Антиангинальные средства. 
Фармакология

Стенокардия (ангина пекторис) связана с остро возникающей кислородной недостаточностью сердца (ишемией). Антиангинальные средства устраняют или предупреждают возникновение стенокардии.

Нитраты и нитриты — быстродействующие антиангинальные средства, прямо расслабляющие гладкие мышцы сосудов. Они уменьшают венозный возврат и потребность миокарда в кислороде. Кроме того, они улучшают коронарный кровоток, восстанавливая кровообращение ишемизированных областей. Схема кровоснабжения сердечной мышцы по коронарным артериям представлена на рис. 5.3.

Рис. 5.3. Коронарные артерии.

Нитроглицерин используют для купирования приступов стенокардии. Для систематической профилактики этих приступов используют препараты нитроглицерина пролонгированного действия («Нитро Мак», «Сустонит»), Для профилактики ночных приступов используют 2%-ную мазь «Нитро». Длительно действует трансдермальная терапевтическая система (нитродерм). Изосорбида динитрат («Нитросорбид»), изосорбида мононитрат («Оликард») — нитраты пролонгированного действия, применяются для профилактики приступов стенокардии. Побочные эффекты нитратов: головная боль, слабость, головокружение, гипотензия. Возможны тахикардия, сердцебиение, обмороки, сыпь, дерматит, метгемоглобинемия. Противопоказание — глаукома.

Действие пентаэритритила тетранитрата («Эринит») по сравнению с нитроглицерином развивается медленнее. При длительном применении возможно ускользание терапевтического эффекта.

Молсидамин («Корватон»), подобно нитропрепаратам, уменьшает венозный приток крови к сердцу благодаря снижению периферического венозного сопротивления. Его назначают для предупреждения приступов стенокардии. При плохой переносимости нитроглицерина его используют и для купирования приступов. Побочные действия — гипотония вплоть до коллапса, в начале лечения иногда — головная боль, со стороны ЖКТ — тошнота, в редких случаях — аллергические реакции.

Бета-блокаторы снижают симпатическую стимуляцию миокарда, обладают отрицательным хронотропным и инотропным дейстнием, уменьшают потребность миокарда в кислороде. Метопролол («Беталок»), талинолол («Кордаиум»), атенолол («Тенормин»), пропранолол («Обзидап», «Индерал») могут уменьшать частоту сердцебиений в покое до 40−50 ударов в минуту. Пиндолол («Вискен») — препарат с частичной симпатомиметической активностью, не влияет на частоту сердечных сокращений в покое. Независимо от фармакологических различий препараты эффективны при стабильной стенокардии. Применяются для профилактики приступов. При резкой отмене возможно обострение коронарной недостаточности вплоть до острого инфаркта миокарда (синдром отмены). Бета-блокаторы могут вызывать возникновение сердечной недостаточности, брадикардию и гипотензию, уменьшают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Селективный ?1-АБ небиволол («Невотенз») обладает дополнительным сосудорасширяющим действием. Применяется не только при ИБС и гипертензии, но и при сердечной недостаточности. Для многих других ?-АБ сердечная недостаточность является противопоказанием, ?, ?-адреноблокирующая активность карведилола («Акридилола») позволяет использовать препарат при гипертензии, стенокардии и сердечной недостаточности.

Селективные блокаторы кальциевых каналов 1-го типа — верапамил («Изоитин», «Финонтин»), 2-го типа — нифедипин («Коринфар»), никардипин и т. д., 3-го типа — дилтиазем («Кардил») блокируют поступление кальция через ионные кальциевые каналы мембран миокардиальных и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют и урежают сердечные сокращения, в связи с этим уменьшают потребности миокарда в кислороде. Кроме того, препараты расширяют коронарные сосуды и увеличивают коронарный кровоток, их используют для профилактики приступов стенокардии. Антагонисты кальция редко вызывают побочные действия, однако в сочетании с бета-адреноблокаторами могут вызывать брадикардию, гипотензию, отеки, сердечную недостаточность, атриовентрикулярную блокаду, асистолию. Верапамил также вызывает сонливость, мышечную слабость, нистагм, эмоциональную депрессию.

Амиодарон («Кордарон») назначают при неэффективности основных антиангинальных препаратов или их плохой переносимости. Препарат является неконкурентным блокатором альфа-бета-адренорецепторов, урежает и несколько ослабляет сердечные сокращения, снижая, таким образом, потребность сердца в кислороде, уменьшая нагрузку на сердце. Схема большого и малого кругов кровообращения представлена на рис. 5.4.

Применяют амиодарон для профилактики приступов стенокардии, учитывая возможные побочные явления: нарушения функции щитовидной железы (гипои гипертиреоз), точечные коричневые отложения на роговице, редко наблюдаются тремор, нарушение движений, речи, после отмены препарата эти явления исчезают. Изменения кожи — фотосенсибилизация и изменение цвета лица (серо-голубой) — исчезают после отмены препарата в течение 1−2 лет.

Рис. 5.4. Схема большого и малого кругов кровообращения:

1 — капилляры головы, верхних отделов туловища и верхних конечностей; 2 — левая общая сонная артерия; 3 — капилляры легких; 4 — легочный ствол; 5 — легочные вены; 6 — верхняя полая вена; 7 — аорта; 8 — левое предсердие; 9 — правое предсердие; 10 — левый желудочек; 11 — правый желудочек; 12 — чревный ствол; 13 — лимфатический грудной проток; 14 — общая печеночная артерия; 15 — левая желудочная артерия; 16 — печеночные вены; 17 — селезеночная артерия; 18 — капилляры желудка; 19 — капилляры печени; 20 — капилляры селезенки; 21 — воротная вена; 22 — селезеночная вена; 23 — почечная артерия; 24 — почечная вена; 25 — капилляры почки; 26 — брыжеечная артерия; 27 — брыжеечная вена; 28 — нижняя полая вена; 29 — капилляры кишечника; 30 — капилляры нижних отделов туловища и нижних конечностей При нестабильной стенокардии большое значение приобретают антиагреганты. Они препятствуют образованию тромбов в области атеросклеротических бляшек. По механизму действия выделяют:

• 1) ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота);
• 2) препараты, воздействующие на фосфодиэстеразу тромбоцитов (дипиридамол);
• 3) ингибиторы аденозиновых рецепторов (тиклопидин).

Дипиридамол («Курантил») назначают для профилактики стенокардии. Побочные действия — тошнота, рвота, диарея, головная боль. Иногда появляются головокружение, гипотония (в высоких дозах). Миотропные коронарорасширяющие средства могут ухудшать кровоснабжение ишемизированного участка миокарда за счет преимущественного расширения сосудов неишемизированной зоны (синдром обкрадывания). Вместе с тем при систематическом применении коронарорасширяющие средства способствуют развитию коллатерального кровообращения в сердце (развитие дополнительных сосудистых путей).

Универсальное профилактическое действие при хронической ИБС оказывают препараты с антиатеросклеротическим действием. К ним относятся:

• • средства, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике («Гуарем»);
• • средства, нарушающие синтез холестерина:
• • фибраты: фенофибрат («Липантил», «Экслип®», «Трилипикс», «Трайкор»), ципрофибрат («Линанор»);
• • статииы: симвастатип («Зокор», «Авестатин»), флувастатип («Лескол»), ловастатин («Апекстатин», «Кардиостатин», «Медостатин»);
• • препарат, снижающий степень атерогепности липопротеидов: никотиновая кислота («Эндурацин»).

Никотиновая кислота является биологически активным веществом, участвующим в различных обменных процессах, происходящих в организме человека. В малых дозах она действует как витамин, в больших дозах является антиатеросклеротическим средством. «Эндурацин» представляет собой новую таблетированную форму никотиновой кислоты на восковой матрице. Это позволяет никотиновой кислоте равномерно высвобождаться и всасываться в течение 6−8 ч при прохождении таблетки по ЖКТ. При этом возрастает эффективность лекарственного средства. Число побочных действий снижается.

Препарат «Тредаптив®» содержит ларопипрант и никотиновую кислоту. Ларопипрант — эффективный селективный антагонист одного из подтипов простагландиновых рецепторов. Воздействие на данные рецепторы является основным механизмом приливов крови к коже головы, шеи и верхней части туловища, обусловленных действием никотиновой кислоты в высоких (липидснижающих) дозах.

В настоящее время самой эффективной и безопасной группой противоатеросклеротических препаратов являются статины. Применение препаратов этой группы снижает общую смертность у пожилых людей, частоту инфарктов миокарда, а также прогрессирование нарушений коронарного, мозгового и периферического кровообращения.

Препарат «Инеджи» содержит симвастатип и эзетимиб. Молекулярной мишенью эзетимиба является транспортный белок, ответственный за всасывание в кишечнике холестерина и фитостеролов. Симвастатин снижает синтез холестерина в печени. Эти различные механизмы дополняют друг друга, приводя к снижению концентрации холестерина в плазме крови.

Вспомогательный препарат для лечения стенокардии — «Валидол» .

Механизм антиангинального действия «Валидола» связан с рефлекторным расширением сосудов в сегментарной зоне раздражения холодовых рецепторов. Оказалось, что у человека холодовые рецепторы дна полости рта замыкаются на тот же сегмент спинного мозга, который отвечает за регуляцию тонуса коронарных сосудов. Содержащийся в «Валидоле» ментол при сублингвальном приеме раздражает холодовые рецепторы, вызывающие рефлекторное расширение как сосудов в области ротовой полости, так и коронарных сосудов. При выраженных ишемических поражениях миокарда «Валидол» будет неэффективен.

При различных ишемических поражениях миокарда используются средства метаболической защиты, к которым относятся «Аспаркам», «Панангин», инозин («Инозие-Ф», «Рибоксин»), калия и магния аспарагинат, магния оротат («Магнерот»), мельдоний («Милдронат»), фосфокреатин («Неотон»), триметазидин («Предуктал»), метилэтилпиридинол («Эмоксипин»).

Инозин — матаболическое средство, предшественник АТФ, оказывает антигипоксическое, метаболическое и антиаритмическое действие. Используется в комплексном лечении перенесенного инфаркта миокарда, ИБС. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности и подагре.

Магния оротат — препарат магния. Магний является важнейшим макроэлементом, естественным физиологическим антагонистом кальция. В состав препарата «Магнерот» входит оротовая кислота, которая способствует росту клеток, участвует в процессе обмена веществ.

Мельдоний — структурный аналог гамма-бутиробетаина — вещества, которое находится в каждой клетке организма человека. Он применяется в комплексной терапии ИБС, сердечной недостаточности, при острых и хронических нарушениях кровоснабжения головного мозга.

Фосфокреатин — продукт фосфорилирования креатина, богатое энергией соединение. Он улучшает метаболизм миокарда и мышечной ткани. Применяется в комплексной терапии острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности. Вводят 2−4 г внутривенно.

Триметазидин ингибирует окисление жирных кислот, что приводит к повышению окисления глюкозы и обусловливает защиту миокарда от ишемии. Применяется для длительной терапии ИБС, при нарушении слуха и зрения.

Метилэтилпиридинол — ангиопротектор, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, является ингибитором свободнорадикальных процессов, антигипоксантом и антиоксидантом. Применяется в комплексной терапии острого инфаркта миокарда, в неврологии и нейрохирургии, при заболеваниях глаз сосудистого характера.