Он может быть использован в соответствующих случаях и в ветеринарии. Выкроенный по соседству мышечный лоскут на ножке подшивают к ране;

закрытие дефекта путем подшивания легкого к грудной стенке (пневмопексия). Легкое подшивают непрерывным герметичным швом к костальной плевре и межреберным мышцам.

После закрытия пневмоторакса весьма желательно частичное зашивание кожной раны с обязательным оставлением в нижнем ее крае отверстия для свободного стока воспалительного выпота. Если рану кожи защитить нельзя, ее обильно припудривают стрептоцидом, трициллином. В заключение накладывают защитную клеевую или бандажную повязку.

Необходимо также принять меры к откачиванию из плевральных полостей воздуха с целью расправления спавшихся легких и восстановления нормального газообмена.

Воздух отсасывают с помощью толстой иглы, резиновой трубки и шприца Жане. Для этого вблизи закрытой раны или через 12— 15-е межреберья (у лошади), отступив 20—25 см от медиальной линии спины, вкладывают в плевральную полость иглу с резиной трубкой. В свободный конец трубки вставляют наконечник большого шприца и вытягивают поршень до отказа. Затем зажимают пальцами канал резиновой трубки, снимают шприц, выталкивают воздух и повторяют те же приемы. Для этой цели можно использовать кран Агали. У собак откачивают 2—3 л, у лошадей — до 15 л.

В целях профилактики эмпиемы, пневмонии и образования обширных внутриплевральных спаек необходимо в плевральную полость ввести после откачки воздуха через эту же иглу раствор антибиотиков на 0,5%-ном растворе новокаина в количестве до 150 мл, подогретый до 36—38 °С. Одновременно необходимо провести курс лечения антибиотиками.