Иммунный статус макроорганизма. 
Методы оценки

Реферат:

Иммунный статус макроорганизма. Методы оценки

Состояние иммунной системы имеет важнейшее значение в обеспечении гомеостаза организма, защите от всего генетически чужеродного.

Иммунный статус определяет эффективность и согласованность работы всех систем и звеньев иммунитета — макрофагов, комплемента, интерферонов, Ти Влимфоцитов, главной системы гистосовместимости. Раздел медицины, изучающий патологию человека в аспекте нарушений функций иммунной системы, называется клинической иммунологией.

Для постановки диагноза иммунопатологического состояния проводят сбор иммунологического анамнеза и постановку иммунологических тестов. Могут также осуществляться тесты in vivo (кожные тесты), ретгенологическое исследование лимфоидных органов (тимуса).

При опросе определяют наиболее вероятный иммунопатологический синдром, среди которых основными являются шесть:

— инфекционный синдром;

— аллергический синдром;

— аутоиммунный синдром;

— первичный иммунодефицит;

— вторичный иммунодефицит;

— иммунопролиферативный синдром.

Для оценки общего иммунного статуса используют наиболее простые и достоверные показатели, отражающие суммарную эффективность работы всех систем иммунитета, для изучения уязвимого звена — специфичные для каждой системы дифференциальные тесты. Следовательно, изучение иммунного статуса проводится не менее чем в два этапа. Р. П. Петров с соавторами в 1984 г. создали двухэтапный подход к оценке иммунного статуса, в соответствии с которым лабораторные иммунологические тесты разделены на тесты первого и второго уровня.

На первом этапе с помощью простых ориентировочных методов выявляют «грубые» дефекты фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета. К тестам первого уровня относят:

— определение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов в периферической крови;

— определение количества Ти Влимфоцитов;

— определение уровня иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgM, IgA);

— определение фагоцитарной активности лейкоцитов;

— определение титра комплемента (не обязательно).

С учетом анализа результатов тестов 1 уровня определяют дальнейшую тактику иммунологического исследования.

Более тщательный и глубокий анализ состояния иммунной системы проводят с помощью тестов второго уровня — аналитических методов. К ним можно отнести методы оценки функциональной активности Ти Влимфоцитов, фагоцитов, вспомогательных клеток, естественных киллеров, компонентов системы комплемента и многих других.

Методы исследования главных компонентов иммунной системы принято делить также на скрининговые и развернутые.

При оценке Всистемы иммунитета к скрининговым тестам относятся: определение количества CD19+ и CD20+ клеток, IgG, IgM и IgA, а также IgG1,2,3,4, к развернутымбласттрансформацию на митоген лаконоса и S. aureus, пповерхностных маркеров Влимфоцитов.

При оценке Тсистемы иммунитета к скрининговым методам можно отнести кожные тесты на бактериальные антигены, определение поверхностных маркеров Тлимфоцитов CD3, CD4, CD8, бласттрансформацию на фитогемагглютинин, к развернутымизучение продукции цитокинов, активационных маркеров, Тклеточных рецепторов.

При оценке фагоцитоза к скрининговым тестам относят определение количества нейтрофилов, изучение их морфологии и образования активных форм кислорода, к развернутымопределение киллинга микробов, лизосомальных ферментов, цитокинов.

Существующие методы оценки иммунного статуса постоянно совершенствуются, однако есть ряд общих правил, которых необходимо придерживаться при оценке иммунограмм:

— комплексный анализ, а не оценка одного показателя;

— анализ в комплексе с клиническими и анамнестическими данными;

— оценка резких сдвигов показателей (не менее 20% от нормы);

— анализ в динамике;

— анализ не только (и не столько) абсолютных данных, а соотношений показателей (особоиндекс Th/Ts);

— учет возможных индивидуальных особенностей (возраст, сопутствующие заболевания) и колебаний показателей (физиологических и патологическихприем пищи, физические нагрузки, время суток, действие стрессоров и т. д.);

— учет региональных норм;

— учет материальнотехнической базы лаборатории. На вооружении современной лабораториипроточные цитометры и другое оборудование, которое позволяет наиболее точно и подробно определить иммунный статус (лазерная проточная цитофлюориметрия).

Методы исследования лимфоцитов можно разделить на изучение поверхностных маркеров и функциональные тесты.

Изучение поверхностных СД антигенов основывается на:

— методах розеткообразования;

— методах иммунофлюоресценции;

— иммуноферментном анализе.

Для определения количества Тклеток чаще используют метод розеткообразования с эритроцитами барана. Метод основан на родстве рецептора CD2 с белками мембраны эритроцитов барана. При смешивании лимфоцитов с эритроцитами барана образуются фигуры в виде розеток. Количество розеткообразующих клеток (ЕРОК) соответствует количеству Тлимфоцитов (CD2+ клеток).

Для определения количества Вклеток используют EACрозетки. Лимфоциты смешивают с эритроцитами быка, обработанными комплементом и антителами к эритроцитам.

Важнейшее значение имеет вычисление индекса CD4/CD8 (хелперносупрессорного отношения). Необходимо учитывать, что нет единого метода для оценки Тхелперов и Тсупрессоров.

CD8+ несут Тсупрессоры и Ткиллеры, часть NKклеток.

CD4+ несут Тхелперы и Тиндукторы, моноциты, эффекторыТ- клетки ГЗТ.

Поэтому оценку Ts и Th осуществляют также в теофиллиновом тесте. Тсупрессоры в присутствии теофиллина теряют способность к Ерозеткообразованию (теофиллинчувствительные Тлимфоциты), Тхелперы теофиллинрезистентны. Оценивают также субпопуляции Тлимфоцитов с рецепторами для Fc фрагмента: IgM (Т мю) и IgG (Т гамма). Тгамма это преимущественно хелперы, Т мю — супрессоры.

К функциональным тестам относят методы оценки пролиферативной активности лимфоцитов на Ти Вмитогены (РБТЛреакция бластной трансформации лимфоцитов), продукции антител, синтеза мононуклеарами цитокинов (особо!).

Иммунодефициты

Иммунная система обладает особыми физиологическими механизмами функционирования (распознавание антигена, активация иммунокомпетентных клеток, их пролиферация, дифференцировка и иммунорегуляция). Если в одном или нескольких звеньях иммунной системы возникают дефекты, это приводит к иммунодефицитным состояниям.

По происхождению различают первичные (генетически обусловленные) и вторичные (возникающие в связи с инфекциями, инвазиями, опухолями, старением, ожогами, травмами и др.) иммунодефициты.

В зависимости от уровня дефекта выделяют:

— иммунодефициты, обусловленные преимущественным поражением Взвена;

— иммунодефициты, обусловленные преимущественным поражением Тзвена;

— комбинированные иммунодефициты.

Различают также гуморальные (самые частые), клеточные и клеточногуморальные иммунодефициты.

Дефицит лимфоцитов, макрофагов, плазмацитов, гранулоцитов — это клеточная форма иммунодефицита. Дефицит иммуноглобулинов (антител) — это гуморальный иммунодефицит.

Первичные (врожденные) иммунодефициты.

В основе первичных (врожденных) иммунодефицитов — генетический дефект, который может реализоваться на разных стадиях развития иммунокомпетентных клеток — стволовой клетки, этапах дифференциации Ти Вклеток, при созревании плазматических клеток. Спектр хромосомных дефектов иммунитета достаточно широк — мутации, нарушения транскрипции и трансляции, генетически детерминированные дефекты мембран клеток. Особое значение придается аномалиям короткого плеча X — хромосомы, с которыми связан механизм иммунорегуляции. С областью HLA-D сцеплены гены Ir (силы иммунного ответа) и Is (супрессии иммунного ответа). Около трети первичных иммунодефицитов сцеплены с полом и передаются по наследству.

Проблема врожденных иммунодефицитовэто преимущественно проблема педиатрии, только в последние десятилетия после разработки методов диагностики и лечения первичных иммунодефицитов стало возможным продлевать жизнь этим больным (проблема оппортунистических инфекций, опухолей и т. д.). Иммунодефициты могут быть связаны с нарушением любого из звеньев иммунитета (т.е. не только Ти Влимфоцитов, но и макрофагов, комплемента, главной системы гистосовместимости, интерлейкинов и др. Наиболее часто выделяют иммунодефициты, обусловленные:

— нарушениями гуморального звена иммунитета (гипои агаммаглобулинемии и др.;

— нарушениями функций тимуса и клеточного иммунитета;

— нарушениями в системе фагоцитоза;

— дефектами системы комплемента;

— тяжелыми комбинированными нарушениями.

Из числа первичных иммунодефицитов приведем наиболее яркие примеры.

1. Болезнь Брутона — наследственная, сцепленная с полом гипогаммаглобулинемия, обусловленная дефектом Вклеток. Болеют мальчики от клинически здоровой матери (рецессивный тип наследственности, сцепленный с полом). Не вырабатываются антитела против бактериальных инфекций, необходима защита иммуноглобулинами и антибиотиками.

2. Швейцарская агаммаглобулинемия — тяжелый комбинированный Ти Виммунодефицит, связанный с нарушениями на уровне стволовой клетки. Снижено количество Тклеток и иммуноглобулинов основных классов. Наследование аутосомнорецессивное (болеют и мальчики и девочки) или рецессивное, сцепленное с полом. Отмечается гипоплазия тимуса и лимфоузлов, экзантемы, желудочнокишечные расстройства и пневмонии. Дети редко доживают до трех лет, лечениепересадкой костного мозга.

3. Синдром ЛуиБар (атаксиятелеангиэктазия). Связан с дефектом тимуса и мутациями в 7 и 14 хромосомах. Уменьшено количество Тклеток (преимущественно Тхелперов) и Вклеток. Клиническинарушение координации движений, дебильность, телеангиэктазии, инфекции дыхательных путей (отсутствие IgA), опухоли лимфоидной ткани.

4. Синдром третьего и четвертого глоточных мешков (синдром Ди Джорджи). Наблюдается аплазия тимуса и паращитовидных желез. Синтез иммуноглобулинов осуществляется нормально. Клеточный иммунитет отсутствует, что делает таких больных восприимчивыми к вирусным инфекциям и грибковым поражениям. Ранний признак болезни — тетания, обусловленная дефицитом кальция.

5. Хронический гранулематоз — заболевание, связанное с нарушениями лизосомальных ферментов. Фагоцитоз осуществляется, однако киллинг и переваривание микроорганизмов не происходит, отсутствует способность восстанавливать нитросиний тетразолий (НСТ). У больных выявляют рецидивирующие стафилококковые абсцессы, отиты и другие гнойновоспалительные заболевания. Болезнь обусловлена наследственным X — сцепленным аутосомным дефектом кислородного взрыва в нейтрофилах и моноцитах (макрофагах).

При всех формах первичных иммунодефицитов повышена частота злокачественных новообразований, особенно лимфоретикулярной системы. Опухоли иммунной системы подразделяются на Вклеточные, Тклеточные и связанные с усиленной пролиферацией «нулевых» лимфоцитов (третьей популяции). Возникая в результате нарушения «надзорной» функции иммунитета, злокачественные опухоли сами становятся основой развития тяжелого вторичного иммунодефицита.

К общим проявлениям иммунодефицитов относятся:

— инфекционный синдром (гнойносептические процессы связаны с нарушениями преимущественно гуморального иммунитета, оппортунистические вирусные, грибковые и протозойные заболевания — с дефектами клеточного иммунитета);

— желудочнокишечные расстройства (нарушения всасывания, дефицит IgA, инфекции желудочнокишечного тракта);

— опухоли иммунной системы;

— аллергический и аутоиммунный синдромы (атопии, аутоиммунные гемолитические анемии);

— частое сочетание с пороками развития (при врожденных иммунодефицитах);

— гематологические изменения (снижение количества лимфоцитов и нейтрофилов, эозинофилия, анемия, тромбоцитопения).

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты.

Вторичные или приобретенные иммунодефициты возникают вследствие какоголибо тяжелого заболевания (т.е. как правило при ранее нормальном иммунном статусе). К основным причинам возникновения вторичных иммунодефицитов можно отнести следующие.

1. Паразитарные и протозойные болезни (описторхоз, малярия, шистои трипаносомозы, трихинеллез и др.).

2. Вирусные инфекции — наиболее крупная группа инфекционных агентов, вызывающих иммунодефициты:

— внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, краснуха);

— острые инфекции (корь, грипп, краснуха, паротит, ветряная оспа, вирусные гепатиты);

— персистирующие (гепатит В и С, герпес);

— инфекции иммунной системы (ВИЧ, ЦМВ, вирус Эпштейн — Барр).

3. Бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис, лепра).

4. Хирургические вмешательства, травмы.

5. Ожоги.

6. Нарушения обмена веществ (сахарный диабет) и истощение (голодание).

7. Заболевания органов выделения (уремия).

8. Опухоли.

9. Хронические соматические заболевания.

10. Действие лекарств, экологических и производственных факторов, радиации.

Кратко дадим характеристику основных видов вторичных иммунодефицитов.

Дефекты иммунного статуса при паразитарных и протозойных заболеваниях связаны с рядом механизмов:

— угнетением функции макрофагов (малярия);

— выработкой лимфоцитотоксинов (описторхоз, трихинеллез);

— выработкой супрессивно действующих факторов (трипанои шистосомозы);

— различными нарушениями иммунорегуляции.

Иммунодефициты при бактериальных инфекциях. Часто наблюдается снижение Тлимфоцитов и митогенной активности на фитогемагглютинин (ФГА) — лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые инфекции, коклюш, бруцеллез, скарлатина). При стрептои стафилококковых инфекциях подавление Тзвена иммунитета часто сочетается с повышением функции Всистемы и формированием инфекционноаллергических и аутоиммунных осложнений (заболеваний).

Иммунодефициты при вирусных инфекциях. Многие вирусы вызывают резкое угнетение Тзвена иммунитета (вирусы кори, краснухи, гриппа, паротита). При кори и гриппе это нарушение сочетается с дефектами фагоцитоза, что еще более угнетает противомикробную защиту и способствует присоединению бактериальных осложнений. Однако наиболее существенные нарушения иммунной системы вызывают вирусы, непосредственно поражающие иммунную систему.

1. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает заболевание, которое называют «синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)». Этот вирус относится к ретровирусам и имеет тропизм к клеткам иммунной системы и некоторым другим клеткам, несущим CD4+ рецептор. CD4 является фактически рецептором для ВИЧ, благодаря которому РНК вируса попадает (инфицирует) клетки, формирует ДНКкопию, которая встраивается в ДНК (геном) клетки хозяина и получает возможность реплицироваться. Вирус оказывает на клетки цитопатический эффект, вызывая поражение Тхелперов и других СД4+ клеток, снижение индекса CD4/CD8, глобальный дефект гуморального и клеточного иммунитета в сочетании с поликлональной активацией Влимфоцитов, резкое ослабление противоинфекционной и противоопухолевой защиты. Парадокспрогрессирование болезни (иммунодефицита) на фоне активного антительного ответа и ГЗТ на ВИЧ. На этом фоне присоединяются оппортунистические (СПИДассоциированные) вторичные инфекции и инвазии (ЦМВ, гепрес, пневмоцистоз, токсоплазмоз, микоплазмоз и др.).

2. Цитомегаловирус. ЦМВ инфекция приводит к резкому снижению CD4+ Тлимфоцитов и гиперактивности CD8+ Тклеток, угнетению клеточного иммунитета. ЦМВ относится к семейству герпесвирусов, часто вызывающих персистентные инфекции и развитие вторичных иммунодефицитов.

3. Вирус ЭпштейнБарр вызывает инфекционный мононуклеоз. Рецептором для этого вируса является CD21- рецептор, поэтому поражаются преимущественно Вклетки. Эти же рецепторы имеются на дендритных клетках лимфоидных фолликулов, цервикальном эпителии. СД21 рецептор является местом присоединения С3dкомпонента комплемента. Присоединение к рецептору вируса ЭпштейнБарр вызывает экспрессию на мембране Влимфоцитов особого антигена, распознаваемого СД8+ лимфоцитами как чужеродного. В результате Вклетки становятся мишенью для собственных Тклеток. В крови определяется атипичный Тлимфоцитоз, бласттрансформация Вклеток, выработка гетерофильных антител. Формируется сложный иммунодефицит с элементами аутоагрессии.

Иммунодефициты при ожогах усугубляют опасность инфекционных осложнений. В первые дни преобладает снижение иммуноглобулинов основных классов (особенно IgG). В дальнейшем действие ожоговых антигенов приводит к Вклеточной стимуляции. Отмечено снижение ряда показателей Тклеточного иммунитета в результате действия ожоговых токсиновCD3+ и CD4+ клеток, ингибируется фагоцитоз, снижается активность комплемента. Прогностически неблагоприятен дисбаланс соотношения CD4/CD8.

Иммунодефициты, связанные с недостаточностью питания, голоданием, нарушениями обмена веществ.

При сахарном диабете возникает предрасположенность к бактериальным инфекциям, связанная с нарушением функций лейкоцитовхемотаксиса, адгезивных и бактерицидных свойств.

Дефицит белка в организме также повышает восприимчивость к инфекциям. Угнетается первичный иммунный ответ (синтез IgM), фагоцитарная активность клеток, митогенная активность (по данным РБТЛ с ФГА).

Дефицит микроэлементов существенно сказывается на иммунной системе. Дефицит железа ведет к снижению активности железосодержащих ферментов, Тзвена, уровня миелопероксидазы и АФК. Дефицит цинка ведет к гипофункции тимуса со снижением CD4+ Тлимфоцитов, ответа на митогены, активности NK клеток, фагоцитарного звена. Дефицит лития ведет к недостаточности Тлимфоцитов, особенно CD8+ клеток. Существенно сказывается на иммунную систему дефицит меди, селена, кальция, магния. С дефицитом магния связаны нарушения синтеза антител, активации системы комплемента.

Лекарственные иммунодефициты связаны преимущественно с их иммунотоксическим действием. Достаточно часто отмечается активация Тсупрессоров, уменьшение количества Вклеток, снижение IgA. Существенное влияние на иммунный статус оказывают антибиотики, даже при коротких циклах применения, прежде всего — пенициллины, тетрациклины, стрептомицин, противотуберкулезные и антигрибковые препараты. Они вызывают:

— дефекты формирования первичного иммунного ответа (скорости образования клона плазматических клеток и антителообразования);

— снижение противовирусной защиты;

— снижение цитотоксической активности Тлимфоцитов;

— уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов.

Около 70 тысяч химических соединений, связанных с производственной деятельностью и нарушениями экологической обстановки относятся к разряду токсических и оказывают разнообразное действие на иммунную систему.

Существенное влияние на иммунную систему оказывает стресс. Начальный период острого стресса характеризуется снижением противоопухолевого и противоинфекционного иммунитета, в дальнейшем могут присоединяться аутоиммунные и аллергические реакции. Хронический стресс неизбежно приводит к формированию вторичного иммунодефицита.

Существенное меняется иммунный статус при старении. Отмечается инволюция тимуса, снижается уровень тимического фактора. С возрастом снижается активность клеточного иммунитета, страдают этапы распознавания антигена, пролиферативная активность Тклеток, изменяется CD4/CD8 индекс в сторону супрессорной активности, страдают надзорные функции противоопухолевой защиты.

В отличии от первичных иммунодефицитов, вторичные иммунодефициты в большинстве случаев не носят необратимого характера и функции иммунной системы могут восстанавливаться, если прекращается действие факторов, обословивших иммунодефицит.

1. Иммунология и старение / Под редакцией Т. Макиндава и Э. Юниса. — М. Мир, 1980.

2. Борисова А. М., Мирошниченко И. В., Косова И. П., В. В. Мальцева, Столпникова В. Н. // International Journal on immunorehabilitation. — 1999. — № 11. — С. 63−69.

3. Латышева Т. В., Сетдикова Н. Х. // Аллергия, астма и клиническая иммунология. — 2000. — № 1. — С. 41−43.

4. Лусс Л. В., Некрасов А. В., Н. Г. Пучкова, А. В. Бхарвадж, Л. А. Бхарвадж // Иммунология. — 2000. -№ 5. — С.34−38.

5. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Некрасов А. В., Аттауллаханов Р. И., Пучкова Н. Г., Иванова А. С., Пинегин Б. В., Кулаков В. В., Климова С. В., Хамидуллина К. Ф., Мазуров Д. В., Дамбаева С. В. // Иммунология. — 2000. — № 5. — С.24−28.

6. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Аллергия, астма и клиническая иммунология. — 2000. — № 1. — С. 9−16.

7. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Иммунология. — 1999. — № 1. — С. 14−17.

8. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Истамов Х. И. // Экологическая иммунология. — М., 1995.