Депрессивные состояния. 
Нервная система: анатомия, физиология, нейрофармакология

Плохое настроение и грусть бывают у каждого, нет ничего странного в том, что человек реагирует на неприятности, погружаясь в печаль. Когда же степень реакции несоразмерна со случившимся и нарушает нашу повседневную жизнь, то ее рассматривают как одну из форм депрессивного расстройства. Действительно, у каждой проблемы есть своя «эмоциональная цена», которую приходится платить, разбираясь с ней. Однако, когда человек начинает «переплачивать», — это начало депрессии. Люди, страдающие депрессивным расстройством, испытывают отчаяние и беспомощность в самых обыденных ситуациях. Это состояние надолго полностью поглощает больных и не проходит само по себе. В результате такой человек теряет способность адекватно оценивать обстановку и разумно действовать. Все это драматически сказывается на всех формах его общения с людьми: в семье и на работе.

Депрессия — наиболее распространенное психическое расстройство, но очень многие больные не обращаются к врачу. Иногда депрессию считают своего рода «простудой» среди психических заболеваний, которая проходит сама по себе. Депрессия многолика и опасна. Например, в начале XXI в. страдало различными формами депрессии около 7 млн человек, и это только те люди, которые состояли на официальном учете.

Тяжелые депрессии, характеризующиеся безнадежностью и отчаянием, — причина многочисленных суицидов. В США, например, ежегодно такие больные совершают около 25 тыс. «удачных» самоубийств.

Депрессии, как и многие другие психические расстройства, проявляются в нескольких формах. Чаще всего встречаются большая депрессия и биполярная депрессия.

Большая, или монополярная, депрессия встречается особенно часто. Под «монополярностыо» понимается одно крайнее состояние в диапазоне эмоций пациента — тоскливость, подавленность, отчаяние. На этом фоне отмечаются бессонница, снижение аппетита, невозможность сосредоточиться, забывчивость и др. Сами больные описывают свое состояние как черную тучу, беспросветно накрывшую их жизнь. Такое состояние длится непостоянно. Отдельные приступы депрессии называют эпизодами. У большинства пациентов приступ, даже без лечения, обычно длится не более полугода. Однако, как правило, приступы имеют тенденцию к повторению.

В большой депрессии выделяют несколько подтипов: например, психотическую депрессию, при которой на фоне описанных симптомов развиваются галлюцинации и бред; резко возрастает вероятность суицида. Другие подтипы большой депрессии — послеродовая депрессия, предменструальное дисфорическое расстройство.

Другая форма болезни — биполярная депрессия, которую еще называют маниакальной депрессией, или маниакально-депрессивным психозом. При этой форме заболевания настроение человека колеблется между тоской и безнадежностью (депрессией) и эйфорией и возбуждением (манией). Во время депрессивной фазы регистрируются те же симптомы, что и при большой депрессии. Затем наблюдается период, когда больной чувствует себя нормально, хотя и наблюдается повышенная творческая или деловая активность, эмоциональная живость, самоуверенность. Такое состояние называется гиноманией. Гипомания может сменяться манией — ярко выражены все эмоции (гнев, раздражительность, общительность, радость). На фоне завышенной самооценки и сниженной самокритичности человек начинает вести себя неадекватно, зачастую предпринимая опасные действия, как для себя, так и для окружающих. В таком состоянии нормальное течение жизни больного нарушается. Полностью излечить биполярную депрессию нельзя. Однако поведение больного можно нормализовать лекарствами.

Вероятность возникновения депрессивных расстройств есть, к сожалению, у каждого человека. Однако можно назвать некоторые факторы риска.

У мальчиков и девочек препубертатного возраста депрессия встречается с одинаковой частотой, но с возрастом число заболевших женщин начинает преобладать. Американские психиатры выписывают женщинам 75% рецептов на антидепрессанты и только 25% — мужчинам. Впрочем, отмечается, что женщины охотнее и чаще идут к психиатру, чем мужчины. Но мужчины иногда начинают заглушать симптомы депрессии большими дозами алкоголя.

Больше, чем люди других профессий, депрессии подвержены лица, занимающиеся творчеством. Теми или иными формами этой болезни страдали: Дж. Свифт, Н. В. Гоголь, В. Ван Гог, Р. Шуман, Э. Хемингуэй, Дж. Гершвин, Ф. М. Достоевский и множество других талантливых людей. В периоды обострения болезни творческий труд практически невозможен, и связь «депрессия — творчество» требует дальнейших объективных исследований.

В основе возникновения депрессий лежат сложные причины, которые подразделяют на три группы: генетические, биологические и внешние.

Важность генетических факторов в настоящее время никем не оспаривается. Показано, что депрессии, как правило, проявляются в определенных семьях: 50% из тех людей, кто страдает биполярной депрессией, имеет, по крайней мере, одного родителя, имеющего тот же диагноз. У братьев и сестер лиц, болеющих депрессией, вероятность возникновения такого расстройства в 10—15 раз выше, чем у других людей. Однояйцовые близнецы, усыновленные разными семьями в раннем детстве, одновременно оказывались в состоянии депрессии в 70% случаев.

Впервые ген, определяющий предрасположенность к биполярной депрессии, выявлен еще в 1987 г. Это ген локализован в 11-й хромосоме. Позднее было сообщено, что в Х-хромосоме (т.е. в женской половой) также обнаружен ген, имеющий отношение к наследованию биполярной депрес;

сии. Исследования многих лиц из семей, в которых часто встречаются различные формы депрессии, показали, что в основе болезни могут лежать мутации генов в 4, 6, 13, 15 и 18-й хромосомах. До сих пор не удалось достоверно установить связь между каким-либо конкретным геном и возникновением определенной формы депрессии.

Говоря о второй группе причин возникновения депрессии, имеют в виду изменения в обмене химических регуляторов организма человека: медиаторов и гормонов. Долгие годы господствовала «катехоламиновая» гипотеза развития маниакально-депрессивных состояний, которую доказывали случаями возникновения депрессии на фоне лечения резерпином.

Позднее было показано, что блокаторы фермента моноаминоксидазы (МАО), разрушающие НА, серотонин и Д и повышающие таким образом уровень этих медиаторов, вызывают у некоторых людей маниакальные состояния.

Наконец, психостимулятор амфетамин (фенамин) — аналог природных катехоламинов — при передозировке вызывает симптомы маниакального психоза.

Из всех этих фактов сделан вывод: при «избытке» в мозге НА, серотонина и Д наблюдается маниакальное состояние, а при «недостатке» — депрессия. Кроме того, надо учитывать и состояние постсинаптических мембран: нехватка рецепторов к биогенным аминам приведет к депрессии, а повышенная реакция на эти медиаторы — к мании. Но, по всей видимости, одной из причин этой «многоликой» патологии может быть и нарушение в обмене тормозного медиатора ГАМК, которая образуется в мозге из другого, но уже возбудительного медиатора — глутамата.

Маниакальные состояния довольно успешно лечат солями щелочного металла лития. Но литий практически не влияет на уровень биогенных аминов, подавляя синтез вторичного посредника фосфатидилинозитола. Поэтому делается вывод о том, что мании — следствие активации фосфатидилинозитольной системы в нейронах.

Однако причиной нарушений в работе той или иной биохимической системы в мозге являются генетические мутации. В последнее время доказано, что дефект гена, кодирующего структуру одного из рецепторов к серотонину (5HTj), влечет за собой резкое увеличение числа суицидов на фоне депрессии.

Совершенно отчетливо прослеживается связь между функционированием некоторых гормональных систем организма и маниакально-депрессивными состояниями, хотя не совсем ясно, что является причиной, а что — следствием. При депрессии длительно активирована ось гипоталамус — гипофиз — надпочечники. На основании этого делается вывод о том, что одной из причин развития депрессии может быть длительная патологическая активация системы стресса в организме.

Еще задолго до того, как начались исследования генетических и биологических причин возникновения маниакально-депрессивных состояний, замечена связь между болезнью и внешними событиями. Многие исследователи считают, что трагическое происшествие служит пусковым фактором для нервного приступа биполярной депрессии, другие — отдают предпочтение генетическому компоненту. Действительно, очень часто первому приступу предшествует какое-то тяжелое кризисное событие. После этого начального эпизода болезни последующие приступы могут возникать без каких-либо внешних видимых причин. По этой теории «запальной сенсибилизации» первый приступ, спровоцированный внешними стрессогенными воздействиями, возбуждает на долгое время структуры лимбической системы и гипоталамуса, активируя и гормональную компоненту ответа на неблагоприятные события. В результате в мозге формируются постоянные изменения, облегчающие возникновение депрессии в будущем. Последующие приступы могут возникать спонтанно или под воздействием малозначащих событий. Гипотеза запальной сенсибилизации объясняет, почему приступы болезни становятся раз от раза более тяжелыми, почему они наступают все чаще, нередко даже одновременно в виде двух фаз (депрессивной и маниакальной). У многих больных жизненные трудности и депрессии переплетаются настолько тесно, что постоянно взаимно подпитывают друг друга.

При лечении депрессии применяется целый набор лекарств различной химической природы, объединяемый в группу антидепрессантов. Их основной эффект — улучшение настроения, подавленного в результате заболевания. Это достигается повышением уровня биогенных аминов, для чего можно применять трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и избирательные (селективные) ингибиторы обратного захвата серотонина. Трициклические антидепрессанты (мелипрамин, азафен) — блокаторы обратного захвата катехоламинов, благодаря чему НА и Д дольше оказывают в синаптической щели свое воздействие. Ингибиторы МАО (ниаламид, моклобемид) препятствуют инактивации биогенных аминов в синаптической щели и окончании. Но при их использовании нужна особая пищевая диета, предотвращающая возможный выброс адреналина в кровь. Запрещены многие лекарства. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) — наиболее безвредны и не обладают побочными нейротропными эффектами, однако понижают потенцию.

Все антидепрессанты необходимо принимать не менее одной-двух недель, и только тогда проявляется терапевтический эффект. Курс лечения должен продолжаться три-шесть месяцев, а отменять эти лекарства внезапно нельзя. Дозу уменьшают постепенно. У этих пациентов нейролептики подавляют работу холинергических и других медиаторных рецепторов, что приводит к сонливости, апатии, нарушениям памяти.