УТВЕРЖДАЮ Форма Н-1
_ Один экземпляр направляется пострадав-
(подпись. Ф.И.О. работодателя) шеМу или его доверенному лицу
«_"_201_г.
(дата) Печать предприятия АКТ №_.
о несчастном случае на производстве.
- 1. Дата и время несчастного случая_
- (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
- 2. Организация, где произошел несчастный случай_
- (наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка_.
- 3. Комиссия, проводившая расследование_
- (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)
- 4. Организация, направившая работника_
- (наименование, адрес)
- 5. Сведения о пострадавшем:
Фамилия, имя, отчество_.
Пол: мужской, женский_.
Возраст_.
Профессия (должность)_.
Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_.
Вводный инструктаж_.
(число, месяц, год) Обучение по виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай_.
(число, месяц, год) Проверка знаний, но профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай_.
- (число, месяц, год)
- 7. Описание обстоятельств несчастного случая_
Вид происшествия_.
Причины несчастного случая_.
Оборудование, использование которого привело к травме.
(наименование, тип, марка, гол выпуска, предприятие-изготовитель) Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_(да, нет, указать степень опьянения) Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья_.
- 8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда:_
- (Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)
Организация, работниками которой являются данные лица_.
- (наименование, адрес)
- 9. Очевидцы несчастного случая_
- (Ф.И.О., их постоянное местожительство, домашний телефон)
- 10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая
Председатель комиссии _.
(подпись, дата) Члены комиссии _.
(подпись, дата).
