Семиотика затрудненного глотания — dysphasia

Если мать обращается к доктору с жалобой на то, что ребенок ее не может глотать пищу, то это еще не значит, что существует какоенибудь препятствие для прохода пищи изо рта в желудок; иногда ребенок выбрасывает пищу изо рта, даже и не сделав попытки проглотить ее, что случается именно в некоторых случаях распространенного афтозного стоматита; многочисленные язвочки, занимающие язык и другие части рта, могут причинять ребенку такую боль при жевании, что он или совсем отказывается от твердой пищи, или берет ее в рот, но скоро выкидывает; он не переносит также ничего горячего, соленого и сладкого, но удобно глотает прохладное молоко, и в этом состоит особенность этой формы ложной дисфагии, истинная причина которой легко выясняется осмотром рта.

В других случаях невозможность глотания действительно существует и зависит она или от болезней зева и глотки, или от сужения пищевода; к первой категории относятся почти все острые и подострые случаи дисфагии, ко второй — хронические.

Замечательно, что различные формы катарральных и фолликулярных ангин у детей протекают в этом отношении совсем незаметно и потому часто просматриваются. То же самое можно сказать про многие случаи дифтерита и скарлатинозных жаб. Напротив, затрудненное глотание встречается при флегмонозных жабах, кончающихся образованием нарыва в той или другой миндалевидной железе, а также при заднеглоточных абсцессах и в тяжелых случаях дифтеритных и скарлатинозных жаб. Диагностика всех этих процессов нетрудна при помощи простого осмотра или ощупывания пальцем в случае нарыва. Чрезвычайную болезненность при глотании как мягкой, так и жидкой пищи, болезненность, ведущую иногда к полному отказу от пищи, приходится наблюдать нередко вследствие образования ссадин на миндалинах после отделения дифтеритных пленок.

Затрудненное глотание, сопровождающееся поперхиванием от попадания пищи или питья в гортань и выбрасыванием проглатываемой жидкости через нос, зависит от паралича небной занавески, как последствия недавно перенесенного дифтерита. При осмотре зева слизистая оболочка оказывается нормальной, но небная занавеска остается неподвижной как при глубоком вздохе и фонации, так и при дотрагивании до нее кисточкой. У грудных детей выливание молока через нос может встретиться и без паралича небной занавески, именно при раздвоении твердого и мягкого неба.

Из острых болезней пищевода, ведущих к невозможности глотания в детском возрасте, встречаются oesophagitis corrosiva (узнается из анамнеза и по присутствию ожогов рта и зева), soor пищевода, исключительно свойственный детям первых дней и недель жизни при запущенной молочнице, и спазм пищевода, у более взрослых детей. Правда, в руководствах по детским болезням мы не нашли указаний на то, что, помимо бешенства, сужение пищевода вследствие спазма его мышц может быть причиной полной невозможности глотания, но тем не менее причина эта все-таки иногда встречается, как, например, это было в случае, демонстрированном мной студентам в ноябре 1889 г.

Девочка семи лет, прежде всегда здоровая, но худощавая и бледненькая, была приведена в амбулаторию по случаю того, что ничего не может проглотить. Болезнь началась дней 10 тому назад с того, что иногда комки твердой пищи останавливались в пищеводе и вскоре выходили обратно в рот; в последние дни даже и жидкость проходила с трудом, производя особого рода урчание; временами непроходимость была настолько велика, что девочка не могла проглотить даже и чайной ложечки молока. При исследовании зондом, препятствия в пищеводе не было найдено, так как инструмент, снабженный губкой величиной с лесной орех, прошел совершенно свободно, и больная могла выпить после зондирования несколько глотков воды. Больной назначен был бромистый натрий. Она пришла еще раз через неделю, и оказалось, что с тех пор затрудненного глотания более не замечалось. В пользу спастического сужения говорило в данном случае быстрое развитие и внезапное исчезание непроходимости пищевода и временный характер его. Подобные чисто нервные сужения пищевода иногда выдают свою истинную натуру или тем, что твердая пища проходит легче, чем жидкая, или чрезвычайной изменчивостью степени стеноза. Спастическое сужение пищевода, как и другие неврозы, встречается главным образом у детей невропатических семей.

Невозможность глотания вследствие непроходимости или сужения пищевода характеризуется тем, что пища или питье, хотя и проглатываются больным, т. е. скрываются в пищеводе, но не доходят до желудка и тотчас же выходят обратно в неизмененном виде; что пища не из желудка, ясно из того, что в выкинутых массах нет ни соляной кислоты, ни желчи. При помощи зонда можно определить не только место сужения, но и степень его. Самой частой причиной сужений пищевода у детей бывает ожог его при нечаянных отравлениях едкими веществами, особенно серной кислотой, которая употребляется обыкновенно при вставлении зимних рам, и едким щелоком, применяющимся при стирке белья. Причина болезни выясняется из анамнеза; сужение появляется в периоде рубцевания изъязвленной слизистой оболочки и постепенно прогрессирует в течение нескольких месяцев. Очень редко рубцовые сужения развиваются у детей от других причин, каковы, например, сифилитические язвы, раны от проглатывания инородных тел, оспенные пустулы. Сравнительно чаще, но все-таки тоже редко, стеноз пищевода у детей происходит от сдавления его опухолями переднего или заднего средостения, например, творожисто-перерожденными железами, натечным нарывом при костоеде позвонков и пр.

В других случаях сужение пищевода бывает врожденным пороком развития. В подобных случаях дело идет или об образовании дивертикула, или об ограниченном сужении пищевода.

В первом случае зонд иногда проходит свободно в желудок, а иногда вдруг упирается в слепой мешок и не идет дальше. Комки пищи, попадая в дивертикул, могут оставаться в нем довольно долго и потом извергаются наружу в загнившем виде.

При врожденной узости пищевода зонд не всегда открывает сужение в определенном месте (оно постепенно переходит в нормальное), но родители замечают, что ребенок очень часто давится, как только начинает есть; им кажется, будто он глотает пищу недостаточно разжеванной. При полной врожденной непроходимости пищевода новорожденные дети очень скоро (в 3—4 дня) умирают с голода, постоянно выбрасывая молоко, которое глотают с жадностью.