Врачевание как деятельное проявление справедливости

Суждение Гиппократа, что врач должен быть справедливым, — один из принципов медицинской этики. История меняет обстоятельства, позволяя выявить среди них устойчивые и повторяющиеся. Одно их них — верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, независимо от личной симпатии или антипатии врача.

Постоянные призывы к врачу быть справедливым и гуманным по отношению к больному показывают реальность неравенства между здоровым и больным человеком. Основание неравенства, как уже отмечалось выше, выразил Ф. Ницше: «Больной — паразит общества… Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер… должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении… высший интерес жизни… требуют беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни…»^[1]

В этом суждении известный карамазовский вопрос «как можно любить своих ближних?» обостряется вопросом «как можно любить больных?» Ответ приобретает особое значение в связи с распространенной и принятой многими медиками этической позицией: «Быть настоящим врачом — значит уметь любить больного»^[2].

«Уметь любить больного» и, прежде всего, быть к нему справедливым, во-первых, может быть дано человеку от природы. Во-вторых, может быть задано человеку долгом_у т. е. сформировано воспитанием, обучением, образованием, опытом профессиональной работы.

Рассмотрим эти две позиции.

Вл. Соловьев непосредственно связывает один из смыслов справедливости с ее естественно-психологическим основанием. «…Справедливость (от лат. aeguitas — равенство) соответствует основному принципу альтруизма, требующему признать равно за всеми другими право на жизнь и благополучие, какое признается каждым за самим собою. И в этом смысле справедливость не есть какая-нибудь особенная добродетель, а только логическое объективное выражение того самого нравственного начала, которое субъективно, или психологически, выражается в основном чувстве жалости (сострадания, симпатии)». При этом Вл. Соловьев различает «степени альтруизма (или нравственного отношения к подобным нам существам)». Первая — «никого не обижать», вторая же — «всем помогать» и означает справедливость как милосердие^[3].

Принципиальное значение для понимания справедливости как естественного свойства человеческой природы имеет евангельская притча о самарянине (Лк. 10:25—37). В притче рассказывается о том, что израненному человеку не пришли на помощь ни проходивший мимо священник, ни левит. Самарянин же сжалился, перевязал ему раны, позаботился о нем.

В святоотеческой литературе существует ряд толкований притчи о самарянине (рис. 5.10). Как правило, под израненным человеком, пострадавшим от разбойников, подразумевается человек вообще, под священником и левитом — Ветхий Закон, который не в состоянии помочь человеку, а под самарянином — сам Христос Спаситель. Именно в силу этого способность к справедливости и милосердию не чужда человеку, она естественна для образа и подобия Бога.

По мнению профессора общественного здравоохранения и медицины В. Мак-Дермота (Корнелльский университет, США), врач — человек, готовый помочь другому в несчастье, всегда немного самарянин^[4]. Трактовка американского профессора указывает на высоту духовного предназначения врача. Образ самарянина напоминает об особом отношении к страдающим больным людям, отношении, которым непременно должен обладать врачпрофессионал. Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же политических, национальных и других пристрастий. Самарянип помог иудею, хотя мог бы сказать, что незачем помогать тому, кто меня презирает. Но в страждущем он увидел не чужого и чуждого человека или противника, но прежде всего человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию медицинской помощи в самых разных обстоятельствах. Самарянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел и посочувствовал ему, но и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, «перевязал ему раны» (Лк. 10:34). В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самарянип лишил себя того, в чем нуждался сам, ибо в этом больше нуждался ближний, — «всадив его на свой скот», и сам пошел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца. Самарянип не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о человеке до его полного выздоровления.

Рис. 5.10. Икона «Милосердный Самарянип».

В профессиональной врачебной этике субъективная способность человека к помощи другому человеку превращается в объективное моральное основание врачевания, т. е. в принцип справедливости. Врач не только может быть склонен к этому принципу, по он должен уметь предпочесть его всем другим соображениям и суждениям.

Медицина располагает конкретным знанием, которое может послужить средством достижения различных целей. Иллюстрируя данную ситуацию, Кант приводил следующий пример: «Предписания для врача, чтобы основательно вылечить пациента, и для отравителя, чтобы его наверняка убить, равноценны»^[5]. Этот придуманный Кантом пример в 1981 г. был реализован судом штата Оклахома (США), которым было принято решение о введении нового метода исполнения смертного приговора путем внутривенной инъекции смертельной дозы лекарства. Всемирная Медицинская Ассамблея была вынуждена принять и распространить пресс-релиз, в котором четко определяются функции врача в обществе: «Ни один врач не должен быть привлечен к участию в казни… Медицинская практика не подразумевает осуществление функций палача… врачи призваны сохранять жизнь»^[6].

Согласно второй позиции, «умение любить больного» складывается не только из компоненты «самаритянства». Значительную роль в этом умении играет и «компонент кантианства», который состоит в способности врача, опираясь на разум и волю (собственно «практический разум»), поступать согласно нравственным принципам и целям, т. е. соответственно профессиональному долгу.

Цели и принципы врачебного морального сознания сформированы в ходе исторической практики врачевания и явились результатом выявления фундаментальных потребностей человеческого общества. Они противостоят в форме специальной профессиональной морали многообразию частных, ситуативных интересов, практических целей, сиюминутных задач, планов, стремлений. Компонент «кантианства», присущий профессиональной медицинской морали, состоит в том, что «модус долженствования» (в нашем случае — верность принципу справедливости) преобладает над ситуативно-практическими интересами.

Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встающий перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать ночку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Конечно, право на здоровье и жизнь — одно из гражданских прав, которыми обладает любой человек, независимо от возраста, материального положения и т. п. Но вновь и вновь встает вопрос о социально-практической целесообразности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничивающей права человека в распределении органов для пересадки?

Вопрос о социально-практической целесообразности ограничительных мероприятий становится с каждым годом актуальнее в связи с устойчивой демографической тенденцией постарения населения. Так, например, согласно данным социомедицинского исследования «Престарелые в одиннадцати странах», проведенного ВОЗ между 1950 и 1970 гг., количество европейцев, достигших 60 лет, увеличилось более чем на 30%. В ВОЗ ожидают, что между 1980 и 2000 гг. количество людей в этой возрастной группе увеличится в Европе на 35%, что же касается людей очень старых (т.е. 80-летних и старше), то относительный процент роста в этой группе еще более динамичен. «Все это ставит население Европы, — делают вывод специалисты, — перед различными социальными проблемами не только в области охраны здоровья, но и в сфере экономической и в ряде других областей общественной жизни»^[7]. Неудивительно, что в современной социологии все чаще используется термин «социальные паразиты», фиксирующий те слои населения, которые не входят в пирамиду профессий: стариков, школьников, домохозяек. Такая оценка распространилась, например, в итальянской социологии^[8].

Под влиянием подобных исследований для многих практически целесообразной и оправданной будет выглядеть своеобразная медицинская коррекция (хотя бы на уровне распределения дефицитных ресурсов здравоохранения) названных демографических процессов. Возможно ли рассматривать данную социально-прагматическую целесообразность как основание нового морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения? Во-первых, вряд ли это правило будет новым. В истории человечества уже существовали народы, которые на основании той или иной целесообразности убивали своих стариков. Во-вторых, как свидетельствует роман Ф. М. Достоевского «Преступление и наказание», «практический интерес» героя к «злой, больной старушонке» тысячью нитей связан с современной культурой, обнаруживая это в «цене» и трагических последствиях «практического интереса».

Помимо стариков к категории наименее социально значимых пациентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией (так называемые «неперспективные больные»). В «Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов» констатируется, что «существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел: заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;

• — лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;
• — бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;
• — детей, украденных с этой целью"^[9].

Можно ли считать морально оправданным использование этих категорий людей в качестве потенциальных доноров для пересадки или в качестве испытуемых различных лекарственных средств и терапевтических методик? Практические интересы подобного использования чрезвычайно значимы для врача-исследователя, а шансы получения ожидаемых человечеством результатов велики при наличии такого «экспериментального материала».

Врач должен понимать, что для него опасность стать исполнителем этих интересов тоже велика, как, впрочем, велика и постоянно сопровождающая врача опасность заразиться инфекционной болезнью. Традиционным средством профилактической защиты от этой «болезни» является ориентация на принцип справедливости. История культуры располагает рядом конкретных формулировок принципа справедливости, который непосредственно связан с «золотым правилом нравственности», уходящим корнями глубоко в историю — к V—IV вв. до н.э.^[10] Среди них новозаветная заповедь, которая призывает «не делать другим того, чего себе не хотите» (Деян. 15:28—29). В Новое время классической формулировкой принципа справедливости становится кантовский категорический императив: «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом»^[11]. Именно Кант ставит добродетель справедливости выше всех других добродетелей всюду, где возникает ситуация неравных отношений между людьми.

Действительно, принцип справедливости имеет особое значение в регулировании деятельности людей, облеченных властью над другими людьми. Во многих странах врачи были непосредственно причастны к деятельности «машины обработки» заключенных, не только присутствуя при допросах, но и разрабатывая методику пыток с целью наиболее эффективного воздействия на узников. Например, в военных школах Уругвая врачи преподавали методы реанимации заключенных после пыток. Известна и такая форма соучастия врача в пытках, как обследование заключенного с целью определения возможности продолжать его мучения. Современным медицинским средством подавления сопротивления человека и способом получения информации стало применение психотропных средств — так называемой «сыворотки правды».

Рост злоупотреблений становится социальным фактором для утверждения моральных оснований врачевания. Врач, который вовлекается в описанные отношения между людьми, выступает независимым третейским судьей. В этом качестве он наделяется обществом в лице общественных международных и национальных организаций (например Всемирной Медицинской Ассоциации) особыми правами и полномочиями: правом регистрации фактов пыток и правом превращения этих фактов в достояние административно ответственных лиц, общественности, международного сообщества. В 1975 г. ВМА принимает декларацию, содержащую «рекомендации по позициям врачей относительно пыток, наказаний и других мучений, а также негуманного или унизительного лечения в связи с арестом или содержанием в местах заключения»^[12].

Особенностью «Этического кодекса российского врача», принятого Ассоциацией врачей России (1994 г.), является то, что справедливое отношение к пациенту превращается в одну из основных моральных обязанностей врача. В ст. 5 «Врач обязан быть свободным» говорится: «Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т. п., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него — прибегать к юридической и общественной защите»^[13].

В этом документе идея справедливости приобретает легальную форму. И это свидетельствует о том, что «если справедливость предписывает благотворение или требует быть милосердным (у варваров по отношению к некоторым, а с прогрессом нравственности — по отношению ко всем), то ясно, что такая справедливость не ееть особая добродетель, отдельная от милосердия, а лишь прямое выражение общего нравственного принципа альтруизма, имеющего различные степени и формы своего применения, но всегда заключающего в себе идею справедливости»^[14].

• [1] Ницше Ф. Сумерки идолов, или как философствуют молотом. Соч. в 2 т. М., 1990. Т. 1.С. 611.
• [2] Леви В. Кассирский о врачевании // Вопросы философии. 1971. № 1. С. 153.
• [3] Соловьев Вл. Оправдание добра. Нравственная философия. Соч. в 2 т. М., 1988. Т. 1.С. 188.
• [4] Мак-Дермот В. Медицина — общественное и личное благо // Всемирный форум здравоохранения. Т. 1. Женева, 1982. С. 130.
• [5] Кант И. Основы метафизики нравственности. Соч. в 6 т. М., 1965. Т. 4(1). С. 253.
• [6] Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицииские проблемы. Сборникофициальных документов. М., 1995. С. 18.
• [7] Этика, гуманизм и охрана здоровья. Реферативный сборник. М., 1985. С. 31.
• [8] Там же. С. 132.
• [9] Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. С. 81.
• [10] См.: Гусейнов Л. А. Социальная природа нравственности. М., 1994. С. 71.
• [11] Кант И. Основы метафизики нравственности. С. 260.
• [12] Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. С. 16.
• [13] Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. С. 6.
• [14] Соловьев Вл. Оправдание добра. С. 189.