Обсуждение. 
Нейрофизиологическое исследование в прогнозе тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем

Подводя итоги, можно отметить, что тибиальная нейромодуляция является эффективным патогенетическим средством лечения синдрома ГМП. По данным ряда авторов, эффективность применения ТНМ у больных ГМП достигает 60%. В доступной нам литературе мы не нашли объяснения причин, из-за которых у 40% больных ТНМ не влияет на симптомы ГМП. В то же время, оценка состояния афферентных путей нервной системы является перспективным, но недостаточно изученным направлением в диагностике нейрогенных форм нарушений мочеиспускания. В литературе мы встретили единичные работы, посвященные изучению вызванных потенциалов у больных с расстройствами мочеиспускания. Проведенные исследования показывают отклонения от нормальных значений параметров ССВП у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Однако вопрос о взаимосвязи между результатами ССВП и эффективностью ТНМ у больных ГМП остается неизученным. Malaguti с соавт. в 2003 г. предположили, что нейрофизиологическое исследование ССВП может прогнозировать эффективность сакральной нейромодуляции. В работе участвовали 24 больных с симптомами нижних мочевых путей, которым проводили исследование ССВП при стимуляции пудендального и тибиального нервов. Лечение проводили стимуляцией S3 сакрального сплетения. При сопоставлении данных исследования вызванных потенциалов с результатами лечения, авторы отметили, что в группе больных с положительными результатами лечения отмечено статистически достоверное уменьшение латентного периода коркового потенциала при стимуляции тибиального и пудендального нерва. В группе больных с отрицательными результатами сакральной нейромодуляции отмечено уменьшение латентного периода коркового потенциала только при стимуляции пудендального нерва. Таким образом, проведенное исследование позволило авторам, во-первых — подтвердить предыдущие предположения о том, что сакральная нейромодуляция воздействует на супраспинальные центры мочеиспускания, во-вторых — предположить, что исследование вызванных потенциалов во время сакральной нейромодуляции позволяет прогнозировать ее эффект [14].

Мы также полагаем, что механизм действия ТНМ не ограничивается воздействием на сакральный центр мочеиспускания. Можно предположить, что в случае повреждения афферентных волокон, передающих сигналы от мочевого пузыря к корковым центрам мочеиспускания вследствие неврологических или вертеброгенных заболеваний, эффект ТНМ ограничивается воздействием на сакральные нервные центры. В результате этого, у таких больных с повреждением афферентных путей спинного мозга ТНМ может быть не эффективна. По этой причине мы применили нейрофизиологический метод исследования, позволяющий оценить состояние афферентных нервных путей нервной системы, которым является метод регистрации ССВП. мочевой пузырь тибиальный нейромодуляция У всех 92 больных ГМП мы исследовали ССВП с коркового уровня при стимуляции тибиального нерва. Анализ результатов исследования показал, что у 76,6% больных с ГМП идиопатического характера регистрировался корковый потенциал. Среди больных с ГМП нейрогенного происхождения корковый потенциал регистрировался только у 50%. Выявлена зависимость результатов исследования ССВП от стадии дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника у больных НДГ. Так, у 75% больных с наличием четко выраженного коркового потенциала была 1−2 стадия дегенеративно-дистрофического процесса (без образования грыж межпозвоночных дисков). Напротив, у всех больных с отсутствием коркового потенциала была 3−4 стадия (с наличием грыж межпозвоночных дисков).

Анализ результатов применения ТНМ показал, что ее эффективность у больных нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивностью выше (46,6 и 73% соответственно), чем у больных со смешанными уродинамическими формами нарушений мочеиспускания — НДГ в сочетании со снижением активности детрузора и ДСД (40 и 14% соответственно).

При сопоставлении результатов исследования ССВП с результатами ТНМ, оказалось, что у больных ГМП с наличием четко выраженного коркового потенциала эффективность ТНМ выше, чем у больных с отсутствием коркового потенциала. Сопоставление результатов ССВП с результатами ТНМ показало высокую чувствительность метода в прогнозе эффективности ТНМ у больных нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивностью (90 и 94% соответственно). Чувствительность метода у больных смешанными уродинамическими формами нарушений мочеиспускания составила 66%. В итоге из 48 больных ГМП, у которых ТНМ была эффективна, четко выраженный корковый потенциал регистрировался у 38 (79%) больных. Напротив, из 44 больных, у которых ТНМ была неэффективна, четко выраженный корковый потенциал регистрировали только у 5 (11,3%) больных. У всех 5 больных продолжительность заболевания составляла более 10 лет, что могло привести к формированию необратимых ультраструктурных изменений в детрузоре [17]. Из этого следует, что эффективность ТНМ у больных с четко выраженным корковым потенциалом составляет 79%.

У больных ГМП и наличием нечетко выраженного коркового потенциала чувствительность метода регистрации ССВП составила 35%. Следовательно, наличие нечетко выраженного коркового потенциала при регистрации ССВП не позволяет прогнозировать результат ТНМ.